基于气血理论从肠道菌群角度防治产后抑郁症

费国娟，杨芙蓉，申雅玲，李兴宏，汪鸣

1.张掖市甘州区妇幼保健院，甘肃 张掖 734000；2.张掖市第二人民医院，甘肃 张掖 734000；3.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是产后常见且严重的精神疾病，对产妇、婴儿、家庭及社造成严重影响。其发病常见因素包括婚姻家庭状况、负面的生活事件、产前抑郁及焦虑等，临床特征表现为思维过程混乱、偏执、妄想和幻觉等抑郁情绪[1]。国内治疗目前以心理干预及抗抑郁药物为主，但考虑母乳喂养及抗抑郁药物普遍存在不良反应大和易复发等缺陷，治疗依从性较差。近年来研究发现，PPD与肠道菌群失调有着密切关系[2-3]。肠道菌群属中医脾胃系统，脾胃乃后天之本，气血生化之源，而气血亏虚是女子产后基本病机，益气补血不仅可调节肠道菌群失调[4]，亦可调理产后气血亏虚状态，从而防治PPD。兹阐述如下。

1 基于气血理论对产后抑郁症的中医认识

根据临床表现，PPD 属中医学“郁证”“脏躁”等范畴。其主要病因病机与产褥期的病理和生理特点有关。《景岳全书.妇人规》云：“产后气血俱去，诚多虚证。”由于分娩时产创与出血、出汗、耗气，致产妇气血骤虚。《妇人大全良方》有“产后气血大伤，心神易浮，不耐惊恐忧悲”，《万氏妇人科》云：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言语失度，如见鬼神。”由此可见，产后气血俱虚，血不养心，心神失养，加之情感、家庭及社会等因素影响，肝郁气结，易致PPD 发生；而PPD 又易导致思虑过度，耗伤心脾，脾气受损，气血生化失源，加重PPD 病情。另外，产后气血亏虚，元气大伤，气虚无以运血，血滞成瘀；加之产后胞宫瘀血停滞，败血上攻，闭于心窍，神明失养，亦导致PPD 发生，《万氏妇人科》所谓“产后虚弱，败血停积，闭于心窍，神志不能明了”。基于中医气血理论，PPD 是以气血亏虚为主、血瘀及肝郁气结并存的虚实兼夹病证。而气血亏虚、血瘀及肝郁气结等病理因素又可相互影响，形成恶性循环，亦是治疗PPD 较为困难的原因之一。

2 肠道菌群失调与产后抑郁症

PPD 病因复杂多样，多数学者认为其与遗传学、社会心理学、神经、内分泌、免疫等因素均有密切关系[5-6]。其机制目前广泛认为与5-羟色胺（5-HT）和多巴胺合成减少及多巴胺系统紊乱有关，而肠道菌群失调与PPD 关系越来越被重视。肠道菌群作为寄生于人类肠道系统的微生物群体，有极其庞大的种类和数量，对机体能量代谢、神经、内分泌、免疫及炎性反应等过程都有重要影响[7]。研究发现，肠道微生物可通过体液和神经途径与大脑交流[8]。肠道微生物能产生色氨酸（5-HT 前体），并透过血脑屏障而生成5-HT，对中枢神经系统起调节作用[9]。此外，PPD 患者存在着脑内神经递质的异常、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能障碍、慢性炎症及肠脑功能的障碍等，即“肠道菌群-肠-脑”轴功能障碍[10-11]，这可能是PPD发病的主要病理机制之一。

蒋海寅[12]研究发现，抑郁症患者与健康人粪便的微生物群落结构组成显著不同：在门水平上，抑郁症组拟杆菌门、变形菌门和梭杆菌门细菌比例显著增加，而厚壁菌门细菌比例显著减少；在科水平上，抑郁 症 组 Acidaminococcaceae、Rikenellaceae、Sutterellaceae、Fusobacteriaceae、Porphyromonadaceae、Enterobacteriaceae 细菌比例显著增加，而Bacteroidaceae、Ruminococcaceae、Prevotellaceae、Lachnospiraceae、Erysipelotrichaceae 细菌比例明显减少；在属水平上，抑郁症组Phascolarctobacterium、Clostridium XIX、Escherichia/Shigella、Roseburia、Lachnospiracea incertae sedis、Blautia、Oscillibacter、Parabacteroides、Alistipes、Parasutterella、Megamonas细菌比例显著升高，而 Bacteroides、Prevotella、Faecalibacterium、Ruminococcus、Dialister 细菌比例明显减少。Aizawa 等[13]临床研究发现，重度抑郁症患者粪便中双歧杆菌及乳杆菌含量较正常人群减少。动物实验研究发现，将抑郁症患者和正常人的粪便分别移植入无菌小鼠肠道内，植入抑郁症患者粪便的小鼠同样表现出了抑郁样行为[14]。由此可见，肠道菌群失调与PPD 有着密切关系。

3 益气补血类中药对肠道菌群的影响

从肠道菌群寄生场所而言，肠道菌群当属中医脾胃系统。脾胃乃仓廪之官，具有受纳、腐熟、运化水谷作用，为后天之本，气血生化之源。小肠具有受盛化物、泌别清浊作用，即小肠将胃腑下传之食糜消化为精微（清者）和糟粕（浊者）。精微物质由小肠吸收，并经过脾气散精，灌溉四傍，而糟粕被下传至大肠。小肠对食物的消化吸收过程，其实质为脾胃受纳、腐熟、运化输布的具体体现，故应归于“脾胃纳运”范畴[15]。《医学入门.脏腑相通篇》提出“脾与小肠相通”。肠道微生物把胃肠道内的物质转化为精微物质和糟粕，恰为脾胃“受纳、腐熟、运化水谷”及小肠“受盛化物、泌别清浊”的现代认识。研究表明，中药通过口服进入胃肠道，除少量小分子物质被胃肠道直接吸收外，绝大多数大分子物质都需经过胃肠道微生物的水解、氧化、还原等反应转化后才能被人体吸收而发挥治疗作用，此过程可对肠道菌群结构产生调节作用[16]。

近年来，中医药对肠道微生物的影响越来越受到重视，临床及动物研究表明中医药能调节肠道菌群失衡。其中补益气血类药多具甘温之性，其主要有效成分为多糖类。中药多糖成分能够通过调节肠道菌群、肠道免疫、肠道屏障等作用，从而改善肠道功能，促进机体健康[17]。祁玉丽等[18]研究发现，人参多糖能增加肠道乳杆菌属相对丰度，显著降低拟杆菌属、链球菌属、苍白杆菌属和假单胞菌属的相对丰度。景亚萍[19]研究发现，党参多糖不仅具有潜在益生元效应，还能调节小鼠肠道菌群紊乱，主要与选择性刺激3 种重要益生菌属Bifidobacterium spp、Akkermansia spp和Lactobacillus spp生长，下调有害菌属Desulfovibio spp、Alistipes spp和Helicobacter spp的丰度有关。由于PPD 与肠道内益生菌菌群失调有关，而补益气血类中药能调节肠道内益生菌菌群失调。这为益气补血治疗PPD 提供了理论基础。

4 辨证论治

4.1 气血亏虚证

证见焦虑、抑郁、神志恍惚、悲伤欲哭、神疲乏力、面色萎黄、纳差、乳少色淡、舌淡红、苔薄白、脉细弱等，治以益气补血、养心安神为主，方选甘麦大枣汤合归脾汤加减。方中黄芪、党参、白术、甘草补脾益气以生耗损之阴血，使气旺而血生；当归、大枣、龙眼肉以补血养心；茯神、酸枣仁、远志以宁心安神；小麦养心阴、益心气、安心神。诸药合用，气血并补，重在补气，气旺血自生，血足则心有所养。研究发现，甘麦大枣汤防治抑郁症的机制可能与增加单胺类递质和抑制HPA 轴的亢奋等环节有关[20]，而归脾汤对产后抑郁模型大鼠5-HT 及HPA 轴相关激素具有调节作用[21]。这表明甘麦大枣汤与归脾汤治疗PPD 可能与调节肠道菌群失调有关。

4.2 气虚血瘀证

证见抑郁寡欢、默默不语、失眠多梦、恶露淋漓日久且色紫黯有块、面色晦黯、舌黯或有瘀点、苔白、脉弦或涩，治以益气养心、活血化瘀为主，方选生化汤合归脾汤加减。方中党参、黄芪、白术补气健脾以生血，亦使气旺则血行；当归补血活血、化瘀生新；川芎活血行气，以行血之郁滞；桃仁活血化瘀；茯神、酸枣仁、远志以宁心安神；炙甘草和中缓急、调和诸药。全方配伍，寓气旺血行、化瘀生新之意。《血证论》论述生化汤：“血瘀可化之，则所以生之，产后多用。”谢萍等[22]用参归仁合剂（由生化汤合归脾汤化裁而成）治疗气血亏虚兼血瘀证PPD 疗效满意，且参归仁合剂能降低爱丁堡产后抑郁量表评分，显著改善患者中医症候。

4.3 肝郁气结证

证见精神抑郁、心烦易怒、善太息、胸胁及乳房胀痛、惊恐易醒、纳呆、苔薄、脉弦等，治以疏肝解郁、养血安神为主，方选逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝气条达；当归养血和血，以充血海之空虚；白芍养血敛阴、柔肝缓急；白术、茯苓、甘草益气健脾，使血生化有源；生姜辛散达郁；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热。诸药合用，使肝郁得疏，血虚得养，脾气得复，气血生化有源。研究发现，逍遥散可通过影响神经递质及其受体（如5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺等）含量、HPA 轴、细胞因子等发挥抗抑郁作用[23]。

5 小结

PPD 主要病位在心，与肝、脾两脏关系密切，其病机以气血亏虚为主，兼有血瘀、肝郁、气郁等，故治应益气补血为主，兼活血、疏肝、解郁，临床观察及实验研究均显示疗效确切。

目前国内学者研究中医治疗PPD 的重点在于对神经内分泌、免疫及细胞等方面的影响，忽视了中药是主要通过口服进入胃肠道，除少量小分子物质被胃肠道直接吸收外，绝大多数大分子物质都需经过胃肠道微生物的转化才能被人体吸收而发挥治疗作用，故中医治疗PPD，特别是疗效确切的成方是否通过调节肠道菌群而发挥治疗作用，则仍需进一步研究。