从升降浮沉药性理论探析升阳益胃汤立方本旨

邓 慧，闫玲玲，王 健

(山西中医药大学 第二临床学院，山西 太原 030619)

中药升降浮沉理论是药性理论的核心内容，亦是升降出入学说在中药学领域的具体体现。升降浮沉药性理论是指运用具有升降浮沉作用的药物来调节人体脏腑气机运动，使机体恢复正常的生理功能，从而达到治愈疾病的目的。升阳益胃汤为临床常用方，但用方者多注重药物功效而忽略其气味升降浮沉，致使该方疗效平平。因此唯有探其源头，析其内涵，以方为纲，阐释药理，理论结合临床，方知李东垣创制升阳益胃汤之旨。

1 升降浮沉理论溯源

《素问》中首次阐述升降浮沉之旨，“升降出入，无器不有”是人体立于自然界生命活动的基础所在，并提出“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之以内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”等因势利导的治疗方法[1]。“四气”与“五味”理论共同构成药性理论的核心框架。《神农本草经》有“药有寒热温凉四气”之说。《内经》较全面论述了五味理论[2]，《素问·脏气法时论》有云：“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”，指出酸、苦、甘、辛、咸的功能，对应“木、火、土、金、水”五行，并用阴阳来概括五味的属性，正如《素问·至真要大论》所言：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴……”[1]唐代陈藏器《本草拾遗》一书提出药有“十剂”，即宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿[3]。以上论述，为后世医家有关药性理论的形成奠定了基础。

金元诸医家承《神农本草经》《内经》之旨，对药性理论提出了许多颇有见地的观点，如张元素首先提出引经报使学说[4]，并创立升降浮沉的用药理论，创制了“气味厚薄寒热阴阳升降之图”，总结归纳不同气味中药的升降浮沉作用趋势。这种以升降浮沉来概括药性的作用趋向理论，对李东垣产生了重大影响。李东垣将药物的升降浮沉与四时、五行特点联系起来，指出“春升、夏长、秋收、冬藏”，将药物分为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五大类，丰富了药性理论的内涵。

清代医家陈士铎的《本草新编》对药物升降浮沉的性质论述颇详，如“夫升即宣之义，降即泻之义也” “有升有降者，病之常也；宜升宜降者，医之术也”[5]。李时珍在《本草纲目》中指出：“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶。”[6]汪昂的《本草备要》对药物气味与升降浮沉之间的关系作了归纳：“气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降，气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者可升可降。”[7]这些论述使升降浮沉药性理论更臻完善，成为辨证用药的重要依据。

2 升降浮沉理论内涵

升阳益胃汤出自李杲《内外伤辨惑论·卷中·肺之脾胃虚方》[8]。此方主治病证有二：其一，脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；其二，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不升故也，当升阳益气，故名升阳益胃汤。

以张元素、李东垣为代表的易水学派在论治脏腑病时多重视脾胃，强调五脏六腑的升降运动以脾胃升降为枢纽，李东垣在其《珍珠囊补遗药性赋》中强调：“升降浮沉之辨，豁然贯通，始可言医。”[9]若升降失调，则百病丛生，正如升阳益胃汤所治诸证皆由脾胃虚弱、脾胃不能正常发挥其升降斡旋而引起。

脾主升清，胃主通降。若脾气当升不升，胃气当降不降，致清阳下陷，浊阴上泛。脾气不升，运化无权，致大便不调，甚至气虚下陷，出现怠惰嗜卧；胃气不降，则收纳失常，导致饮食无味，不欲食；脾胃虚弱，气血亏损，气虚不仅可以导致阳气不升，还可招致湿邪阻碍气机，故出现体重节痛，惨惨不乐，面色恶而不和，继而生痰化热，而见口苦舌干。

脾升胃降还影响心、肺、肝、肾四脏的升降。黄元御在《四圣心源》中说“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金水不滞”[10]。清晰地阐明了肺、心、肝、肾之气机升降，皆取决于脾胃枢纽之斡旋。脾土乃肺金之母，脾虚日久可致肺气亏虚，营卫之气不能周护于外，故而出现洒淅恶寒。

综上所述，气机升降失司，不仅可致中焦脾胃功能失调，还可致肺脾失其所养，脏病则形伤之征。

3 依据升降浮沉理论阐方释药

升阳益胃汤为临床常用方，用方者多从药物君臣佐使研究该方，或从“升阳益胃，和中除湿”功效角度去理解和使用该方，却忽略其气味升降浮沉，似乎不能领会李东垣制方本意。以张元素、李东垣等为代表的易水学派，临证时把药物依升浮降沉分为五大类，分别是风升生、热浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏，以治体内四时五脏之不平，并做了以下阐述：“风升生”为“味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸、苦、咸、平是也”；“热浮长”为“气之厚者，阳中之阳，气厚则发热，辛、甘、温、热是也”；“湿化成”为“中央戊土其本气平，其兼气温凉寒热，在人以胃应之；己土其本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾应之”；“燥降收”为“气之薄者，阳中之阴，气薄则发泄，辛、甘、淡、平、寒、凉是也”；“寒沉藏”为“味之厚者，阴中之阴，味厚则泄，酸、苦、咸、寒是也[11]。

按照《医学启源》中记载的药物升降浮沉分类法，本方所用药物可以这样归类：防风、羌活、独活、柴胡属于可升类；生姜属于可浮类；黄芪、人参、甘草、白术、橘皮、半夏属于可升可降类；茯苓、泽泻、白芍属于可降类；黄连属于可沉类。

李杲深谙中药升降浮沉之机，临证顺应脏腑升降之性，治疗以药物的升浮降沉偏性来恢复机体失序的升浮降沉，并依“藏气法时”，创制升阳益胃汤。

3.1 寒热并施，补泻并用，以补为主

李杲认为脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，致使体内升浮降沉失序。针对阳气不足选择四君子汤加黄芪、白术补益中气。由于“火与元不两立，一胜则一负”，元气不足者，阴火必猖，故少佐苦寒泻火之黄连以退阴火。所以在药物运用上，李东垣以益元气为主、泻阴火为辅，阳气得升，则阴火自降。这种以补益升发之品与苦寒沉降之药相伍，在治疗时可起到回旋气机、调理脾胃之升降的作用。引用清代医家尤在泾《医学读书记》之语“一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻”来认识升阳益胃汤立方之旨，非常恰当[12]。

3.2 升降相因，升清泄浊，燮理阴阳

脾虚日久致肺气亏虚，表卫不固。肺之宣降失司，清阳不升，则浊阴之气上逆，阴火上乘，心火与脾湿相互搏结，产生湿热。所以除补脾益气外，尚需升发脾气，李东垣用少量羌活、独活、柴胡、防风协助四君子汤除湿而升清阳，同时用茯苓、泽泻、白芍、陈皮、半夏清泄湿热而降浊阴。全方升降并用，升中有降，降中寓升，恢复肺脏宣发肃降之功，从而使脾胃升降功能趋于正常。

4 升降浮沉理论活用

升阳益胃汤是李东垣基于药物升降浮沉理论所创制的名方，旨在通过药物升降浮沉作用趋势的双向性来恢复气机的正常生理活动，使脏腑功能恢复平衡。通过对升降沉浮理论及升阳益胃汤的研究，挖掘其立方之旨，使我们能更好地运用升阳益胃汤。

4.1 腹泻篇

升阳益胃汤主要用于治疗内伤疾病，如泄泻、腹痛、失眠、眩晕、头痛、内伤发热等病证，尤以脾虚夹湿、中气下陷之久泄最为合适。笔者跟师王健教授门诊，遇见一例肠易激综合征腹泻型患者：高某，男，65 岁，2019年4月11日初诊。主因间断性腹泻5年就诊，患者诉稍食凉后易出现腹泻，便前腹痛，泻后痛减，腹部喜温，大便日行3～4次，常有排便不尽感，便质黏腻，未见脓血。刻下：大便质软不成形，偶腹痛，纳食不消，眠可，偶有头晕、乏力，精神尚可，小便可。舌红苔薄白，脉沉。既往：体健。大便常规、肠镜及腹部彩超均未见异常。证属脾虚湿阻、清阳不升；方用升阳益胃汤加减：黄芪20 g，茯苓15 g，陈皮10 g，炒白术12 g，防风10 g，柴胡10 g g，炒白芍12 g，山药15 g，炒白扁豆15 g，生薏苡仁30克，砂仁6 g，黄连6 g，炒麦芽20 g，甘草6 g，生姜6 g。共6剂。4月18日二诊：诸证减，大便质软成形，日行2～3次，食欲可，舌质红苔微黄，脉沉。继用上方，去砂仁、炒麦芽，黄芪减为15 g，加羌活、独活各6 g，14剂后大便正常，上述症状消失。

按：脾为气机升降枢纽，主运化，主四肢，脾胃虚弱，食入之水谷失之运化，气血生化无源，便出现腹泻、纳食不消、乏力等证；便前腹痛，泻后痛减，为土虚木乘之故；脾主升清，清阳不升，浊阴反降，是故头晕。方用黄芪补中益气为主，臣以山药、甘草、炒白术益气健脾；茯苓、生薏苡仁、炒白扁豆增其健脾祛湿之功，使湿去而脾安；生姜、大枣调和脾胃；佐以橘皮理气醒脾，白芍制肝和脾；更用少量羌活、独活、柴胡、防风生发阳明之气，搜百节之湿；同时用砂仁温中行气以化湿；黄连以退阴火、清湿热；炒麦芽行气消食。二诊时诸证减轻，大便成形，食欲可，舌红苔微黄，患者化热明显，故去砂仁，黄芪减为15 g。加少量独活、羌活取风药升发、向外、向上之特性以升清胜湿，即“诸风药，皆是风能胜湿也”，此为东垣遣方制药之特色。诸药合用，脾复健运，湿气以化，则诸证自除。

4.2 脾病兼见肺篇

升阳益胃汤亦可治疗外感病，李东垣所立本方为主治“肺之脾胃虚方”，原方治疗“兼见肺病，洒浙恶寒”，示人以肺脾之间，内外相感之密切关系。肺脾两脏关系密切，其一是经络相连，手太阴肺经起于中焦，为脾胃所居之地；其二卫气出于脾胃水谷之气，而分布于人体体表，实是肺气功能的延展；其三脾肺为母子关系，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。王健教授临证常用升阳益胃汤加减治疗感冒、咳嗽等肺系疾病。

脾胃病为临床多发病，与饮食不节关系密切。内伤饮食，脾失健运，脾胃受伤，土不生金，致肺气虚弱、卫外不固，极易感邪，出现感冒、咳嗽伴有纳呆、呕吐、大便失调等症状。王健教授常用脏腑辨证结合卫气营血辨证处方用药，从调理脾胃入手，兼顾治肺，尤其对于久病体弱之肺脾气虚兼痰湿阻滞者，尤为适合。王健教授曾治一患儿，6岁，家长主诉1年来经常感冒、咳嗽，患支气管炎住院治疗痊愈出院后，欲增强体质，遂来门诊调理。刻下：患儿形体消瘦，精神不振，面色无华，唇红，自汗，盗汗，纳谷不香，大便干结，舌淡红，苔白，脉细弱。查咽部无充血，双肺(-)，诊断：反复呼吸道感染(肺脾气虚)；治以健脾补肺，益气固表；方用升阳益胃汤加减：黄芪8 g，太子参6 g，白术6 g，防风6 g，陈皮6 g，姜半夏6 g，黄芩8 g，柴胡4 g，生龙牡各15 g，鸡内金12 g，炒莱菔子8 g，甘草3 g，生姜3片。调理1月，病情平稳，半年未复发。

按：方中既有太子参、白术、甘草健脾益气复中气，黄芪、防风益气固表强卫气，还有半夏、陈皮、鸡内金、炒莱菔子消食导滞，补消兼施；既有升清之柴胡、防风，又有降浊之半夏、黄芩，升降相得。本方升降并用，清温并施，调脾宣肺，不仅可清除邪气，还能强脾固肺，増强抗邪能力。

4.3 反酸篇

患者王某，男，45岁，因“反酸、烧心3月余”于2018年12月22日前来就诊。患者近3月来间断性出现烧心、反酸，于2018年7月8日求诊于“山大一院”门诊，行胃镜检查示：反流性食管，胆汁反流性胃炎。予服用奥美拉唑肠溶胶囊效可，服用一段时间后，仍有反酸烧心等不适感。刻下：反酸、烧心，晨起甚，大便偏干，小便黄，纳眠可。舌偏红，苔中部黄腻，脉略滑。予清热祛湿，调畅气机，处方如下：苏藿梗各10 g，蒲公英15 g，木蝴蝶6 g，前胡10 g，牛蒡子10 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，生白芍15 g，僵蚕10 g，浙贝母10 g，人中黄6 g，野蔷薇10 g，茯苓15 g，共14剂。4月25日复诊：反酸已近痊愈，嗳气较前明显好转，舌苔较前清爽，予原方加旋覆花6 g，再进7剂。

按：本案患者嗳气反酸，结合舌苔脉象可知为湿热蕴结于胃，导致胃气上逆。方中清热利湿之品均属于常规辨证用药，本方特殊之处在于采用前胡降肺气，同时又用牛蒡子升肺气，二者相反相成以调理肺气，令肺气肃降之力恢复，助胃降气；黄连苦寒能降，吴茱萸苦辛能升能降，苦辛、寒温并用，理顺中焦气机。此方沿袭张仲景方药中常见的寒温、苦辛并用及缪氏重调气机升降的思想，阴阳相调，升降并用，调其气机，使患者气机运转恢复正常，从而治愈疾病。

5 结语

本研究所举病案，虽与李东垣所主病证不尽相同，但究其病机，凡有脾虚气陷、湿浊阻滞者皆可使用升阳益胃汤治疗。只要从升降浮沉和病机入手，精心辨证，灵活应用，就能提高临床疗效。若能得其奥妙，发挥新义，则可提高临床思辨能力，从而使升阳益胃汤在临床上有新的妙用。