磁共振胰胆管造影在胆系梗阻性疾病中的应用进展

蓝天琦，朱 敏（通讯作者），滕文汇，彭 静，汪诗瑶，常文轩，刘 伟

（1 牡丹江医学院研究生院 黑龙江 牡丹江 157000）

（2 牡丹江医学院附属红旗医院放射科 黑龙江 牡丹江 157011）

近年来，随着磁共振技术的发展，磁共振胰胆管造影（MRCP）技术也越加成熟。MRCP的应用可以快速地对胰腺管、胆管、胆囊情况进行评估，为疾病诊断提供依据。同时MRCP的无创性、准确性等使其在胆系梗阻性疾病的诊断中具有较大的优势。本文将对MRCP 在胆系梗阻性疾病中的应用进展进行分析，并结合相关文献资料作一综述。报道如下。

1 MRCP的原理

磁共振胰胆管成像（MRCP）是一种无创技术，其具有简单、快捷、准确率高的特点，也无需应用造影剂[1]。其原理是采用重T2 加权技术，使胆汁和胰液呈明亮高信号，而周围组织器官呈低信号，从而获得类似内镜逆行胰胆管造影以及经皮肝穿刺胆道造影的效果。该项检查对于诊断胆管疾病，尤其是梗阻性黄疸，具有很好的效果，是目前临床上最为常用和首选的胆道检查方式。它不仅可以进一步明确胆道结石的部位、数目、是否存在胆管狭窄及扩张，还可以明确梗阻的部位、范围以及病理性质。这可以为临床诊断进一步提供依据，也可以为手术方案的选择提供依据，具有非常重要的意义。

2 MRCP在胆系梗阻性疾病中的应用

胆系疾病是指各种原因引起的肝外胆管，肝内胆管和胆囊的病变。常见的胆系疾病包括先天胆道闭锁和狭窄等先天性疾病，胆道损伤和胆道结石以及胆道肿瘤等。目前，在医学影像学诊断技术的发展下，胆系疾病的诊断方法包括X 线造影检查、超声检查、螺旋及磁共振仿真胆管内窥镜和磁共振胰胆管成像[2]。

2.1 胆结石的诊断

胆结石又称胆石症，是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病。其发生原因与胆汁、胆囊密切相关，因胆汁的理化因素发生改变，以及胆囊功能因某些原因产生了变化，从而导致胆汁内的胆固醇、胆盐、胆色素沉积在胆囊内，日积月累后沉积形成胆泥，进而导致胆石的发生。当前临床上诊断胆结石的方法主要有超声检查、X 线、CT 等，X 线只能对其中含钙成分较高的胆结石诊断出来，准确性并不高。而采取CT 检查一般可以对胆囊结石进行诊断，但部分密度和周围组织比较接近的胆结石，则通过CT 很难诊断出来，可能出现漏诊。超声检查在胆结石的诊断灵敏度较高，也是其首选的检查方法，除此之外，胆管造影也是胆结石的辅助诊断方法之一。在胥海宇等[3]在MRCP 对胆系疾病的诊断中发现，胆道结石的诊断准确率在96.00%以上，而在刘有德等[4]对MRCP 诊断胆结石的研究中，胆结石的诊断准确率同样在96.00%，提示MRCP 在胆结石的诊断中准确率较高。胆结石MRCP 表现为胆管腔内圆形或椭圆形无信号或低信号区，周围有高信号的胆汁。MRCP 检查技术可以利用脂肪抑制及空间预置饱和技术进一步优化图像质量，同时使用最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）或表面阴影显示（shaded surface display, SSD）进行三维重建，获取不同角度和方位的胰胆管二维投影或三维图像，并通过监视器多角度旋转展示胰胆管。

2.2 胆管良性狭窄

胆管良性狭窄主要是由于医源性的损伤或者胆管良性疾病引起的，临床表现为纤维结缔组织增生，胆管壁明显增厚，继发胆管腔狭窄，从而引起胆管炎及梗阻性黄疸反复发作，甚至造成淤胆性的肝硬化[5]。引起胆管良性狭窄的原因多见医源性损伤和胆道系统感染等，医源性损伤常见胆道手术引起，同时胃肠道或肝脏的手术也可能引起胆道狭窄，此外，胆道或周围脏器的良性肿瘤，也是引起胆管良性狭窄的原因。胆管良性狭窄的诊断包括实验室检查和影像学检查，在江新华等[6]的研究中指出，MRCP 多用于胆管良性狭窄的早期诊断，能够对肝脏移植术后胆管狭窄进行正确的诊断，但其分辨率低于内镜逆行胆管造影，无法清晰地呈现病变细节，不容易评估狭窄程度。胆道系统感染可引起化脓性梗阻性胆管炎，其诊断方法主要是血常规、心电图等实验室检查和腹部彩超、磁共振及MRCP 等影像学检查，MRCP 可见胆总管下段存在结石，同时伴有梗阻上段胆管扩张。

2.3 恶性胆道梗阻

常见的恶性胆道梗阻有胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等，胆管癌可分为肝内胆管细胞癌和肝外胆管癌，肝内胆管癌起源于肝内胆管及其分支至小叶尖细胆管处的任何部位的衬覆上皮，而肝外胆管癌以胆囊管与肝总管汇合点为界，分为肝门部胆管癌和远端胆管癌[7]。通常以无痛性进行性加重的黄疸为典型临床表现症状，可伴有贫血、乏力，部分患者伴有皮肤瘙痒和体重减轻的现象。胆管癌的诊断包括实验室检查和CT 检查、超声检查以及胆管造影检查。肝外胆管癌MRCP 表现为胆管形态不规则，突然截断以及边缘不对称[8]。訾一璇等[9]研究提示胆管癌MRCP 可见显影，腔内未见明显充盈缺损，肝外胆管扩张，胆总管末端管腔变窄，胰管无扩张。而胆管癌CT 检查可以明确显示胆管扩张和梗阻的部位、范围，对确定病变的性质和准确性比较高，刘广田等[10]研究表示，CT 检查在小体积肿块的显示上比较差，病变的显示效果弱于MRCP。胰头癌则是起源于胰腺头部的消化道恶性肿瘤，其具有发展迅速、恶性程度高的特点，由于胰头癌早期症状并不明显，诊断困难，因此临床上确诊多为晚期，此阶段预后差，五年生存率极低。胰头癌的临床诊断方法包括体格检查、实验室检查和影像学检查，体格检查主要是观察黄疸、胆囊肿大、包括等体征，而影像学检查有超声、CT、MRCP、逆性胰胆管造影等，超声检查具有无创、费用低等优势，往往应用于胰头癌的筛选，而MRCP 则可以对胰胆管系统的全貌进行反应，在病灶的明确等方面优于CT 检查。胰头癌MRCP 多表现为双管征，胆总管扩张，胆管分支显示为树枝状，胰管扩张。

综上所述，随着医学技术的进步，当前我国疾病诊断的水平已有较大的提升。在胆系梗阻性疾病的诊断中，包括CT 检查、超声检查、磁共振检查以及胆管造影，MRCP 属于胆管造影技术之一，在胆系梗阻性疾病的诊断中MRCP 具有独特的优势，例如无创性、不需要在体内注入造影剂、可重复检查等，同时在胆管小结石等的诊断中有较好的效果。但CT、磁共振等常规检查也可对胰胆管疾病进行独立的诊断，因此在临床实际中，MRCP 多起到辅助作用，有助于对病变结构的深入了解。