7例大面积急性坏死性筋膜炎的围手术期护理

谢肖霞 吴丽萍

急性坏死性筋膜炎是一种严重的软组织感染性疾病，常致皮肤及筋膜的广泛坏死，软组织大量缺损。该病起病急，发展迅速，病情危重，临床上处理棘手，一旦错过最佳治疗时机或治疗方法不得当，将会导致患者肢体坏死、脓毒血症、多器官功能衰竭，甚至死亡[1-2]。笔者科室于2016年7月—2018年12月共收治7例大面积急性坏死性筋膜炎患者，经积极手术治疗，做好围手术期护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年7月-2018年12月笔者所在科室共收治7例大面积急性坏死性筋膜炎患者，男性5例，女性2例；年龄45～63岁，平均年龄(55.86±5.96)岁；病变范围主要分布在四肢和躯干，占体表面积7%～15%。2例患者合并肝、肾功能的损害，3例患者合并糖尿病。7例患者入院时均伴有感染性休克。

1.2 临床表现

入院时，3例患者神志模糊，其中2例患者表现为明显躁动，1例患者表情淡漠，反应迟钝。7例患者均伴有高热症状，体温38.5～39.8 ℃，均出现低血压，脉搏细速，可见肢体肿胀、发黑，周围大面积皮肤剥脱，伴有暗灰色斑，皮温降低，皮肤浅感觉异常，周边有血性水泡，疼痛明显。4例患者病变周围有捻发音及可见坏死渗出液伴恶臭，2例患者可见腹部膨隆、肿胀、皮肤黄疸、大便暗黑较硬。

1.3 实验室检查

入院时，7例患者白细胞计数均明显升高(15×109/L～28.3×109/L)，中性粒细胞百分比为81.4%～93.2%，血红蛋白68～92 g/L，白蛋白25.3～27.5 g/L，丙氨酸转氨酶62～105 U/L，天冬氨酸转移酶72～99 U/L，尿素氮9.23～14.8 mmol/L，随机血糖5.2～19.7 mmol/L，坏死物行细菌培养均为阳性，检出细菌的种类有溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，多为2种以上多种细菌混合感染。

1.4 手术治疗

7例患者入院后即予抗感染治疗，在病情允许的情况下，行彻底清创，切除坏死筋膜和组织，应用创面封闭式负压吸引技术进行充分引流，7 d左右更换1次负压封闭引流，直到创面肉芽生长良好，再行择期皮片移植手术，皮片移植术后采用封闭式负压固定皮片。本组3例患者由于病变范围大，感染严重，经过3次更换封闭式负压引流后，创面基底红润、清洁、生长良好，予行皮片移植，第一次皮片移植的成功率约为80%，经过二次皮片移植后创面全部愈合。本组7例患者住院23～64 d后均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察

坏死性筋膜炎患者病情紧急、发展迅速，本组患者入院时均伴有感染性休克的表现，入院后根据医嘱补充血容量，积极抗感染治疗以纠正感染性休克。入院后每30～60 min监测患者的生命体征、意识、甲床及口唇颜色，皮肤有无湿冷，记录患者每小时尿量及24 h出入量。患者入院后留置中心静脉管道，以保证及时补充血容量及监测患者的中心静脉压。本组3例患者神志模糊，2例患者入院时表现烦躁，加强巡视，密切观察患者的神志变化。4例患者体温在39 ℃以上，呼吸深快，遵医嘱使用药物降温，患者体温下降，呼吸情况改善。7例患者入院时均出现低血压，脉搏细速，经积极补充血容量后血压恢复至正常。2例患者同时合并肝、肾功能的损害，遵医嘱使用改善肝、肾功能的药物，本组患者经过积极处理后休克症状得到改善。

2.1.2 感染的控制与预防

本组7例患者入院时均有严重感染，遵循早期、足量、联合用药的原则按医嘱使用抗生素，并根据细菌培养和药敏试验结果及时调整抗生素，注意观察有无药物不良反应，根据患者恢复情况及复查实验室检查结果，待白细胞恢复正常，体温连续3 d恢复正常，局部创面恢复较好时，遵医嘱及早停用抗生素，增加创面换药频次。医护人员实施治疗护理时严格落实手卫生，做好床边接触隔离，减少交叉感染的发生。本组患者均未发生院内感染的现象。

2.1.3 患肢的观察及护理

护理人员每1～2 h观察患者的患肢感觉、肿胀情况，肢体远端的皮肤颜色、温度等情况。如肢体局部张力大，影响远端血运，要及时报告医生，切开减压，及时引流。本组4例患者入院后发现肢体张力大，马上行皮下及筋膜切开减压术，切开减压后患者肢体远端的血运逐渐得到改善。

2.1.4 局部创面处理

坏死性筋膜炎一旦确诊，早期清创可明显降低患者的病死率。手术原则是病灶完全切开和充分引流，避免遗留死腔[3]。严密观察创面的渗液、渗血等情况，正常情况下，创面的颜色是新鲜红润的，肉芽组织生长良好；如果创面为苍白色，说明血管内有栓塞；若创面为灰黑色，说明伤口有坏死组织，需手术清创[4]。局部创面换药时，护士准备好换药的用物，并协助患者取合适的体位，医生进行清创换药，先用0.9%氯化钠溶液初步清洁，清除分泌物后，再用3%过氧化氢冲洗创面，用0.9%氯化钠溶液冲洗创面2～3次，再用0.5%聚维酮碘溶液纱布湿敷15～20 min，中间更换聚维酮碘消毒液纱布2次，最后用聚维酮碘纱布包扎。换药过程中注意观察感染范围有无扩大趋势，关注有无肉芽组织增生[5]。换药时注意观察局部创面的颜色变化、观察分泌物的量、颜色、性质、气味等，注意引流是否通畅，每日换药1～2次[6]。

2.1.5 心理护理

坏死筋膜炎的患者通常忍受着巨大的躯体痛苦，起病急，进展快，患者常表现出焦虑、紧张、恐惧。本组有3例患者表现出异常的紧张、自诉有频死感，护士及时与患者及家属进行沟通，了解患者发病的原因及患者的基本情况，详细向患者介绍本病的诱因，临床表现，治疗的方法及预后，大概所需费用等，有针对性的给予心理安慰与支持，帮助树立患者战胜疾病的信心，3例患者紧张情绪得到缓解，能积极配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理

植皮手术后，护士协助患者取患肢外展中立位，植皮肢体采用石膏托外固定并抬高、制动，避免植皮区受压，护士每2 h协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，1名护士轻轻托住植皮肢体，另1名护士协助翻身，避免动作幅度过大导致皮片移动[7]。

2.2.2 封闭式负压吸引的护理

封闭式负压吸引可有效封闭创面无效腔，同时对渗出进行充分引流，破坏细菌生长环境[8]。坏死性筋膜炎应用封闭式负压治疗，可提高植皮后创面愈合率[9]。本组患者入院后，均在病情允许的情况下，尽早切开病变部位，进行彻底清创，切除坏死筋膜和组织，采用3%过氧化氢、0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面，然后应用创面封闭式负压吸引技术进行充分引流，以控制炎症的扩散。根据创面部位及大小设置合适的负压值，根据创面分泌物情况选用持续或间断负压吸引。本组患者创面感染严重，均给予持续低负压吸引(负压值为-75～-120 mmHg)。在负压引流过程中，护士注意观察创面敷料的情况，若敷料向下凹陷并紧贴创面，表示负压吸引效果良好，若创面敷料向上隆起则为负压吸引不通畅，可能是创面封闭欠良好，引流管松脱或引流管堵塞，发现引流不畅时，及时寻找原因。本组1例患者出现引流管堵塞，使用0.9%氯化钠溶液冲洗后，管道引流通畅。另外，在使用封闭式负压引流的过程中，护士注意经常询问患者感受，如患者自诉伤口处疼痛，要检查负压压力情况，可适当调小压力。

常规情况，负压封闭引流装置往往可以保持有效吸引流1周以上，在此期间无需更换敷料，可减轻患者的痛苦[10]。本组患者7 d左右更换1次负压封闭引流，直到创面肉芽生长良好。坏死性筋膜炎病情的发展往往呈现出进行性，需要多次手术才能够彻底清除，本组3例患者由于病变范围大，感染严重，经过更换3次封闭式负压引流装置后，创面基底红润、清洁、生长良好，行皮片移植，第一次皮片移植的成功率为80%，经过2次皮片移植后创面全部愈合。

2.2.3 营养支持

及时足量的静脉扩容及纠正电解质、酸碱平衡紊乱是治疗大面积急性坏死性筋膜炎的重要举措[7]。根据患者病情给予输注血浆、浓缩红细胞、白蛋白，纠正电解质紊乱等，本组2例患者出现明显的贫血症状，遵医嘱输注红细胞，经过1周的治疗，贫血症状得到改善。本组患者由于全身情况不佳，食欲减退，向患者讲解补充营养的重要性，鼓励患者进食富含营养的高热量、高维生素、高蛋白易消化的半流质饮食，多吃新鲜蔬菜及水果，合并糖尿病患者严格按照糖尿病食谱进食，控制总热量摄入。

2.2.4 并发症的护理

本组2例患者合并肝、肾功能的损害，遵医嘱使用护肝、护肾的药物，观察患者全身皮肤的黄疸情况，有无腹痛、腹胀，大小便的颜色、性质及量，发现异常及时报告医生处理。本组3例患者合并有糖尿病，在治疗过程中严密监测空腹及三餐后2 h血糖情况，针对每例患者制定不同的降糖方案，给予胰岛素注射、口服降糖药等治疗。本组3例合并糖尿病患者入院时血糖均偏高，随机血糖在16.7 mmol/L以上，经治疗1周后血糖基本维持在正常水平。

3 小结

急性坏死性筋膜炎起病急，进展快，严重者甚至并发多器官功能障碍或衰竭，病死率高，及早诊断，术前做好抗感染，密切观察病情，做好创面的处理及心理护理，术后做好体位护理，封闭式负压引流的护理，营养支持及并发症护理有利于提高治疗的效果。