我国缓和医疗研究热点主题的可视化分析

蒋海辉，杨满洲，高倩倩，徐怀胜

1.临沂市人民医院,山东 临沂 276003；2.潍坊医学院,山东 潍坊 261053

根据世界卫生组织的定义,如果一个国家60岁以上的人口占总人口数量的10%,或者这个国家的65岁以上的人口占总人口数量的7%,这个国家就将面临人口老龄化的问题[1-2]。参考上述老龄化概念，中国已然进入老龄化社会，与此同时患有癌症和恶性肿瘤的病人数量增加[3-4]。由于缓和医疗在减少患者经济负担、提高患者晚期生存质量方面有重要作用，因此中国对缓和医疗的需求量日益增加，世界卫生组织于1990年首次提出缓和医疗的定义, 并于2002年将定义修改为：缓和医疗是一种通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状, 包括身体、心理、社会和精神困扰, 来预防和缓解身心痛苦, 从而改善面临威胁生命疾病的患者及其家属生活质量的一种方法[5,6,7]。

缓和医疗在中国起步较晚，从思想的传播到一些地方的小规模试点，再到中国许多医院设立缓和医疗相关科室，缓和医疗在政策层面得到了一定的支持。协会的一些民间慈善基金也支持了中国缓和医疗的发展。除了相关机构利用专业网站进行宣传外，不少高校也开设了课程，相当数量的缓和医疗领域的横断面研究也吸引了不少学者的关注。针对缓和医疗日益流行的现状，本文以CNKI、万方等核心数据库中的缓和医疗主题论文为研究对象，利用Citesspace、Excel等工具，从研究机构、研究作者、研究内容等多个角度进行研究，从不同层面进行分析和形象化，综合分析近20年来缓和医疗主题的演变和研究热点的变化，把握核心研究者和重要文献，力图呈现我国缓和医疗研究的最新进展。

1 数据来源及研究方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库。以主题“缓和医疗”“安宁疗护”进行专业检索，检索时间限制为2000年1月1日—2019年12月31日，其他检索条件默认。共检索出54 960篇文献，剔除英文文献、报纸和会议等文献后，共得到1 287篇相关度较高的文献，将筛选后文献导出为Refworks格式引文数据。

1.2 研究方法

本研究运用CiteSpace 5.6.R5软件对检索到的近20年以来的1 287篇文献进行可视化知识图谱分析。可视化的科学知识图谱可以用于展示知识之间的相互联系，它通常采用共词分析法、词频分析法、共引分析法、共被引分析法等分析方法，收集整理某一学科研究领域的文献信息，掌握某一研究领域的研究热点、研究前沿、作者和机构信息等，进而把握一个研究领域的整体概况[8]。作者共被引分析、机构共被引分析、关键词共被引分析是本研究的主要方法，关键词共被引分析是本研究的重点方法。根据研究设想，将原数据格式转化成Wos格式导入CiteSpace 5.6.R5软件，完成数据整理。主要分析文献的作者、研究机构、关键词、研究热点等，分析结果以可视化图片的方式呈现。

2 结果

2.1 发文机构及发文作者分析

对2000—2019年发表的缓和医疗领域的相关研究的发文机构及发文作者进行统计，可得到作者和机构发文量共现合作网络图。图1中节点为环状，圆环的大小代表发文量的高低，由图1可直观得出仅少数作者及机构之间有连线连接，发文作者徐燕与袁长蓉之间及发文机构北京协和医学院老年医学科与INVALID之间存在联合发文现象，发文作者施永兴与发文机构中国生命关怀协会调研部之间也存在联合发文现象，但多数机构及作者在中心节点之外呈游离状态散状分布，这表明各机构及各作者之间缺乏合作，合作发文量低，缓和医疗研究还不成体系。发文量排名前5的机构分别是北京协和医院老年医学科(41篇)、INVALID(40篇)、中国生命关怀协会调研部(17篇)、郑州大学护理学院(13篇)、第二军医大学护理学院(9篇)；发文量排名前5的作者分别是施永兴(25篇)、袁长蓉(18篇)、徐燕(17篇)、褚海燕(10篇)、谌永毅(8篇)。见表1。

表1 作者及机构合作发文量(Top5)

图1 作者和机构发文量共现合作网络图

2.2 发文量时间分析

图2为2000—2019年CNKI收录的我国缓和医疗研究领域发文数量情况及变化趋势。可以看出，发文数量呈现显著的舒缓及突变特征，2012年前后界限明显。具体来看，2000—2011年发文数量舒缓增加，最高年发文量为2011年的583篇；从2012年开始，发文量激烈增加，2012—2019年的合计发文量(11 532篇)是2000—2019年总发文量的74.18%。上述分析表明，国内关于缓和医疗的研究持续发展，从2016年开始，研究逐渐趋热，学者关注度逐渐增强。

图2 2000—2019年我国缓和医疗研究发文数量

2.3 内容及演化历程分析

在得到关键词的可视化知识图谱之后，对缓和医疗的关键词按年度进行统计，得到研究热点演化历程的Time-zone视图(图3)，Time-zone视图上某一时期的十字架越大，表明这一时期与研究相关的发文数量较多。根据图3，可将这20年大致分为两个部分，第一部分突显词不显著，时间集中在2000—2010年，说明这10年间研究者对于缓和医疗的研究没有明确方向。第二部分凸显词为：护士培训、医疗照护、安宁护理、死亡观、抑郁、晚期胃癌等，时间集中在2011—2019年，说明此时关于缓和医疗的研究侧重点明显，研究方向逐渐明确。在2011—2017年我国关于缓和医疗的发文内容多涉及护士培训、医疗照护、安宁护理、死亡观、抑郁、晚期胃癌等方面。

图3 缓和医疗研究热点Time-zone视图

2.4 研究热点分析

运行处理数据得到关键词的可视化知识图谱(图4)。关键词可视化知识图谱上的十字架越大，表明该关键词出现的次数越多，由图4可直观看出排名前3位的词条分别是“临终关怀/晚期肿瘤”“终末期患者/临终关怀医疗”以及“临终关怀/医学伦理”。两个关键词之间的连线代表了两个关键词之间的关系，图4各词条均有连线连接，表明各词条联系紧密，说明研究人员进行研究时，能从多方位、多角度对缓和医疗进行分析。由可视化知识图谱左上方显示的信息可知共有165个节点，202条连线，统计分析后可以得到排名前5位的高频关键词和高中心性关键词(见表2)。由表2可知，目前缓和医疗的研究热点集中在临终关怀(频次483次)、安宁疗护(频次266次)、生活质量(频次106次)、影响因素(中心性0.59)、医护人员(中心性0.44)及态度(中心性0.36)等方面。

表2 高频关键词/高中心性关键词(Top 5)

图4 高频关键词共现网络

目前，缓和医疗在中国有所发展，然而速度较慢，远不能满足人口老龄化发展所带来的对缓和医疗的急切需求，为解决这一矛盾，对缓和医疗发展过程中障碍因素的研究显得尤为重要。医护人员作为缓和医疗服务的供方主体，是影响缓和医疗发展的重要因素之一，其专业技术水平及服务态度会影响临终患者接受缓和医疗的意愿。临终患者及其家属作为服务的需方主体，其态度是影响缓和医疗发展的另一重要障碍因素，直接决定着缓和医疗能否实施。诸如上述因素亦会对终末期患者的生存生活质量产生影响，进而会影响对缓和医疗效果的评估评价。对缓和医疗障碍因素及缓和医疗卫生服务主体态度的研究有利于推动缓和医疗在国内发展，具有较高的研究价值，因此这些关键点的热度较高。

3 讨论与建议

3.1 合作少且松散，仍需加强联系

从作者和机构的角度分析，我国关于缓和医疗的研究局限于医学类院校及与之相关的医院，这表明对于缓和医疗的认知滞留在社会上层，缓和医疗未能下移。从共引频次的角度分析，共引作者和共引机构均未达到中间水平，共引频次低，由此可知，我国缓和医疗领域的研究在作者和机构方面，联系不紧密，合作少。为什么会产生这些问题呢？本研究认为原因有以下几点：① 缓和医疗事业起步晚，发展缓慢，未能形成系统化体系；② 缓和医疗领域研究不够深化，覆盖面狭窄，方法单一；③ 医务人员的隐形知识传播者社会角色失调；④ 卫生资源配置不到位，缓和医疗的实践可操作性低。针对问题出现的原因，在未来缓和医疗发展的过程中，本研究认为可以实施以下干预措施：① 建立缓和医疗研究的专业性和学术性平台；② 将缓和医疗纳入医务工作人员的继续教育和考核机制；③ 优化卫生资源配置，保证精神类药品和麻醉管制类药品等缓和医疗服务必需的处方药品能够配置到位，顺利获得。

3.2 发展迅速,仍需解决很多问题

面对国内缓和医疗需求日趋增长供给不足的局面，中国政府已在多地开展试点，为后期推广缓和医疗积攒经验。除上述开展试点外，中国政府亦在顶层设计方面制定政策，多次召开会议，寻求缓和医疗在国内的发展道路，为缓和医疗在国内的发展提供强有力的政策支持，多地医疗卫生机构积极响应政策在机构内开设缓和医疗相关科室，与医疗卫生机构联系紧密的医学高等院校针对本科生和研究生教育亦相继开设了姑息医学课程及联合成立了学术组织，目的在于为未来我国缓和医疗的发展储备人才。值得注意的是中国医学院校较多，然而提供姑息医学课程的占比较小，在姑息医学领域的教育与美国、英国等姑息治疗发展较好的国家仍然存在差距。尽管国内缓和医疗快速发展，但仍存在很多问题急需解决。首先，中国人对待死亡具有明显的文化特点，受传统伦理观禁锢，多排斥缓和医疗。其次，医疗卫生机构培训力度小，医护人员积极性低，缺乏专业知识和技能，能力不足。最后，国内缓和医疗发展历程相对较短，缺乏经验，导致发展缓慢且困难。缓和医疗在中国发展障碍因素很多，仍需努力探索破解障碍的方法。

3.3 研究历程较短，仍需持续跟进

近20年国内缓和医疗发展较为迅速，发文量整体呈逐年增长趋势。缓和医疗的相关概念最早可追溯到12世纪，英国于1987年将其作为一门正式的医学专业，我国于20世纪80年代引入临终关怀的概念，自此缓和医疗在中国开始发展，截止2019年底，国内缓和医疗研究历程不足40年，缓和医学理念问世近半个世纪, 一直被WHO提倡和推广[9-10]。由于我国早期疾病谱恶性肿瘤和癌症较少，国民受传统伦理观念影响颇深，缓和医疗一直没有得到快速发展。随着时间推移，中国的老龄化加速加深发展，疾病谱发生转变，老年人群中患有恶性肿瘤或癌症数量增加，加之现代人所接受的思想较为开化，子女不愿老人在治疗痛苦中离世，因此，缓和医疗成为他们的选择。尽管中国的缓和医疗有了一定程度的发展，但仍摆脱不了起步晚，发展缓慢的问题，中国缓和医疗的发展任重而道远。

中国是最大的发展中国家，未来对缓和医疗的需求及依赖程度也会较大[11]，政府及相关医疗卫生服务组织应清晰预判到这一趋势，建立健全缓和医疗的政策，完善配套设施，加速发展缓和医学服务、教学和研究机构。此外，还应结合专家和相关学术组织的建议，从制度方面保证我国缓和医疗的发展，积极推广和实践缓和医疗，填补基层医疗卫生机构的空白，加大临床研究力度，为我国进一步发展缓和医疗提供参考和指导。

利益冲突无