医院医疗侵权治理体系建设与相关问题探讨

□ 张众 ZHANG Zhong 王忠岳 WANG Zhong-yue 鲍海红 BAO Hai-hong

在医疗卫生领域，我国已初步形成了以医事法律为核心，医事法规为主体，医事规章为网络的卫生法律体系[1]。尤其是2020年6月《基本医疗卫生与健康促进法》(以下简称《卫健法》的实施，标志着国家对卫生健康治理上升到法律层面。2021年1月起施行的《民法典》[2]进一步规范了“医疗损害责任”，这些法律的颁布实施要求医院进一步推进医疗侵权治理体系与治理能力的现代化建设。本文根据相关法律，结合医院实际对相关问题进行探讨，旨在建立医院防控医疗侵权案件发生的现代化治理体系，推进依法治院、依法行医。

建设医疗侵权治理体系的意义

1.推进依法治院。医疗侵权事件的发生对医院产生负面影响，恶化医患关系，依法处置医疗侵权事件有益于医院改善医疗环境，树立依法治理的积极形象。

2.推进依法行医。医务人员是医院的主体，在医疗服务过程中处于主导地位。按照法律要求，医务人员需在法律法规赋予的职权范围内开展医疗服务，违法违规或不符合社会伦理的行为，极易引发医疗侵权。因此，依照法律推进医疗侵权治理现代化有利于防控医疗过程中的违法违规行为，提高法律在医务人员心中的威严与震慑力，促使医务人员依法行医。

3.保障患者权利。在患者就医过程中，医疗行为的合法合规性直接涉及患者的权利，如健康权、隐私权、知情同意权等。推进医疗侵权治理现代化，督促医务人员严格按照医疗相关的法律与规范执业，从而保障患者的医疗权益。

医疗侵权治理体系的构建与思考

1.参照“疾病三级预防模式”，设立“医疗侵权三级预防体系”。医疗侵权治理体系涵盖的内容，包括但不限于防范、阻止医疗侵权行为的发生，也包括医疗侵权行为发生后防范其导致的医疗损害后果及后果进一步恶化，以最大限度地减少对患者的伤害。同时也包括防范患者或/和家属因医疗侵权所引发的纠纷，阻止纠纷事态进一步扩散，减少对医院造成的负面影响。

所谓侵权行为，是指由于过错侵害他人的人身和财产而依法应承担侵权责任的行为，以及依法律的特别规定应当承担侵权责任的其他损害行为[3]。本文所指的医疗侵权行为符合医疗损害责任构成要件，包括一般医疗侵权行为、未履行告知说明义务、使用缺陷医疗产品侵权行为、侵犯隐私行为等[4]。因此，医疗侵权行为可以分为未发生、已发生但尚未施于患者、已实施但未造成患者伤害、已实施并造成患者伤害4个阶段。

2.构建医疗侵权预防体系。参照疾病三级预防模式(一级预防，即病因预防；二级预防，即临床前期预防；三级预防，即临床预防)[5]，根据医疗侵权行为发生阶段以及是否造成患者损害，建立医疗侵权三级预防体系，防控医疗侵权行为发生。

2.1 一级预防，即根因预防。根因预防是预防、减少和避免医疗侵权的根本措施。一级预防对医疗风险较高的行为主体和患者进行早期监管，及时有效阻止医疗侵权行为发生。(1)较高风险主体。在整个医疗活动中，实施医疗侵权行为的较高风险主体，一般为临床医师、护士、药师等人员。其 中，临床医师是整个医疗活动的主导者，风险最高，护士次之。(2)较高风险患者。指由于自身健康状况、所患疾病、接受高风险诊疗措施等因素，容易受到医疗侵权行为伤害的患者。故有必要将其列为医疗侵权一级预防对象。临床实践中，如病情易突变的，如颅脑损伤、心脑血管疾病、病重的新生儿等；腹胸部疾病术前诊断不明确的；术中易发生意外情况的；病情危重、不稳且诊断不明确的；有多种严重并发症或严重多发伤需要多科室协作诊疗的；高龄且病情危重的患者。(3)较高风险医疗措施。指对患者人身安全风险较高的医疗措施，包括：需要签署知情同意书的手术，如颅脑、胸腹部占位性病变手术，颅脑、胸腹部外伤急诊手术，胸腹部主动脉夹层破裂手术等；介入类治疗，如急性心肌梗塞及冠状动脉、脑血管病变等介入治疗；新开展的医疗技术、使用高危药品、输血及血液制品等；突发公共事件、急危重患者抢救、手术与介入、临床用血、医院感染等。(4)风险较高的时段。包括：交接班、临近下班、夜间、节假日等。(5)风险较高的科室。如急诊科、神经外科、神经内科、心血管内科、胸心外科、肝胆外科、产科、儿科等。(6)风险较高的医疗器械设备。如放射性设备CT、X线(易对怀孕早期的妇女侵权)，高压灭菌消毒锅(灭菌消毒是否合格直接与医院感染有关)，急救类、生命支持类设备(运行正常与否直接危及患者生命)，植介入医疗器械(心血管支架、心脏起搏器、脑血管支架、脑起搏器等植入物)等。

在医院管理实践中，可以上述6大要素为基准点，结合医院实际，设立一级预防管理制度。同时，根据不良事件上报的情况，列出每个要素所对应的事件内容，进行归纳分析总结，并通过质量改进机制进行持续质量改进。

2.2 二级预防，即对未造成患者损害的医疗侵权事件进行预防。医疗侵权未造成患者损害包括以下两种情形。一是在医疗侵权行为实施后，因自身或他人(包括患方)及时阻止，未将侵权行为实施于患者，未给患者造成任何损害，相当于医院安全(不良)事件中的四级事件(临界错误事件)。二是医疗侵权行为已发生在患者身上，因自身或他人(包括患方)及时阻止而立即停止侵害，未给患者造成任何损害，相当于医院安全(不良)事件中的三级事件(未造成后果事件)。

设立“早期识别、早期阻止、早期干预”等有效机制，以早发现为导向，以重大事务重点环节为立足点，设立“及时有效阻止患者损害”的二级预防管理制度。包括但不限于早期识别、早期阻止、早期干预三个防控机制。早期识别，由行使主体自身或/和他人(包括患方)早期发现医疗侵权行为；早期阻止，由行使主体自身或/和他人(包括患方)早期阻止医疗侵权行为，使其立即停止侵害；早期干预，视情况由行使主体本人、相应医疗专家、管理者等人员介入，实施必要的相关医疗干预措施；同时对患者进行客观地解说，避免侵害事件引发的纠纷持续扩大。

以门诊医师开具“骨化三醇”为例，根据“骨化三醇”药品说明书：药品口服时，医生应根据每个患者血钙水平制定每日最佳剂量，服用期间须定期监测血钙浓度[6]。因为高血钙会诱发心律失常，偶然出现心室纤颤而猝死[7]，故此诊疗活动中，需设置“监管医师是否检测患者血钙浓度”的风险防控机制，以保障患者安全。如果医师在未检测患者血钙浓度的情况下，开具“骨化三醇”，应在医生开药和患者去药房取药的环节设置“当次配药须检测患者血钙”的提示信息，经医生和药师确认后可以开具处方和调剂发药。同时，在诊疗流程中，将血钙浓度纳入危急值管理。对直接危及患者生命健康的重大安全隐患须在诊疗环节中设置二级预防警示。

2.3 三级预防，设立“及时有效阻止患方损害加重与纠纷事态发展”的三级预防管理制度。包括积极治疗患者、及时处理侵害事件、维护医疗秩序等。除医疗侵权致患者死亡外，应组织相关医疗专家积极参与患者治疗，必要时转院或请外院专家会诊。促使患者尽快康复，尽可能阻止患者损害进一步恶化，最大限度地保障患者身心健康与生命安全。

由医务处、法律顾问等相关部门，在合法合规的范围内，采取协商和解的方式，及时处理医疗侵权事件，防止纠纷事态进一步发展。由医院保卫处调配相应数量的安保人员维护医疗秩序。

医疗侵权事件引发激烈纠纷时，医院可根据《基本医疗卫生与健康促进法》第46条规定，医疗机构是公共场所，任何组织或者个人不得扰乱其秩序，以及《民法典》第1228条规定，医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护等法律，寻求公安部门维护医疗秩序，避免不必要的人身伤亡和财产损失。

完善医疗侵权治理体系的思考与建议

医疗机构应以国家相关法律为基础，促进医院法制化建设，以三级预防体系为导向，建立健全医疗侵权事前、事中和事后防控机制，规范知情同意决策过程。医院应建立医疗侵权事件应急处置机制，根据事件造成的不良后果及时启动一二三级防控预案。

医疗卫生机构应按照国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知(试行)》要求，逐步建立完善医院法治制度，聘请法律顾问，为医务人员提供法律建议，协助处理医疗纠纷中涉及的法律问题，保障医疗安全质量。

结语

法治时代，推进医疗侵权治理现代化是各级医疗机构的必然选择，医院需要在医疗实践中不断改进，最终实现科学预防、依法处置医疗侵权事件。