从五行学说论治慢性肾衰所致恶心呕吐

丁 博，马晓燕

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

慢性肾衰是由肾脏本身、或他脏病及、或其他因素损害引起的慢性、渐进性、隐秘性虚损性衰竭综合征[1]。慢性肾衰患者多出现恶心呕吐症状，严重影响患者的治疗效果及生活质量。中医将恶心呕吐归为“呕吐”“呃逆”“噎嗝”等范畴。中医所言五行，是指木、火、土、金、水这五种元素。五行理论作为我国古代主流思维模式，与中医学相互渗透，逐渐形成以五行的生克制化原理解释肝、心、脾、肺、肾疾病产生的五行学说。本研究以五行学说为理论基础，以肾脏与其余四脏的生克制化关系为切入点，论治慢性肾衰所致恶心呕吐，现探讨如下。

1 中医学对于慢性肾衰恶心呕吐的认识

慢性肾衰患者病程缠绵，身体日渐衰败，常伴有恶心纳差、呕吐等症状，中医将其归属于“呕吐”“呃逆”。呃逆最早称为“哕”，《素问·宣明五气》曰：“胃为气逆为哕。”《景岳全书·脾胃》云：“土为万物之源，胃气为养生之主……有胃则生，无胃则死，是以养生当以养脾胃为先”，指出脾胃为人之根本，胃气盛衰直接关系到人体生命活动及其存亡，指出了调理脾胃在治疗肾脏病中的重要性。慢性肾衰患者出现恶心呕吐的病机[2]主要是脾肾虚衰，毒损肾络，浊毒侵犯脏腑，胃气衰败不能腐熟受纳，脾失健运不能升清降浊，气机升降失调，上逆为恶心呕吐。其中，胃气上逆为其病机关键，脾胃枢机升降失和，与肝肺、肺肾、心肾枢机失和关系密切，在治疗上应注重调和心、肝、肺、肾等脏腑功能，以恢复脾胃升降。

2 肾脏在五行学说中的地位及影响

《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，指出肾脏主蛰守的生理特性，有潜摄人体精气的作用。肾脏精气充足，则固摄有权。肾主纳气，从气机升降而言，肾主纳气包括下纳肺气和下纳胃气。《内经》云：“肾者，胃之关也。”《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”表明胃肾之间的密切关系，胃为水谷精微之海，饮食物入于胃经受纳腐熟变为糟粕，肾中贮藏脏腑之精，可濡养、推动胃腑通降，二阴得出；若肾失潜藏，则胃气降而无摄，发为呕逆诸证。

肾脏主水，可调节体内水液运行，在五行中属水，于肾脏而言，生我者为肺属金，我生者为肝属木，所胜者为心属火，所不胜者为脾属土。五行的生克制化关系维持五脏功能的正常协调，若其中脏腑出现病变，则可影响整体的平衡，《素问·五运行大论》指出：“气有余，则制己所胜而侮所不胜。其不及，则己所不胜，侮而乘之；己所胜，轻而侮之。”根据五行学说的观点，五脏各司其职，相互生化制约，我们可以通过调理五脏来治疗肾脏疾病，达到阴平阳秘的动态平衡状态。

2.1 肾与肺，系子母关系

肺属金，金水相生，为肾水之母。肺为气之主，调摄一身之气，肾为气之本，主摄纳人体精气，脾胃升降有序需依赖肺之宣降与肾之摄纳。《素问·五藏生成》云：“诸气者，皆属于肺。”《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”说明肺主气司呼吸，治理和调节人体全身气机，肺之宣发肃降对五脏六腑气机通调有重要影响。《灵枢·营气》言：“谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外。”胃代谢水谷需依赖于肺的宣发肃降，若肾气不固，精气外泄，子病犯母，肺失肃降，则脾胃气机升降失调，胃气逆乱，加重恶心呕吐症状。此外，肺可通调水道，若肺宣降失常，则水湿、痰饮、浊毒等病理产物在体内蓄积，阻滞气机，脾胃气机逆乱，也可出现恶心呕吐、纳差等症状。因此，肺肾摄纳有序，可维持机体气机通顺调和。

2.2 肾与肝，系母子关系

肝在五行中属木，《尚书·洪范》有云：“木曰曲直。”木性喜条达而恶抑郁。脾胃运化升降有赖于肝脏疏泄之力，《读医随笔》指出：“凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能条畅而不病，凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿……皆肝气之不得疏畅所致也。”若肝气郁滞，横逆犯胃，致脾胃运化失司，升降失调，则水谷不能完化，影响清升浊降，浊毒壅塞中焦脾胃而挟肝气上逆，可见口苦、恶心呕吐等证。肝为肾之子，肾气衰败，母病及子，肝气郁而不达，加重呕恶症状。

2.3 肾与心，系我克关系

心为五脏六腑之大主，五行中属火，水克火，乃肾脏之所胜。《素问·至真要大论》中“病机十九条”言“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸逆上冲，皆属于火”，表明心经郁热，火热之邪上炎，内燔胃经，使胃气上逆而呕。根据五行可知，水克火，心火在上，下降温煦肾水使肾水不寒；肾水居下，上济于心，方能制约心火使心火不亢。若肾阴亏虚，上不能制约心火，火热亢盛心肾枢机不利，致脾胃升降枢机失调，中焦闭塞壅遏，恶心呕吐症状频发。

2.4 肾与脾，系克我关系

脾为土脏，《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏……土者生万物而法天地”，描述了脾土具有生化万物、承载受纳的特性，另脾主运化水谷水湿，《医原》认为“脾有一分之阳，能消一分之水谷；脾有十分之阳，能消十分之水谷”。脾为后天之本，肾为先天之本，肾主水之功，需依赖脾的健运、升清，即“土能制水”。若脾胃亏虚，中焦气机升降失常，水湿不化，土不制水，肾水侮而乘之，进一步加重脾胃升降失调，形成湿毒、水毒、痰毒、瘀毒，浊毒内蕴日久，郁于中焦，浊气不得下降，上逆为呕。《金匮要略心典》有言：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”可见中焦气机升降调和，诸证皆可去，效如桴鼓。

黄元御在《四圣心源·天人解》中指出：“中者，土也……肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也”，阐明脾胃升降有序则心、肝、肺、肾四脏调和，而木、火、土、金、水五行则能够循环无端，维系着五脏之间的气血运行和功能联系，保持五脏相对的平衡，共同完成机体正常的生理活动[3]。五行学说是中医学理论的特色，若要维持机体的健康，需五脏各司其职，相互制约，使阴平阳秘、气血条达，五脏处于动态平衡中。根据五行的生克制化关系，在治疗慢性肾衰恶心呕吐症状时，通过抑强扶弱的相克规律及“虚则补其母”“实则泄其子”的相生规律，产生了诸如金水相生、培土制水、抑木扶土、水火既济等治疗方法。

3 运用五行原理治疗慢性肾衰所致恶心呕吐

慢性肾功能衰竭最早表现为恶心呕吐症状，一般多伴有食欲减退，严重者可出现水电解质、酸碱平衡紊乱，病情后期因呕吐频发胃肠道黏膜受损，可见消化道出血等危重症，甚则危及生命。对慢性肾功能衰竭患者恶心呕吐的治疗，现代医学多采用抑酸、透析及胃肠动力药物[4]，可在一定程度上缓解消化道症状，但往往不够理想，应用传统中医中药在治疗此类疾病时，收效明显。

3.1 培土制水，化湿解毒

恶心呕吐基于慢性肾衰之基础上发病，肾脏病变为根本，中焦气机升降不畅，水湿、浊毒内蕴为标。《素问·集注》云：“肾主水，而制于脾土，故脾为肾之主”，故五行中土能制水。若水湿从寒化，寒湿内蕴成毒，多表现为口中黏腻、脘腹冷痛、畏寒肢冷、恶心呕吐、身重困倦、舌苔白腻。水为阴邪，阴无阳无以化，治宜温阳健脾为主，临床上常用白蔻、干姜、茯苓、白术、山药、厚朴等；若湿热互结成毒，寒热错杂，则见口干口苦、胸闷、脘腹痞胀、舌苔黄腻、脉滑等，治宜辛开苦降、健脾除湿，常用药物为黄芩、黄连、土茯苓、白花蛇舌草、苍术、竹茹等。脾胃居于中焦，为气机上下升降之枢，邵朝弟认为顺应中焦脾胃之性，则湿浊更易除，故往往在化湿药物中加用陈皮、苏叶、枳实等调畅气机，旨在恢复脾胃升降，使得清气上升，浊气下降，则中焦自通，呕恶自除[5]。

3.2 抑木扶土，疏畅气机

肝脏在五行中属木，肝主疏泄助脾胃运化，是为木能疏土。若肝气郁滞，横逆犯脾胃，致中焦运化失常，升降逆乱，浊毒壅塞中焦而见口干口苦、胸胁满闷、恶心呕吐、苔黄腻、脉弦等，治宜疏肝行气、降逆和胃，可选用小柴胡汤合黄连温胆汤加减。方中柴胡、陈皮、半夏、枳实、竹茹疏肝理气、降逆和胃，黄芩、黄连清泄郁热，茯苓、甘草顾护中焦脾胃。如此，可恢复脾土升降，肝木得畅，呕吐亦止。

3.3 重视水火既济的平衡

《素问·五脏生成论》言：“心之合脉也，其主胃也。”表明心火生脾土，土赖火旺，脾胃运化功能正常，有赖于心阳的温煦推动作用。李中梓曾云：“肾脏，况虽属水，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦、腐熟水谷乎。”由此可知，胃腐熟水谷下纳小肠需赖肾精的濡养滋润。综上可知，心肾枢机和，水火既济，则脾胃枢机运化有常，气机升降有序。若心肾不交，脾胃升降失宜，胃气上逆，可见呕吐、呃逆诸证，谢胜等[6]在治疗心肾不交之呕逆时，肾阳虚甚者加附子、葫芦巴、仙茅、肉桂、巴戟天等以温肾助阳；心阳不振者，以桂枝配伍甘草而辛甘化阳补心气、温心阳；肾阴虚者重用熟地黄以壮肾水，而使肾水足则上承得制心火。如此心肾交通，水火既济，脾胃升降枢机调和，而呕逆自愈。

3.4 “金水相生”法的应用

《灵枢》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”水谷入胃，腐熟受纳，经小肠泌别清浊，由脾消化吸收，通过肺朝百脉而达全身。另肺为水之上源，通调水道，对水液的输布、排泄起着重要的调节作用。肺金肾水，母子相生。慢性肾衰之恶心呕吐病位本在肾，肾精亏虚，子盗母气，肺失宣发肃降，则水液运行失常，水道不通，湿停中焦，气机不畅，上逆为呕。治疗以补肺益肾、降气利水化浊为要，多选用旋复花、枇杷叶等宣降肺气之品。谢胜在治疗呕吐反酸病人时用砂仁、山药、代赭石降运胃腑，佐以五味子、枇杷叶、麦冬等敛肺之品，旨在升降通调，致胃腑安和[7]。

4 重视单味药的应用

大黄，味苦、性寒，归脾、胃、大肠经，具有泻下攻积，清热逐瘀的功效。《神农本草经》有言：“大黄，破癥瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”现代研究表明，大黄可使肠道吸收合成尿素原料之一的氮基氮减少，肝肾组织合成尿素量减少，使血中尿素氮和肌酐的含量降低，可减轻系膜细胞异常增生，减缓肾小球硬化，改善慢肾衰症状，延缓慢肾衰病程进展，是治疗慢性肾衰的一味重要中药[8]。大黄可荡涤肠胃，在治疗慢肾衰恶心呕吐患者中广为应用。生大黄泻下作用较强，制用或久煎则泻下之力减弱。邵朝弟在应用大黄时，若遇年老体弱、脾胃虚寒、湿浊不甚者多选用酒制，一般小剂量起始，酌情加量，使其缓慢荡涤肠胃之浊邪，又不致攻伐正气；若遇正气尚足、年轻体实、湿浊较重者多选生大黄为先，待其荡涤浊邪，湿浊之毒已减后，再改为熟大黄缓进，使其恢复脾胃升降[5]。

5 验案举隅

患者周某，男，53岁，主诉：恶心干呕10余天。患者10余天前出现恶心干呕症状，伴乏力，腰酸、腰痛，口苦，查肾功能提示：肌酐396 μmol/L，尿素氮24.7 mmol/L，二氧化碳结合力16.1 mmol/L，胱抑素C 4.09 mg/L；尿常规提示：尿蛋白+。刻下：恶心欲呕，不思饮食，腹胀，乏力，腰酸痛，口苦口干，心烦易怒，大便干，夜尿频多，舌质暗淡，苔白腻，脉沉弦；既往慢性肾功能衰竭病史1月余。西医诊断：慢性肾功能衰竭；中医诊断：慢性肾衰，辨证属肝郁脾肾两虚兼湿浊血瘀。治则：健脾益肾化浊，疏肝活血；方予香砂六君子汤加减：黄芪30 g，菟丝子15 g，太子参15 g，白术15 g，砂仁10 g(后下)，丹参15 g，白茅根30 g，法半夏10 g，藿香15 g，佩兰15 g，鸡内金15 g，大黄10 g(后下)，茯苓20 g，莪术10 g，陈皮12 g，牛膝15 g，山茱萸15 g，山药20 g，牡丹皮15 g，柴胡15 g，桑叶15 g。14剂，1剂/d，早中晚饭后半小时分服。

二诊：患者恶心欲呕症状明显改善，口苦、心烦易怒减轻，晨起仍口干，食纳可，脉沉弱，余无明显改变。复查尿常规：尿蛋白+；肾功能：肌酐333 μmol/L，尿素氮19.1 mmol/L。上方去牛膝、山药，加葛根20 g，白豆蔻10 g，继服14剂。

三诊：患者未再觉恶心，乏力、腰酸等症减轻，口干口苦消失，情绪好转，大便调，夜尿3～4次/晚，舌淡，苔白，脉沉弱。复查肾功能：肌酐169 μmol/L，尿素氮20.8 mmol/L，胱抑素C 3.24 mg/L；尿常规：尿蛋白+。继服上方14剂，服法同前。后随证加减继服半年余，未见恶心呕吐。

按：此患者为慢性肾衰竭，以肾虚为本、湿浊瘀毒内蕴为标，浊毒阻滞脾胃气机，则见恶心呕吐；肾精亏虚，腰为肾之府，则腰酸腰痛；浊毒困脾，土虚肝木乘之，加重脾运化失司，故腹胀、不思饮食；肝郁日久木气挟浊气上逆，而见口苦口干；久而化火，情志失调，见心烦易怒；木火刑金，致肺金肃降不利，大肠传导失司，糟粕郁滞肠道，大便干涩难出；舌暗淡苔白腻，脉沉弦皆为肝郁脾肾两虚兼湿浊血瘀之象。以香砂六君子为主方加减，宣中畅下，和胃止呕，补脾益肾，化浊解毒，疏肝泻火，活血逐瘀。二诊时，患者症状减轻，故去引火下行之牛膝、补益脾肾之山药，加葛根以升举脾胃清阳、白豆蔻以助砂仁化湿和中，后续予此方加减以固疗效，呕吐未发。

6 结语

慢性肾衰患者出现恶心呕吐症状，其病变以肾虚为本，兼以浊毒内蕴为标，终致脾胃运化失调、气机升降失司，上逆为呕为吐。五行学说作为中医学理论的核心之一，认为五行的中心实质是五脏，五脏和则整体安，一脏的盛衰可影响整体的平衡，治疗当以恢复五脏生克制化有序为先。本病以脾胃枢机不利为要，通过运用五行理论深入探讨肾脏与其余四脏在脏腑气机失和上的生克制化关系，以抑木扶土、水火既济、金水相生、培土生金为治疗大法，通过化浊、泻火、利湿、祛瘀等治则，调畅中焦气机，虚实兼顾，把握扶正与祛邪之间的关系，使“气归于权衡”，而呕恶自愈，为慢性肾衰之恶心呕吐的中医治疗提供了新思路。