谢晶日教授治疗呃逆经验探析

曹文晶，田克臣，谢晶日

(1.黑龙江中医药大学 研究生院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院 肝脾胃病科，黑龙江 哈尔滨150036)

呃逆古称“哕”，又称“哕逆”，是指胃气上逆动膈，快速冲击声门，使之连续发出短频的呃呃声，令人难以自止的一种病证[1]。相当于西医中的单纯性膈肌痉挛，以及各种消化系统病变引起的膈肌痉挛。

谢晶日教授是黑龙江省第二批名老中医，享受国家特殊津贴，从事临床工作近40年，主攻消化及内分泌代谢方向的研究，现将谢教授治疗呃逆病经验介绍如下。

1 呃逆之因，非独在胃

呃逆表现为胃气上逆，发病之地在胃膈，但是临床上谢教授发现如果见呃治呃，单从脾胃论治效果往往欠佳。经过多年经验总结，谢教授提出“呃逆之因，皆聚于胃，而关乎五脏三焦”，因此在辨治之时，切要审察根本病源，治病求本，本标兼治，方能有的放矢，应手而愈。

1.1 上焦心肺令人呃

心为五脏六腑之大主，心为君主之官，若心神失养，君主不明，则五脏六腑势必都会受其影响，影响及胃，则胃失和降，气机逆乱令人作呃。中医的心包括现代解剖中的脑、神经系统，临床上常见的属于胃神经官能症的呃逆即是佐证。肺主气、主宣发肃降，肺胃同以降为顺，生理上，肺太阴之脉还循胃口，因此肺气不降易引起胃气上逆，呃逆由此而生。《临证指南医案·呃》有云：“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆，亦能为呃。每以开上焦之痹，及理阳驱阴，从中调治为法。”[2]吴瑭于《温病条辨》上焦篇中有“宣痹汤”治疗湿热病邪侵犯手太阴肺经所致的呃逆的记载，可见肺令人呃古已早有认知。

1.2 中焦脾胃令人呃

脾胃同居中焦，有经络相通，互为表里，生理上相互联络，功能也互相为用，“脾主为胃行其津液”。脾为阴土，其清宜升；胃为阳土，其浊宜降。二者同为人体气机升降之枢纽，共主纳运，升降相因，“脾气不濡，胃气乃厚”，因此如若脾的功能不能正常发挥，势必影响胃气的下降，反而冲逆喉间，则呃声乃作。《医方考·呃逆门第二十四》[3]中“中焦呃逆其声短，水谷之病也”，就体现了病从中焦脾胃的呃逆，多与饮食不当有关。

1.3 下焦肝肾令人呃

肝从解剖位置上来说属于中焦，但是虑其生理功能及病理特点似更加符合下焦概念，因此谢教授常把肝、肾二脏同归属于下焦，这与吴瑭先生创立的“三焦辨证”理论中三焦划分亦不谋而合。《医方考·呃逆门第二十四》[3]中有载“下焦呃逆其声长，虚邪相搏也”，此即指出下焦致呃之人多本虚。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，癸水沃养乙木，乙木茂盛亦可防止癸水流失，肝血虚或阴虚日久则肾精亦亏，肾精不足，则肝血及阴亦无以滋养。所以，肝血虚或肝阴虚或肾阴虚之人，加之外感之邪，虚邪相搏，戊土受累，气机不降反升发为呃逆。肾主纳气，气虚不摄则呃逆声缓而长。此外，肾阳衰惫，无以温煦戊土，胃生内寒，再遇外邪引动，冲气动膈者有之，且不可不考肾本之虚，只从胃论治；肝素阴虚，肝阳相对亢盛，化火动风，横逆犯胃者亦有之，但究其阴虚之本，在治疗上除了疏肝泄肝，亦必注意滋阴柔肝，勿犯虚虚实实之诫。

2 呃逆之辨，当察虚实寒热

根据呃逆的成因，《金匮要略·呕吐哕下利病》将其分为寒呃、实热呃和虚热呃3种[4]。而谢教授根据多年总结，把呃逆分为寒呃、热呃、虚瘀之呃，以下分而论之。

2.1 寒呃

正如《丹溪心法·咳逆》[5]：“咳逆为患，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。”谢教授认为寒呃之由，必有胃寒一环，其寒或来自于饮食：贪凉饮冷使胃阳无力温化，气逆而上；或来自于外感：外感风寒湿胃阳被遏，气失和降。其病机均体现出虚的一面，因此谢教授治疗寒呃，除降逆止呃药外，常用温中补虚之品辅佐，如丁香、小茴香、桂枝、干姜、吴茱萸、党参、黄芪等。

2.2 热呃

热呃根据虚实又可分为实热呃和虚热呃。实热呃多由肠胃素有积热，胃火易于上逆，每于嗜食辛辣厚味后引动伏火而生，可见呃声响亮，口气臭秽，口干口渴，大便秘结[6]。谢教授喜用凉膈散、三承气汤类方通腑泄热，下实得通，上呃自止。虚热呃多因脾胃亏虚，气阴两虚，胃气不足，无力推动肠胃蠕动；胃阴不足，无力腐熟水谷，阴虚生内热，虚火冲逆，可见呃声低绵，神疲倦怠，脘腹胀满，食欲不振。谢教授常用益胃汤、沙参麦冬汤或竹叶石膏汤加减治疗。

2.3 虚瘀之呃

虚瘀之呃，顾名思义，即杂病所致之呃，不属热，不属寒，而是杂病久积，身体虚羸，因虚致瘀。早在《伤寒论·辨脉法》中就有记载：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”对脾胃病易致瘀血内结的特点进行了描述[7]。五脏六腑皆可生慢性病，其迁延不愈，致使气血失和，脾胃运化无力，气血生化乏源，脾胃益虚。气血失和，运化无力，又产生气滞、血瘀，其二者亦可相互转化，脾胃升降失常，胃气上冲膈间，呃逆始生。虚瘀之呃，虚是其根本，瘀是其变生，治疗上要兼顾补虚和祛瘀。久虚必及肾，久病必及血入络，因此临床上常搭配肉桂、乌药、杜仲、牛膝、鸡血藤等温补肝肾、祛瘀通经的药物治疗，若兼气滞明显，则佐以陈皮、香附、木香、厚朴、枳壳等疏肝理气；若兼血瘀明显，则伍以三棱、莪术、水蛭、虻虫等破血通络；若兼浊毒不化，则辅以半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、重楼等清热解毒化浊。

3 呃逆之治，不拘一法

谢教授治疗呃逆，并不拘泥于脏腑辨证、三焦辨证或是气血辨证，遣方用药亦不局限于丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤等常用方剂，而是着眼于病证之根本，或从调整某一脏腑之阴阳入手，或从梳理某一经络之气血入手，或用时方，或用经方，甚或采用经验方，不拘一格，标本兼治。因为呃逆常在其他基础疾病的基础上发展而来，因此谢教授治疗呃逆之时常在首次给药时重点降逆止呃，药量较重，如重镇降逆之代赭石常重用至30～60 g，对于身体盛壮之人甚可用至100 g，力求快速止呃恢复身体正常状态。而在止呃之后，则必正本清源，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泄之。

4 验案举隅

4.1 治病求本力达源

刘某，男，75岁，2019年3月13日初诊。主诉：呃逆5天。患者自诉5天前因流行性感冒于一诊所输液治疗后出现打嗝，当时未予重视。5天来呃逆不断，靠舒乐安定维持睡眠，醒时呃声间隔1～2 min一次，每次十几个方止，呃声低长，不堪其扰，故来谢教授门诊求治。该患既往有糖尿病病史20年，高血压病史10年，否认冠心病、肝炎及结核病史，否认其他病史。患者形体偏瘦，面容痛苦，现呃逆，口干，胃中寒冷、胀闷，喜饮热饮，饮入即吐，头晕，心悸，不思饮食，二便不利，舌紫暗，苔白滑，脉沉涩。谢教授认为治当温肾固本，补虚化瘀。自拟方：代赭石30 g(先煎)、旋覆花15 g(包煎)、制半夏15 g、茯苓30 g、陈皮15 g、肉桂15 g、炒白术15 g、桃仁10 g、党参15 g、炙甘草10 g。3剂水煎，1剂/d，嘱患者频频呷服，可间或服用小米粥，切记不可食用荤腥油腻等不易消化之物。

2019年3月17日二诊：呃逆已止，其余诸症均有所缓解，舌暗少津，脉细涩。予：黄芪15 g、太子参15 g、天花粉15 g、山药30 g、乌药15 g、肉桂10 g、鸡内金10 g、山萸肉15 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、泽泻15 g。7剂水煎，1剂/d。

2019年3月24日三诊：呃逆未复发，口干减轻，纳可，寐差梦多，大便偏干，舌脉同前。予前方加酸枣仁15 g、知母10 g。7剂水煎，1剂/d。2019年10月12日因他病前来就诊，告知呃逆至今未复发。

按：谢教授言其患消渴病日久体虚，经脉不利，又静脉输注寒凉液体，更加寒遏血脉，以致血脉瘀滞。此病发在胃膈，而病本在肾，肾阳衰惫则头晕心悸，肾气不化则口干、胃寒、二便不利。其病总由寒引，终致虚瘀互结，而成谢教授所谓虚瘀之呃。谢教授首诊治疗目标以止呃为主，故首选代赭石、旋覆花合用降逆止呃，同时稍佐温补肾阳之肉桂、助脾胃运化之党参、陈皮、制半夏、炒白术，以复升降之因，桃仁活血祛瘀、润肠通便，炙甘草调和诸药。迨呃逆暂止，则针对发病本因调理，如本案患者本病“消渴”，兼肾虚血瘀之患，针对性用药，精准组方，呃逆自无复发之机。

4.2 巧用经方速解呃

高某，男，52岁，2019年1月4日以“呃逆2天”为主诉前来谢教授门诊就诊。患者自诉2天前因自觉感染风寒而自行服用姜汤一大碗，发汗后出现打嗝不止。刻下症见：呃逆频频，食后加重，口干口苦，胸闷不舒，惊恐不安，身体乏力，傍晚发潮热(17-18点出现低热，38 ℃左右，约0.5 h后恢复至正常体温)，热退则感寒，尤其头部惧风，毎以厚被紧覆全身，饮食、睡眠及二便均因呃逆影响而欠佳。舌暗红，苔白略腻，脉弦滑细。辅助检查：电子胃镜：慢性浅表性胃炎。谢教授认为当以小柴胡汤加减治疗，具体方药：柴胡15 g、制半夏15 g、黄芩10 g、枳壳10 g、丁香15 g、太子参15 g、黄芪15 g、防风10 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、生姜3片、大枣(5个擘开)。3剂水煎，首日服用2剂，次日服1剂。

2019年1月9日二诊：患者自述服药1剂后傍晚潮热症状消失，呃逆明显减轻，服药2剂呃逆止，3剂尽剂即感胃口大开，睡眠亦较平素改善不少。谢教授诊其脉(脉细滑稍弦)，观其舌象(舌暗，舌下静脉粗紫)，知其表邪已去，胃气因和，但仍有气虚血弱之嫌，且兼血瘀痰滞之象，故方予：柴胡15 g、制半夏10 g、枳壳10 g、当归10 g、赤芍10 g、茯神15 g、炒白术15 g、炒薏米30 g、黄芪15 g、太子参15 g、石斛10 g、怀牛膝15 g。5剂水煎，1剂/d。

2019年1月16日三诊：患者自诉身体畅快，无明显不适，故效不更方，仍以原方稍作加减巩固疗效。月余电话随访，未复发。

按：谢教授治呃虽常察其虚实寒热，从脏腑辨证，但是见此患者之状，谢教授立刻想到了仲景的《伤寒论》相关条文：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，此为传也”“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”此二条阐明了伤寒病传与不传的判断标准，以及发生传变的临床表现。“颇欲吐”即阐明了病传少阳的指征。谢教授认为这里的“颇欲吐”可理解为胃气上逆引起的一系列症状，应当包含呃逆，结合患者寒热往来、口苦、胸闷等临床表现，谢教授判定该患者属邪转少阳的呃逆病，应以小柴胡汤加减治疗。柴胡、黄芩引邪出少阳，太子参、黄芪、防风补气健脾而升发脾土清阳，枳壳、制半夏、丁香理气温胃而降逆胃土浊阴，共促中焦健运。重用煅龙骨、煅牡蛎取其重镇降逆之效。谢教授嘱患者首日倍量服用以求迅速降逆止呃，其后正常剂量服用以图恢复脾胃升降之机。药味药量虽不多，但效如桴鼓。

5 结语

谢教授运用中医药治疗呃逆具有临床见效快、复发少的独特优势，首先其明晰了呃逆的病因复杂，不仅仅局限在胃腑膈肌，而是与五脏三焦俱相关联；并根据病因病机将临床常见之呃分为寒呃、热呃和虚瘀之呃；所以对于呃逆的治疗，其不拘一法，而是着眼于病证之根本，或从调整某一脏腑之阴阳入手，或从梳理某一经络之气血入手，或用时方，或用经方，甚或采用经验方，不拘一格，标本兼治。脾胃升降相因，阴阳气血调和，呃逆则愈而不复。