分级诊疗体系建设及相关问题探讨

□ 许龙 XU Long

分级诊疗在发达国家(如英国、澳大利亚等)已被实践证明是有序便捷、经济高效的诊疗模式[1]，是合理配置诊疗服务资源的重要举措。2006年，国务院印发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出大力发展社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，为城乡居民提供有序、高效的医疗卫生服务。2009年，多个省、市、县启动了分级诊疗试点工作，相继开展了分级诊疗体系建设。经过努力，我国分级诊疗体系逐步完善。

目前，分级诊疗仍然存在概念、服务范围不明确等问题，国际上的相关定义主要基于医生和医疗机构提供的服务、疾病种类和疾病严重程度等因素进行划分。国内学者认为分级诊疗应按照疾病和病情的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别医疗机构承担不同的疾病诊疗服务，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗服务体系。

我国分级诊疗工作现状及分析

1.现状。由于我国民众既有的就医习惯，许多地区民众认为生了病就应去大医院、去专科医院请专家看。特别是独生子女政策实施以后，孩子患病到儿童医院或儿科专业较强的三甲综合医院诊治已成为家长的普遍选择，即便是普通感冒，也要选择大医院专家诊治，没有形成大病进医院，小病在社区的就诊理念，加之区域内各级医疗机构之间转诊机制不健全、信息沟通不畅以及利益机制没有理顺，使得分级诊疗体系没有发挥其应起的作用，导致部分年份全国基层医疗机构患者诊疗数量占比有所下降[2]。

2.医疗机构功能定位。我国从20世纪50年代到70年代逐步建立了城乡三级医疗预防保健网，1989年卫生部颁布的《医院分级管理办法(试行草案)》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，要求医院按其功能、任务的不同，划分为三级十等[3]，医疗机构也按照相应要求和标准进行了评审定级。除了医疗机构设置存在问题，机构内部科室专业划分、疾病病种划分、诊疗能力也存在不均衡现象。部分医院贪大求全，在原有较强专业及学科专家带头人的带领下，上马各种诊疗措施，门诊和住院包揽了从感冒到肿瘤、从软组织挫伤到器官切除手术等全方位疾病的诊治服务，加之部分患者“大医院专家技术好”等从众心理，加剧了医疗服务提供能力的差距。

按照医院的功能配置，三级综合医院应该解决“急、难、危、重、罕见”等病种，大急诊为主，小门诊为辅，提供专科及特殊疾病诊疗服务，单科目技术实现高、精、尖、难，以医教研培养高层次的医疗卫生人才，带动新技术、新药品、新成果的开发；一级社区医院应保证普通患者的基础护理、基本治疗、预防保健、健康咨询、家庭病床等功能，尤其“老、幼”群体的健康维护。医疗机构应以此类推规范各自的定位，政府主管部门也应依据医疗机构的定位对其进行绩效考核，以实现区域诊疗、健康服务的协调发展。《医疗机构设置规划指导原则(2016―2020年)》中对医疗机构设置提出的总体要求是“统筹兼顾、协调发展，逐步构建以国家医学中心和区域医疗中心为引领，以省级医疗中心为支撑，市、县级医院为骨干，基层医疗卫生机构为基础，公立医院为主体、社会办医为补充，实现功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系和分级诊疗就医格局。”

3.建立医联体，规划人力资源分配。在明确各级医疗机构功能定位，实行网格化分区域管理的基础上，建立以三级甲等综合医院为龙头，联合当地二级、一级基层医院，根据每个层级、不同水平医院特点和技术优势，围绕患者所需要的诊疗服务优化、重组医疗资源，推动各级医疗机构从管理、认识和人文建设方面进行融合。通过“互联网+”模式，实现区域内的基层首诊、预约就诊、双向转诊、数字化数据资源共享、远程医疗，结合技术交流、人才上浮下沉等方式有效联合。

在医联体范围内，由三级医院不定期选派专家和业务骨干，为下级单位提供业务、技术指导和帮助，采取预约就诊模式，定期出诊，或者通过网络开展远程诊疗服务，方便患者就近就医。为下级医院医务人员提供业务进修和培训，通过传、帮、带，提升基层医务人员服务能力，打消患者对基层医务人员医疗技术和服务质量的担忧。在医联体内部，建立患者合理分流机制，引导患者优先到基层医疗机构就诊，合理利用医疗卫生资源，促进各级医疗机构分工协作，使患者就近即可享受高技能水平的医疗服务。

鼓励医疗机构开展双向转诊工作

政府部门应制定政策鼓励医疗机构开展多种形式的双向转诊工作，包括“上级”“下级”双向转诊和“专科”“综合”的双向转诊。

1.纵向双向转诊。此模式涉及“三、二、一级医院”之间患者诊疗“上、下转诊”。以糖尿病、高血压、COPD等慢病为主，患者在高危或急性发作期转入上级医院，经由上级医院诊疗缓解后，根据患者家庭居住地和诊疗需求下转到社区医院或患者家庭进行治疗，社区医院定期巡诊、家访，并适当给予患者和家属心理抚慰和健康宣教，结合上级医师的用药治疗保证患者健康优质的生活；一旦发现患者病情变化或有加重趋势，及时引导患者就医，有必要的及时转诊到上级医疗单位以保障患者生命安全。

2.横向双向转诊。建立专科联盟，同级别的综合医院和专科医院之间，都会遇到合并多病种或身体状况复杂的病患，通过专科会诊、多学科诊疗(Multi-Disciplinary treatment，MDT)等诊疗模式，为患者提供专业诊疗服务，以保证疾病得到及时有效的治疗。

分级诊疗实施过程遇到的问题

目前，层级医院间转诊受到多方条件的制约，落实存在困难，进展不理想。下级社区转诊上级医院相对容易，而上级医院转入社区难以落实。

1.医师的专业水平限制政策实施。目前承担社区首诊的医师经过全科规范培训的并不多，执业水平不均衡，缺乏一定的鉴别诊断经验和风险意识，难以打消居民对社区医院、医师水平的担心，无论是健康服务还是医疗技术水平都不能令患者满意。

2.制定规范的转诊标准和流程。患者的转诊要保证迅速和安全，减少因各级医师的工作量增加或者害怕承担责任而产生的抵触情绪。国家行政管理部门组织专家评估出台规范的转诊政策和流程，依法依规开展转诊服务，保障患者和医务人员安全。

3.药品配置合理衔接。患者在接受上级医院有效、安全的诊疗服务后，心理状态是极佳的，只要经过正确的沟通和引导，转到社区延续治疗并不是难点。但是，基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构用药衔接不匹配问题，使得基层医疗卫生机构常规治疗药品缺乏，不能满足患者用药需求，增加了患者下转难度。随着家庭医生签约和药品采购政策的改变，患者及家属可以订购药品，情况有所改善，但依然存在配药不及时现象，尤其是一些慢性病患者，因病情的发作和实际需要仍要往返于上下级医院之间。

分级诊疗未来发展需解决的问题

1.医疗保险资源匹配问题。医疗保险调控分级诊疗工作的杠杆，能够引导医患双方合理利用医疗服务资源。在拉开不同等级医院报销比例的基础上，利用互联网数字技术进行社区健康档案登记，由医保管理部门加强对社区医院医疗费用监管，实施总额预付费方式，调整补贴，降低费用风险，保证分级工作的有力开展。运用医疗保险的经济杠杆作用控制等级医院报销比例，实行差异化费用支付、限制越级就诊。结合医务人才多点执业的医保登记备案制度，鼓励医务人员在患者需要的场所开展医疗健康服务。二级及以上医院医师参加全科医生转岗培训合格后下沉社区的，其医师执业范围相应增加。制定相应政策保障患者的诊疗权益不因医方、医保、政策等原因受到损害，也是促进分级诊疗工作的一个关键点。通过患者健康档案及诚信管理措施保障患者权益和医保基金的合理使用。三级医院与社区卫生服务中心建立统一的转诊信息平台，通过健康档案、电子病历信息共享，实现患者检查治疗结果和健康状况的资源共享和实时监控，为患者健康和诊疗服务提供保障。

2.不同等级医院间的利益分配。每个自然人或法人都存在“天然的趋利性”，公立医院也需要市场化自负盈亏，平衡等级医院间经济效益，通过利益共享方式让大医院主动放弃资源和收入优势去培养“抢饭碗”的基层“竞争对手”，鼓励把制约因素转变成驱动力；否则“利益流失”的上级医院无法保障医务人员的合理收入，也就无法留住高技术水平的业务骨干和专家。梳理清楚区域内医疗机构之间的经济关系，对层级医院间统筹安排，从政策层面完善各层级公立医院补偿机制，使转诊体系发挥作用。

3.民营资源的合理使用。民营医院和诊所可以作为填补区域层级医疗服务欠缺的补充力量，卫生行政主管部门应将其纳入区域卫生发展规划和卫生行业管理范围，统筹兼顾，合理布局，形成公办民办互补、有序竞争、良性发展的区域医疗一体化服务体系，更好地为民众提供医疗健康服务。

4.宣传鼓励民众在基层就医。分级诊疗和预约政策的宣传引导，氛围营造，让群众了解分级诊疗制度利民、利己的好处，改变固有就医习惯；充分鼓励和调动医护人员的积极性，采取绩效考核及奖励机制，确保分级诊疗体系的有效运行。通过宣传基层医疗机构医养结合健康管理模式，便于医护人员对患者健康进行管理。

结论

总体来说，我国的分级诊疗模式尚处于初级阶段，根据我国实际国情，通过学习发达国家的经验，由政府倡导分级诊疗，尊重群众就医选择的同时，推进分级诊疗，为人民群众带来更多获得感和幸福感。