葛正行教授运用益气化痰活血法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期经验撷菁

朱龙军，葛正行，谌小军，陈 威，张明昌，李 敏

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称“慢阻肺”，是一种以气流受限为特点的，可以进行防治的呼吸系统病症，气流受限可呈进行性发展的趋势，不能完全逆转。其症状主要为反复咳嗽、咳痰、气促、喘闷等，因其发病率高，死亡率高，故受到全球医学界的高度关注。慢阻肺具有反复发作性，西医对慢阻肺无法根治，只能缓解临床症状，要想从根本上解决问题还得放眼于中医，从中医方面入手寻找最为可行的解决方法。传统医学中并没有关于COPD名称的相关载述，但是可以依据其相应的症状和体征，可以将其总结归纳为“肺胀”疾病，始见于《内经》。《灵枢·经脉篇》有：“肺太阴经脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”之载述，《内经》述：“肺胀者虚满而喘咳”，肺胀是呼吸系统最为常见的一种病证[1]，是基于多种慢性呼吸系统病证不断往复、迁延不愈，终致肺气胀满、胸部满闷、不能敛降而发。其特征主要为咳嗽、咳痰、喘促、胸部满闷如塞(即咳、痰、喘、满、闷)，甚至出现肢体发肿、爪甲发绀、面色晦暗，最为严重者可出现昏厥、喘脱之相[2]。慢阻肺稳定期出现的症状相对于急性期较轻，病情相对平稳，咳嗽较轻，痰液偏白，气喘、胸闷症状不明显，不出现肢体浮肿、神志异常及脱证等症候。本文就慢阻肺稳定期的诊疗，在西医治疗效果不显著的前提下运用中医特色疗法救治，其临床效果明显。葛教授依据《中医基础理论》在辨证论治总则的指导下运用“益气化痰活血法”诊疗慢阻肺稳定期病患，其临床效果突出。

1 慢阻肺病因病机

1.1 肺脾肾气虚是其发病之根本

葛教授认为肺胀是由多种慢性呼吸系统病症不断往复、日久不愈而成，《素问》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，故正气虚弱是其发病的前提基础。《内经》云：“肺之空窍……受不得一分邪气耳”[3]，因此，病久不愈而致肺气亏虚，且肺为“娇脏”不耐外邪侵袭，外邪犯肺加之宿痰伏肺，肺不敛降、气还肺间，正如《诸病源候论》所云：“嗽则气还于肺间则肺胀”。肺病迁延不愈，其母之气被子气窃取，则病情由其母肺下传及其子脾，脾脏受犯，脾虚主水功能失常，水液失于布散，水湿痰饮内生上犯于肺，影响肺宣降功能，继则使病情加重[3]。同时脾气受损，运化水谷精微功能失常，则正气不足，驱邪无力，导致病情往复。肺主一身之气，为气之主，肾主摄纳肺吸入自然界之清气，为气之根；若肺病迁延不愈及肾，常导致肾气亏损，无力向下摄纳清气，肺肾吸纳失常，则喘促发生，出现呼出气体多吸入气体少，动则尤甚；且肾为水脏主水，肾虚则无力化水，水饮上犯心肺则加重病情。因此，肺脾肾虚是COPD发病的关键因素。该病初期主要表现为肺虚，继则由肺脏累及脾脏，主要表现为肺脾亏虚，随病情发展至中后期“病久及肾”，则肺脾肾三脏均可出现虚损证候，其三脏功能受损，气血津液不能正常输布，痰浊瘀血互结内停，终致肺胀的发生，故肺脾肾虚是肺胀发病的内在根本。

1.2 痰瘀互结乃病机之所在

葛教授认为痰是体内水液运行失调所化生的代谢产物，也是其致病物质。肺为水之上源，有输布发散水谷精微津液、疏通调节水液运行之效能；脾主运行、化生水谷精微的作用；肾为水脏主水，有气化蒸腾水液之功效。唯有肺脾肾三脏相互协调，方能维系正常水液代谢。若三脏亏损，水不行反停聚于内则可化生痰浊水饮，因此痰的形成离不开肺脾肾，故有：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”之说[4]。各脏腑运行水液失司所化生的痰湿，均存储于肺，致使肺宣肃失常，则气失布散反还肺间，肺不敛降，终致肺胀的发生。

而瘀血的生成不外乎与两方面相关，气虚推动血液运行无力是其一；痰浊水饮内停雍阻脉道，使血运失司是其二。同时瘀血又促使痰饮水湿的再次生成，痰饮、瘀血与痰浊水饮互生互化。瘀血与痰浊并见，阻塞气道，气机失常，水液不能气化而形成痰湿。血液不能在脉道中正常的运行而形成瘀血，瘀血与痰浊水饮互生互化而成肺胀病机关键[5]。故张罗丹等[6]强调，痰瘀互结阻塞肺络是津液气血运行失调的继进体现，同时是病情逐渐深入的关键节点。肺胀的初期痰浊最为常见，随之痰与瘀互结并见，或以痰或瘀其中一个最为主要。《丹溪心法》[7]云：“肺胀而咳……此痰挟瘀血碍气而病”，更加切确地表明痰瘀互结阻塞气道，气失布散反还肺间，肺不敛降，终致肺胀的发生。

综上所述，慢阻肺稳定期是以肺脾肾三脏气虚为本，兼痰浊、瘀血为标，本虚标实之病证，气虚痰瘀互结贯穿疾病始终。

2 慢阻肺稳定期辨证分型

针对慢阻肺稳定期的辨证分型，众多学者做了深入的临床调研。李建生等[8]通过查阅文献分析和临床调研，确立了慢阻肺稳定期常见的7种证型：肺脾气虚证、肺气虚证、肺肾气虚证、肺肾阴虚证、痰湿阻肺证、肺肾气阴两虚证、痰瘀阻肺证。方琳霞等[9]对慢阻肺稳定期病患临床证型进行调查，出现频率由高到低依次为：肺气虚、脾气虚、肾气虚、血瘀证、痰浊证、痰热证，提示“虚、痰、瘀夹杂”为稳定期病理特性。朱笑笑[10]强调慢阻肺稳定期的特点为“虚实夹杂、相互因果”，治疗上可分为肺脾、肺肾两虚、痰瘀搏结3种类型。

针对慢阻肺稳定期肺脾肾三脏气虚，痰浊瘀血的病理特性，故治疗上根据不同的发病阶段，补益肺脾肾三脏，兼顾活血化痰，各有偏重。

3 益气化痰活血法(分机论治)是其治疗关键

肺胀病机主要概括为“虚、痰、瘀”三方面，故其治疗也从这三方面进行论治。肺胀发病首先为气虚，故补其气是其要；气足则运血有力，其瘀可消，气足则水液得行，痰湿可去，则气道通达，肺宣肃、敛降如常，则肺胀消。

3.1 从虚论治

肺气亏虚者，葛教授善用玉屏风散随证化裁，其药物组成主要为炙甘草、白术、党参、黄芪、山药、防风、陈皮等，具有益肺固表的功效；脾气亏虚者，善用六君子汤随证化裁，其药物主要为化红、半夏、茯苓、白术、大枣、甘草、党参、生姜等，共奏益气化痰、健脾除湿之功；肾气虚弱者，善用肾气丸随证化裁，其药物组成主要为山药、甘草、山茱萸、杜仲、大枣、黄精等，达健脾补肾纳气之效。

3.2 从痰论治

葛教授有治痰四法，即为温肺、燥湿、润肺、祛风化痰，分别主治寒痰、湿痰、燥痰、凤痰等。对于湿痰作祟者，葛教授善用二陈汤随证化裁，其药物组成主要为化红、生姜、半夏、甘草、茯苓、乌梅等，具有燥湿化痰、理气和中的功效；对于寒痰为患者，善用苓甘五味姜辛汤随证化裁，其药物组成主要为干姜、细辛、茯苓、白芥子、半夏、甘草等，达温肺化痰之效；对于风痰为患者，善用半夏白术天麻汤随证化裁，其药物组成主要为白术、生姜、天麻、茯苓、半夏、化红、甘草等，达化痰熄风之效；对于燥痰为患者，《医学心悟》所云：“燥痰涩而难出……贝母瓜蒌散主之”，善用贝母瓜蒌散化裁，其药物主要为茯苓、瓜蒌皮、天花粉、化红、川贝、苦杏仁、甘草等，达清热润肺、理气化痰之效。

3.3 丛瘀论治

根据《内经》“结者散之，留者攻之”的治瘀总则[11]，其药物主要选择川芎、红花、桃仁、郁金、丹参、鸡血藤、大枣、当归等，依据病因的不同可随证化裁。气滞血瘀者，其药物主要选择黄芪、当归、红花、桃仁、赤芍、川芎、党参等；血瘀津停者，可选当归芍药散随证加白术、茯苓、党参、甘草等；血虚寒凝者，其药物主要选择当归、桃仁、川芎、甘草、干姜等；瘀血阻滞者，其药物主要选择酒大黄、柴胡、桃仁、穿山甲、瓜蒌根、红花、当归等；若虚实夹杂、血瘀与气血亏虚并见者，既要补益气血又要化瘀，其药物主要选择当归、黄芪、人参、大枣、熟地、当归等[10-11]。

4 病案举隅

患者王某，男，72岁，2019年12月1日初诊，既往有慢阻肺确诊史。主诉：反复咳嗽、气喘4年余，复发加重1月余。本次因受凉诱发加重来诊，症见：咳嗽无力、咳大量白色痰涎、喘憋、气促、动则喘甚、汗多、胸闷痛、痛有定处、难以平卧、口唇青紫、神疲乏力、眠差、舌淡紫、苔少、脉沉弦涩。诊断：肺胀：气虚痰瘀证。治则：益气化痰活血。方选：益气活血化痰方，组方：黄芪20 g，水蛭10 g，桔梗15 g，沙参12 g，杏仁15 g，紫菀12 g，款冬花12 g，茯苓15 g，百合12 g，法半夏15 g，甘草6 g，枇杷叶10 g，蛤蚧1对，五味子10 g。4剂，水煎服，3次/d。2019年12月9日二诊，诉咳喘明显缓解，痰量减少，胸闷痛、乏力症状明显好转，汗少，精神好转，纳眠可，舌淡，苔白，脉沉细。首方去黄芪、五味子、水蛭，加洋金花12 g，金荞麦15 g。4剂，服法同前。2019年12月17日三诊，患者诉咳喘症状明显好转，已无汗出、闷痛不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。守方不变，4剂，服法同前。后随访，患者诉上述症状未再复发。

按：葛教授认为患者年老体衰，体内正气抗邪无力，外邪侵入而引发气虚，气虚行水无力，内停为痰饮，痰饮为有形之邪，留滞经络，阻遏气血，易生湿夹瘀，终致痰瘀互结，故治当益气化痰活血为法，佐以化瘀利湿之品，使气血畅达以助化痰饮。葛教授擅从“虚、痰、瘀”病机着手论治肺胀，紧扼病机，巧用经方，随证化裁，故可从根本上去除病因，以达药到病除之良效，临床应用多年，疗效显著。

5 结语

慢阻肺稳定期具有不断往复、经久不愈的特性，肺脾肾三脏气虚为发病关键内在因素，感受外邪为次要外在因素。其病机核心主要为痰瘀互结，故其诊疗理当从“虚、痰、瘀”三方面进行随证论治。益气化痰活血法不仅切确把握住肺胀病因病机，而且根据病机制定理法方药，充分体现了中医“整体观念、辨证论治”的基本特点。然临床证候千变万化，切不可拘泥于一证，而应遵循“随证治之”之治则。