1例新生儿先天性腹裂的围手术期护理

郭春玲 谢微微 吕俊英 许珊珊

新生儿先天性腹裂是一种以腹腔内脏通过脐环的一侧(绝大多数为右侧)腹壁缺损脱出腹腔外为特征的先天性畸形，手术是唯一有效的治疗方法[1-2]。有文献指出腹裂的总发病率约为2/10 000～4.9/10 000[3]，其中大部分可以在产前被诊断，产前诊断将会影响分娩的时机、方式和地点[4]。我科室于2019年5月25日收治了1例先天性腹裂新生儿，采用一期修复术，经一系列及时、有效的治疗及护理后患儿痊愈出院。现报道如下。

1 临床资料

患儿，女，出生后3 h，因“生后发现肠管外露3 h余”于2019年5月25日入院。患儿出生胎龄37+2W，单胎顺产娩出，出生体质量为2 390 g，Apgar评分1 min为10分，5 min为10分，10 min为10分，入院时体温35.3 ℃，心率130次/min，呼吸45次/min，血压73/46 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，腹部可见6 cm×6 cm缺口，可见胃、 膀胱及较多肠管露出，肠管呈暗灰色，四肢肢端冰凉、活动减少。入院后即予保暖，保护外露器官，开通静脉通路补液，给予感染处理，完善各项辅助检查，于当天11∶35AM在全身麻醉下行“新生儿腹裂修补术”，术中见腹部6 cm×6 cm大小裂口，皮肤及肌层缺失，腹腔内膀胱、胃、空肠、回肠、升结肠-降结肠上半部、子宫附件等外露。采用一期免缝合修补术，术后患儿带气管插管返回病室，予连接呼吸机辅助通气。术后查体：体温34.2 ℃，心率125次/min，呼吸机辅助通气下呼吸65次/min，血压85/51 mmHg，血糖9.1 mmol/L，予保暖、禁食、胃肠减压、静脉高营养支持，抗感染，监测血糖、血压、经皮胆红素等。患儿术后第10天拔除气管插管，停止机械通气，第12天开奶，第23天痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 加强保暖，及时复温

新生儿皮下脂肪薄，体表面积相对较大，体温调节功能不健全，且先天性腹裂患儿出生后，肠管及部分器官几乎完全脱出腹腔，易造成患儿体温下降、体液丢失，发生水电解质紊乱，严重者可危及生命[5]。该患儿入院时，肛温35.3 ℃，接到患儿入院通知信息后，预热辐射床，根据患儿的入院体温、体质量及胎龄，调节床温为33 ℃，患儿入院后即放置于预热好的热辐射床，1 h后肛门温度升至36.5 ℃，肢端温暖，术后2 h肛门温度升至37.2 ℃，并持续维持正常。

2.1.2 腹裂创口护理

将无菌纱布用预热至37 ℃的0.9%氯化钠溶液浸湿后，覆盖外露的肠管及器官，然后包裹一层保鲜膜，再取另一保鲜膜固定在辐射台左右两边的挡板上，以保持肠管、器官的湿润及防止更多水份和热量的流失。

2.1.3 术前准备

护理人员术前对患儿实施禁食，留置胃管，持续胃肠减压，保持胃内空虚，降低患儿腹压[6]。给予持续心电监护及血氧饱和度监测，迅速开放静脉通路，补液，维持内环境及酸碱平衡，查血气分析、进行交叉配血及备血，应用广谱抗生素等完善术前准备。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的管理

采用手术方式将患儿脱出腹腔的内容物回纳，患儿腹腔压力逐渐增高，膈肌上抬且膈肌活动度降低，易导致通气不足，需机械通气支持[7]。患儿术后带气管插管返回病室，即予连接呼吸机以同步间歇指令通气(SIMV)模式辅助机械通气，其参数为：吸气峰压(PIP)22 cmH2O,呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O(1 kPa=10 cm H2O)，吸气时间(Ti) 0.4 s，设置时间(Fset)60次/min，氧浓度(FiO2)70%。使用呼吸机过程中密切观察患儿生命体征、水电解质及血气分析等结果，根据患儿病情变化及实验室检查结果及时调整呼吸机参数，防止过度通气、二氧化碳潴留等情况发生。妥善固定气管导管，防止导管移位或脱管，加强吸入气体的温化和湿化，及时处理呼吸机管道内的冷凝水。根据患儿病情适时吸痰，吸痰前用纱布包裹电动牙刷头端振动患儿背部[8]，具体方法如下：取1块无菌纱布包裹电动牙刷的头端，打开电动牙刷开关，将纱布包裹的一端放置在患儿背部(避开肾区)，按从下到上，由外向内的顺序缓慢移动，每个部位停留3～5 s，持续2～3个循环，总时长2～3 min。杨滢等[9]的研究提示，如果吸痰前患儿的血氧饱和度没有降低，但护士观察患儿有痰液或闻及痰鸣音等情况需给予吸痰时，没有必要常规进行增加吸氧浓度的操作，以减少频繁间断高浓度氧气吸入导致的并发症。该例患儿痰液黏稠，吸痰前用0.5 mL 0.9%氯化钠溶液稀释痰液后再行吸引，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，并进行导管目标监测。该患儿于术后当天夜间因加用芬太尼镇静、止痛药物，血气分析提示过度通气，予调节呼吸机模式为同步间歇通气+容量保证通气(SIMV+VG)模式，其参数为：PIP 20 cmH2O,PEEP 4 cmH2O，Ti 0.4 s，Fset 60次/min，FiO255%，潮气量(VT)：10 mL，第4天起呼吸机改为SIMV模式，其参数范围为PIP 18～22 cmH2O，PEEP 3.5～4.0 cmH2O，Fset 45～55次/min，FiO228%～55%。患儿术后第2天行胸片检查，提示：右肺不张。予抬高右肩背2～3 cm，行体位引流，并予物理治疗后，患儿呼吸急促较前明显改善，血氧饱和度稳定。徐倩倩等[10]认为：母乳口腔护理可有效清洁口腔，减少口腔感染，微量母乳遗留于口腔可通过吞咽动作进入胃肠道，促进胃肠道功能的发育，增强抵抗力。因此，加强该患儿口腔护理，使用母乳进行口腔护理，4次/d。王燕等[11]提出，每隔7 d更换呼吸机管道并进行浸泡消毒，可以降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率，并减少管理时间和成本。该患儿于术后第7天予更换呼吸机管道，第10天撤除呼吸机，拔除气管插管，改为头罩给氧，第12天停止头罩给氧，患儿自主呼吸平稳，血氧饱和度(SpO2)在93%以上，未发生呼吸机相关性肺炎。

2.2.2 营养支持护理

该患儿术后，在肠道功能恢复前不予开奶，给予静脉高营养输入，静脉供给足够的热量、水分，维持正常血糖水平，预防和纠正水电解质失衡。该患儿术后当天测得随机血糖值为9.1 mmol/L，降低静脉高营养液输注速度为4 mg/(kg·min)，2 h后血糖降至正常。入院后第2天经外周置入中心静脉导管(PICC)，遵医嘱予每6 h监测1次血糖，并根据血糖结果调节输液速度，将患儿每日所需要的液体使用微量泵24 h匀速输注，使血糖水平速维持在6～8 mg/(kg·min)。该患儿禁食期间，给予胃外营养支持，应用小儿氨基酸2 g/(kg·d)、脂肪乳0.5～1.0 g/(kg·d)。持续胃肠减压，术后第1周，患儿胃肠引流液为墨绿色胆汁样，每日引流量10～20 mL，第8天逐渐转为黄绿色胆汁样，每日引流量30～45 mL。术后第12天仅见少量浅绿色胃液流出，予拔除胃管并开奶，无腹胀、呕吐、便血等症状，第18天给予全肠内营养，遵医嘱停用静脉营养。

2.2.3 并发症护理

王鹏等[12]指出，先天性腹裂患儿由于腹壁缺损巨大，腹腔发育差、容量小，关腹后易导致腹腔间隙综合征，患儿易出现心率增快，呼吸急促，血压下降，血氧饱和度下降等症状，术后应密切观察患儿生命体征。患儿术后第1天腹胀明显，予灌肠通便1次，并加用肌松剂维库溴铵0.075 mg/(kg·h)，以缓解腹腔压力。术后第3天，患儿腹胀明显减轻。术后第8天，患儿未解大便，再次出现腹胀，给予0.9%氯化钠溶液2 mL+开塞露2 mL每日灌肠1次，联合新生儿抚触，以促进食物的吸收和利用，加快胃肠蠕动[13]，并分别于术后第10天、第12天、第13天，行低压回流式灌肠1次，灌肠后患儿每次解大便5～12 g，腹胀有不同程度的缓解。根据腹部立位片观察患儿肠管充气及肠管功能恢复情况，术后第11天予少量糖水喂养，24 h后改为深度水解配方奶喂养，无不适反应，逐渐增加奶量。出院前可达到每3 h奶量55 mL，出院时患儿体质量为3.35 kg。

2.2.4 循环系统的护理

腹裂修补术后，腹腔压力骤然上升，膈肌上抬会限制回心血量及心排出量，摄入量不足，消耗量增加，容易出现循环容量不足的现象。密切观察患儿的生命体征、尿量、外周循环等情况，根据血气分析及急诊电解质结果，予以0.9%氯化钠溶液扩容、5%碳酸氢钠纠酸、葡萄糖酸钙针剂及硫酸镁针剂补充电解质等对症处理。该患儿术后当天查体：皮肤干燥，动脉搏动弱，血压62/35 mmHg，肢端凉，考虑患儿血容量不足，予0.9%氯化钠溶液(10 mL/kg)1 h内泵入扩容，多巴胺(5μg/kg·min)改善循环，保暖、密切监测生命体征等，患儿肢端逐渐回暖，血压上升至72/42 mmHg。于术后第3天，患儿呼吸浅快，血气分析提示：呼吸性酸中毒，遵医嘱予5%碳酸氢钠纠酸处理，2 h后患儿呼吸较前平稳，复查血气分析提示正常。由于下肢回流受限及心排出量的减少，患儿术后第2天会阴部及双下肢中度水肿，予输注血浆、白蛋白提高胶体渗透压，呋塞米利尿，适当抬高双下肢，患儿水肿于术后第3天开始消退，第8天基本消退。予多巴胺5～7 μg/(kg·min)维持下血压正常，尿量维持在3～6 mL/(kg·h)。

2.2.5 疼痛护理

疼痛可能损害新生儿神经细胞发育，产生一系列近期和远期的不良影响[14]。术后患儿肠管及器官回纳，患儿疼痛躁动都会增加腹腔压力，从而影响切口的愈合，因此及时做好疼痛的管理具有重要的意义。该患儿麻醉清醒后应用新生儿疼痛/躁动与镇静量表[15]进行评估，评分4分，遵医嘱予芬太尼镇静止痛及肌松剂注射用维库溴铵0.075 mg/(kg·h)持续泵入，护理人员每班复评疼痛评分，疼痛评分为-3～2分之间。术后第5天，需恢复肠道平滑肌功能，注射用维库溴铵减量至0.06 mg/(kg·h)，第6天继续减量为0.03 mg/(kg·h)，第7天停用，患儿疼痛评分为-1～2分。术后第6天开始，芬太尼予逐渐减量，第10天停用芬太尼并撤除呼吸机，患儿疼痛评分2～4分，适当包裹患儿，给予安慰奶嘴[16]及播放轻音乐安抚患儿。患儿哭闹现象减少，降低了因哭闹对腹腔压力增加的影响。

2.2.6 皮肤及腹部切口的护理

术后第2天，该患儿双下肢及会阴部皮肤中度水肿，遵医嘱予留置导尿管，插管护理人员每天用0.5%聚维酮碘棉球对患儿尿道口进行消毒1次。由于术后的水肿及镇静剂、肌松剂的应用，患儿活动减少，局部组织容易受压，组织血液灌注不足、潮湿等原因容易导致压疮的发生[17]。将患儿放置在辐射台上由可塑流体垫制成的“鸟巢”上，每1～2 h更换体位1次，易受压部位予人工皮保护患儿皮肤，患儿住院期间未发生压疮。患儿机体抵抗力弱，手术切口较大，容易发生感染，病室严格执行消毒隔离制度，患儿的衣物用品均需灭菌后方可使用，医护人员在执行各项操作前后严格做好手卫生，操作集中进行并严格遵循操作流程。遵医嘱应用抗生素，术后第1周每日切口换药1次，先用0.5%聚维酮碘消毒切口及周围皮肤，然后敷一大小为10 cm×10 cm的凡士林纱布，再覆盖一层无菌纱布，用胶布固定，胶布粘贴处先贴上人工皮以保护皮肤，减少医源性皮肤损伤。术后患儿切口愈合良好，第8天予拆线。

2.2.7 心理护理及出院指导

在护理过程中，护理人员给予患儿轻柔地抚触以减少患儿恐惧。因患儿疾病原因，患儿父母可能出现不同程度的焦虑、抑郁状况[18]。本病为先天性畸形，异常罕见，患儿家属缺乏相关认识，护理人员耐心安抚家属，为其做好各项病情介绍，并详细说明及紧急进行手术的重要性。同时，介绍医院设备、技术水平、科室医护团队的相关经验及以往的成功案例，增强家属信心。患儿术后病程较长，长时间母婴分离容易导致患儿家属产生焦虑，患儿开奶后，允许父母进行床边陪伴并指导其亲自喂养，以增进亲子感情。为家属答疑时，耐心介绍患儿疾病的恢复情况，做好健康宣教。出院前，告知家长每次接触患儿前要洗手，教会家属喂药及腹部按摩的方法，注意患儿术后切口及脐部残端的护理。发现切口或脐部残端有渗血、渗液、异味时或者当患儿出现阵发性哭闹时，及时到医院就诊。告知家长出院1个月后需带患儿来院随访，根据患儿饮食及生长发育情况分别于出院后3、6个月来院随访，往后可每年随访1次。出院后1周电话随访患儿，患儿家属对照顾好患儿充满信心，患儿家属于出院后1、3个月带患儿来院复诊，各项生长发育均在正常范围。

3 小结

先天性腹裂是一种严重且罕见的先天性畸形，但是随着产前诊断的普及和发展，手术方式及围手术期处理的不断改进，该病目前在发达国家的存活率可高达90%以上[1]，且腹裂预后良好，在其整个童年时期往往会达到正常的生长[4]。因此护理人员应提升患儿父母对本病的认识，为患儿做好围手术期的护理，使患儿得以治愈。