剖宫产瘢痕妊娠诊治研究

刘 春，巩爱玲

（沂南县妇幼保健院妇科 山东 临沂 276300）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后并发症之一。CSP 发病前期可无明显临床表现，或有阴道少量流血、轻微腹痛的表现，常在早期孕检时由超声检查发现。CSP 若处理不当易出现胎盘植入、出血性休克、DIC、子宫切除等风险，严重威胁孕产妇的生命健康。

1.诊断

CSP 的诊断首选超声检查，经阴超声和经腹超声的联合应用能进一步提高CSP 的诊断准确率。其超声检查表现为[1]：（1）宫腔和宫颈管内未见孕囊；（2）子宫前壁下段肌层可见孕囊或胎盘组织，部分或全部位于子宫瘢痕处；（3）子宫前壁肌层连续性中段，孕囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。（4）彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号；

2.分型

2016 年中华医学会根据孕囊着床位置、妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度、瘢痕滋养层血流信号等几个因素将CSP分为 I、Ⅱ、Ⅲ 三种类型。

三型中Ⅱ型CSP 的发病率最高，若终止妊娠不及时或处理不慎则进展为Ⅲ型CSP。Ⅲ型CSP 的危险性最高，临床处常常是多种治疗方案联合应用将危险系数降到最低；

3.治疗

CSP 的临床治疗有药物治疗、手术治疗、介入治疗等，根据CSP 的分型、妊娠天数、孕囊大小、血β-hCG 水平，进行综合评估后选择不同的治疗方案，有单一治疗或联合治疗。

3.1 药物治疗

3.1.1 甲氨蝶呤

甲氨蝶呤具有很强的杀胚作用，是瘢痕妊娠行药物治疗的首选药物，主要适用于肝肾功正常、孕周较小、病情稳定、血hCG 较低的CSP 患者[2-3]。甲氨蝶呤的给药途径有肌肉注射和局部孕囊注射，不同给药方式，治疗效果不同。蒋艳华[4]等研究资料显示局部孕囊注射甲氨蝶呤的治疗效果要优于肌肉注射。虽然甲氨蝶呤杀胚作用强，但是临床应用有一定的副作用，比如口腔溃疡、骨髓抑制、脱发、胃肠道反应、肝肾功异常等。应用甲氨蝶呤时应进行严密监测血常规、肝肾功、β-HCG，凝血功能等指标，尽量缩短用药天数，减少副作用。

3.1.2 氯化钾

多项研究资料表明超声引导下局部氯化钾注射可以杀死胚胎[5]，氯化钾多用于宫内孕合并子宫瘢痕妊娠，需要继续维持宫内孕者，将氯化钾局部注射至子宫瘢痕处妊娠囊，使胚胎/胎儿死亡。氯化钾和甲氨蝶呤相比，副作用较轻，主要作用于胎儿心脏，引起心脏收缩和胎儿死亡。氯化钾不仅用于子宫瘢痕妊娠，还可用于辅助生殖技术中多胎妊娠减胎术。

3.1.3 米非司酮

米非司酮为孕激素受体拮抗剂，具有终止妊娠、诱导月经、促进宫颈成熟等作用。在子宫瘢痕妊娠中，米非司酮的应用多是联合米索前列醇做为子宫瘢痕妊娠超声引导性下清宫术、宫腔镜下清宫术等治疗方法的预处理。通常不单一应用，多和其他治疗方法联合应用。

3.2 手术治疗

3.2.1 清宫术

CSP 一经诊断应立即终止妊娠，对I 型或低风险的Ⅱ型CSP 清宫术是首选治疗方案。为减少术中大出血，子宫穿孔、病灶残留等风险，需要在超声引导下行清宫术，术后为减少出血量给予宫腔内水囊压迫。超声引导下清宫术+宫腔内水囊压迫是处理I 型及II 型CSP 较实用的方法，特别是在基层医疗机构，在无法开展高难度子宫瘢痕修补手术以及介入手术的情况下，此法常是处理CSP 的首选。杨雪琴[6]选取72 例子宫瘢痕妊娠患者研究发现：刮宫术结合球囊压迫应用于子宫瘢痕妊娠中可以有效的抑制在手术过程中出现子宫出血的情况，极大的提高了治疗的效果。超声引导下清宫术与宫腹腔镜手术相比，具有操作简单，价格便宜等优点，缺点是病灶清除不彻底、易发生宫腔粘连和子宫穿孔。超声引导下清宫术一定要在做好各项应急抢救措施的并确保安全的情况下进行。在实施清宫术前可联合药物治疗进行药物预处理，同时术后给予球囊压迫，多举并措全方位保证患者安全。

3.2.2 宫腔镜手术

宫腔镜手术可在直视下精准定位病灶位置，血管分布情况，利用电凝止血减少术中出血。宫腔镜手术有可直视、定位准确、创伤小、恢复快、并发症小、安全性高等优点[7]，在瘢痕妊娠治疗中具有较高的有效性及安全性。崔金秀[8]研究资料显示宫腔镜下子宫瘢痕妊娠清除术优于超声引导下清宫术。

宫腔镜手术适用于I 型CSP 和低风险的II 型CSP，临床应用效果显著，有效提高了手术安全性，彻底清除妊娠组织，但是在操作时需要注意宫腔内压力、电切功率、电切深度，避免进一步加重瘢痕处肌层的损伤。部分专家指出孕囊与膀胱之间的子宫肌层≤2 mm 时不宜使用宫腔镜手术治疗CSP。为进一步保障宫腔镜手术的安全性，在实施手术前可进行药物预处理，或联合介入治疗同时进行。

3.2.3 腹腔镜手术

腹腔镜技术能够在放大和直视下清晰的显示腹腔内环境，主要适用于高风险II 型和III 型CSP。腹腔镜手术可同时解决病灶清除和瘢痕修补两个问题，有效防止再次瘢痕妊娠的发生。其常用手术方法有腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除术、腹腔镜髂内动脉暂时阻断术+瘢痕妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术、腹腔镜下子宫动脉阻断术+瘢痕妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术等几种方法。髂内动脉暂时阻断术以及子宫动脉阻断术是近几年新开展的技术，此两种手术方法能够减少子宫瘢痕病灶部位的血流灌注，保证其他各分支血管的完整性，与子宫动脉栓塞术相比具有无放射性、减少术中出血、保护生育功能的优点。

腹腔镜技术对术者手术水平要求较高，费用昂贵，但是处理瘢痕妊娠较为安全、彻底的一种治疗方法，适用于孕囊向膀胱及腹腔方向浸润性生长的Ⅲ型CSP 患者。

3.2.4 经腹手术

开腹手术适用于瘢痕妊娠大出血的急症患者和清宫术、宫腹腔镜技术、阴式手术失败而中转开腹的患者。经腹充分暴露手术视野后彻底切除妊娠病灶和并修补子宫瘢痕，具有快速、操作难度较小、在基层医院宜开展的优点，但是亦有创伤大、恢复慢、再次盆腔粘连的缺点。

3.2.5 经阴手术

经阴手术是借助人体自然腔道，将阴道前穹隆切开，暴露剖宫产瘢痕处妊娠组织，将妊娠病灶切除并修补子宫瘢痕。与开腹手术相比，创伤小，但是操作空间小，若子宫与腹壁前腹壁粘连，出现下拉困难的情况，还需腹腔镜辅助进行粘连松解。

3.3 介入治疗（UAE）

子宫动脉栓塞术是通过数字减影血管造影技术，利用明胶海绵进行栓塞双侧子宫动脉主干及分支以达到快速止血的目的。UAE 可以作为清宫术或瘢痕妊娠病灶去除手术的预处理，但不可以单独应用UAE 治疗CSP。UAE 术后子宫动脉再通时间较长，侧支循环建立缓慢，子宫内膜和卵巢供血出现影响，可导致月经量少、闭经、宫腔粘连、卵巢功能下降等并发症，对生育功能有不确定性的影响，慎重选择。

3.4 高强度超声聚焦（HIFU）

HIFU 是近几年新兴的一种治疗技术，具有精准性、无创性、可重复性、非介入性的优点。其治疗方法是将超声波聚焦，利用焦点处超声波的热效应，在靶区形成60℃以上的高温，将组织凝固坏死。与UAE 相比无放射性，对周围正常组织无损伤或仅轻度损伤，住院天数短，是一种快捷、无创的治疗方法。由于HIFU 主要应用于良、恶性肿瘤的治疗，且有存在发烧、肠和神经损伤、皮肤烧伤等并发症，临床广泛推广还需进一步证实。

4.总结

综上所述，关于CPS 的诊疗方法较多，不同治疗方法各有优缺点。 CSP 单一治疗方法应用于临床，稍显不足，应选择根据患者CSP 的分型，病灶大小、生育情况、经济能力选择适用的最佳安全方案，可多种治疗方法联合应用。不管是什么方法，保障安全是第一位的。

由于CSP 的发病基础是剖宫产，平时要注重对孕产妇的健康宣教，做好孕期体重管理、产后避孕的宣教以及大力推广无痛分娩等进一步降低剖宫产率，从而降低CSP 的发生率。