双源CT 肺灌注成像在肺栓塞诊断中的应用进展

冯 庆，李 涛

（柳州市工人医院医学影像科 广西 柳州 545000）

肺血塞栓塞症（PTE）是最常见并可预防的院内致死疾病之一[1]，早期诊断、早期预后评估对肺栓塞患者的下一步治疗及生活质量的提高有极大的帮助。目前双能量CT 广泛应用在肺栓塞的诊断中[2]，双能量CT 双球管发射两种能量的射线，从而获取肺毛细血管床的血流动力学三维分布图，即肺栓塞的二维解剖部位图和功能性三维肺灌注图仅需一次增强扫描即可，及早评估肺栓塞的预后对早期肺栓塞治疗方案的选择有重要意义，对临床的下一步诊疗方案提供帮助。

1 双源CT肺灌注成像(DEPI)对急性肺血栓栓塞（APE）诊断及预后判断

1.1 双源CT 肺灌注成像（DEPI）对APE 的诊断的优势

双源CT 肺灌注成像（DEPI）对APE 的诊断最重要的优势是可以更早检出肺动脉血管成像（CTA）不敏感的外周PTE[3]。Tang 等[4]的犬模型肺灌注与张晓琴等学者[5]对家兔模型的肺灌注图像诊断PTE 都证明了双源CT 肺灌注成像（DEPI）对急性外周肺动脉栓塞诊断的敏感性更高。Weidman 等学者[6]对140 多位PTE 的肺灌注血流容量图进行碘定量评估，其中有24 位患者中重新发现外周末梢的肺动脉栓塞共27 处；该研究证明，急性肺血管栓塞APE 患者即使最先进的CT 机进行肺动脉血管成像（CTPA），5 级以下远心端的肺动脉栓塞仍然容易漏诊，但可通过DEPI 弥补CTPA 不足。因此，肺灌注LPBV 较CTPA 对外周PTE 诊断灵敏度更高。

1.2 双源CT 肺灌注成像对PTE 预后评估

6 个月后对那些临床确诊并进行抗凝治疗的PTE 患者进行疗效评价[7]，治疗有效的患者，原灌注减低或缺失的肺叶，治疗后碘定量接近或与正常肺叶相同，CTPA中原肺动脉内充盈缺损减少甚至消失，恢复正常血管走向；治疗无效的患者，灌注缺失区域无明显改变；疗效较差的肺灌注缺损面积增大，或与原肺栓塞部位栓子位置不同，出现新的灌注缺失区域，则提示栓子脱落重新堵塞其他分支可能[8]。研究证实，双源CT 肺灌注成像的各个肺叶相对不同的碘定量值可用于评估肺血栓塞患者的短期预后。

2 双源CT肺灌注成像对急性期肺栓塞患者的预后评估

可进行综合分析，通过肺血管成像及肺灌注缺损实现。文献报道，通过CTPA+DECT 检查可以得到诸多参数，如右/左心室直径比（RL/LL）、容积比（RV/LV），此外还可获得肺动脉主干、上腔静脉及奇静脉各自的直径、肺动脉栓塞阻塞指数及肺灌注缺损评分[9]等，这些数值可以预测APE 的预后严重程度，但学者习惯用以下三个参数评估PTE 严重程度：右/左心室横径比、肺栓塞阻塞指数和肺灌注缺失指数。

2.1 右心室/左心室直径比（RL/LL）

Qanadli 等[10]的研究结果表明，急性肺动脉栓塞ATP 右/左心室直径比（RL/LL）显著高于没有出现肺栓塞的患者（P=0.005 ～0.001）。在肺灌注横断位的图像上分别测量右心室（RL）与左心室（LL）的短径，并计算两者之间比值，认为比值与肺血栓塞患者的严重程度及预后密切相关（P=0.005 ～0.001），并提出右心室RL/左心室LL 之间比值越大，PTE 预后越差，如果RL/LL 之比大于1，提示30 d 内死亡风险大大增加[11]。

2.2 肺血管栓塞阻滞指数（CTPAOI）

Qanadli 等[10]发现急性右心衰（RVD）更容易出现在急性肺栓塞患者身上，因此认为，CT 肺动脉栓塞指数（CTPAOI）与右/左心室比值有相关性，CT 肺动脉阻塞指数几乎都高于50%。急性肺动脉栓塞患者严重程度与CT 肺动脉栓塞指数的明显相关性也被其他科研人员报道[12]。

2.3 整体灌注指数与灌注缺失评分

Chae[11]等提出了肺灌注缺失评分（P 评分）；该评分与右/左心室直径比（RL/LL）之间显著相关性已被证实（P=0.005 ～0.001），肺灌注缺失评分分值亦可以较准确的诊断APE 患者肺叶供血情况及预后的评估。计算方法略有不同，Chae[11]等研究结果是相同的，表明急性肺动脉栓塞的预后是可以用灌注缺失评分预判的。

3 慢性肺栓塞性肺动脉高压（CTEPH）双源CT肺灌注成像评价

CTEPH是急性肺动脉栓塞发展一定时间后，溶栓不及时、不彻底等原因导致血栓阻塞不溶解，最终血栓机化进而发生肺血管内膜发炎、增厚、变窄，压力逐步负荷至肺动脉，最终转移到右心，导致右心不堪重荷，引发右心衰竭研究证实，急性PTE 转变为慢性CTEPH 的可能性为0.1%～9.0%，时长都在发生于急性PTE 溶栓未完全的12 个月以后。如果APE 经过及时抗凝、溶栓等治疗，肺灌注可以重新恢复，但发展成慢性肺栓塞肺动脉高压CTEPH 后，必须进行取栓术。因此，对于肺灌注成像患者的急、慢性肺动脉栓塞鉴别诊断有较大的临床意义。可以从两方面鉴别[13]，一是通过血管，慢性CTEPH CT 值较急性肺栓塞增高，因为血管内栓子的血红蛋白增多及钙盐沉积；二是通过肺灌注，CTEPH的肺动脉纤维成分增加，细小分支血管更丰富，肺灌注碘浓度更高。

综上所述，双源CT 肺灌注成像是两种图像融合互相补充，通过一次扫描即得到肺动脉栓塞患者肺血管二维解剖图像及三维血流灌注图像，能够较精准判断肺栓塞分期诊断及预后评估；不仅及时评估APE 严重程度及预后，还对CTEPH 进行下一步的诊疗方案有一定价值。双源CT 肺灌注成像诊断评估肺血管栓塞的应用前景可观。