一贯煎加减治疗老年慢性便秘验案举隅

廖 静，温大超

(成都中医药大学附属内江市中医医院，四川 内江 641000)

便秘是以排便次数减少、排便困难、粪便干结为特征的临床疾病，病程超过6月者为慢性便秘[1]，发病年龄60岁及以上者称为老年慢性便秘[2]。我国慢性便秘总患病率为3%～11%，约15%～20%的60岁及以上的老年人存在慢性便秘问题，80岁及以上的老年人群中约20.0%～37.3%遭受着慢性便秘的困扰[3]。我国正加速进入人口老龄化社会，老年慢性便秘患者有增加趋势，对于该病的防治日益受到人们的关注。

中医“便秘”的范畴较广，包括西医所言药物所致便秘、功能性便秘、肠易激综合征(便秘型)等都可归入其中。我国关于便秘的最早记载，可追溯至《黄帝内经》，多以症状进行描述，如“痛而闭不通”“太阴之厥，则腹满胀，后不利”等[4]，《伤寒类证活人书》称其为“大便秘”，《杂病源流犀烛》则明确称之为“便秘”。西医无治疗便秘的理想疗法，药物更是乏善可陈，存在如药物不良反应大、易复发、易形成药物依赖等诸多问题[5]。中医药治疗便秘优势明显，在病因病机、证候分型及治疗方法等多个领域都取得不少进展。中医认为，老年患者脏腑功能减退，尤以肝肾阴虚为主，阴液不足，甚或阴液干涸，加之气、血、津液生化乏源，肠道失于滋养，肠道传送无力，故而形成便秘，多为虚秘。

一贯煎出自《续名医案类》，由北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞、川楝子组成。《辞源》云：“一贯，即以一理贯串于事物之中。”肾藏精，肝藏血，乙癸同源，先医云：“肝肾之病，同一治。”一贯煎的遣方立药依据脏腑制化关系的理论而设，取“滋水涵木”之意，滋肾养肝、补肝体以和肝用，主治肝肾阴虚、肝气郁滞证：胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦；亦治疝气瘕聚。临床主要用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肋间神经痛、神经官能症等属阴虚肝郁者。笔者临床多以一贯煎加减治疗老年慢性便秘，疗效较好，现将典型病案介绍如下。

1 验案举隅

案1：患者赖某，女，76岁，农民，于2019年5月10日初诊。主诉大便干结，排便困难10余年，长期服用泻药及外用开塞露辅助排便，大便每周1次，排便时间长，平均每次30 min，未见黏液脓血便，便后汗出较多，平素体虚乏力，纳眠差，小便频。中医舌脉：舌质红少津，苔白，脉细弱。肠镜及粪便检查，均无异常。中医诊断：便秘；辨证：肝肾阴虚，津亏肠燥证；治法：滋肾益肝，润肠通便；予以一贯煎加减：生黄芪30 g，生地20 g，南沙参15 g，枸杞子15 g，牛膝10 g，肉苁蓉10 g，麦冬15 g，白芍10 g，川楝子10 g，当归15 g，玄参15 g，甘草6 g。7 剂，水煎服。并指导患者改善饮食习惯、生活习惯和排便习惯。

2019年5月17日二诊：诉服药后排便困难好转，大便变软，1～2天一次，睡眠差，舌质红，脉细。原方加远志10 g、合欢10 g。7 剂，水煎服。

2019年5月25日三诊：诉服药后诸证好转，大便1日一行，色黄质软，成形，睡眠改善，仍不欲饮食，舌淡红，脉细。原方去牛膝、川楝子，加炒白术20 g、焦山楂10 g、茯苓10 g。14剂，水煎服。嘱其平素多饮水，进食粗纤维食物为主。随访至今，未再复发。

按：一贯煎加减治疗便秘，实为秉承吴鞠通“以补药之体，作泻药之用”的治病思想。一贯煎加减补肾阴而滋水疏肝，使新增之液得肾水之滋，而成有源之水，源源不竭；既能补充肝肾之阴，又能调畅脏腑之气机。本案患者大便干结，排便困难，鲜有便意，非借助泻药大便不能行，舌红苔少，脉细数均为肝肾阴虚、肠燥津亏之证。首诊予一贯煎加减以滋养肝肾、生津润燥，方中重用生黄芪、生地黄、枸杞子、麦门冬、玄参、南沙参滋养肝肾、养阴生津；当归、白芍养肝柔肝、疏肝理气；配川楝子润而不燥，并可泄肝火，平肝之横，以调肝用；肉苁蓉滋阴壮阳、润肠通便；牛膝引药循腑徐徐而下；甘草调和诸药。诸药合理配伍应用，共奏滋肾养肝、润肠通便之功。二诊患者睡眠差，加远志、合欢安神助眠，调畅气机。三诊患者仍不欲饮食，结合舌淡红、脉细，久病必虚，故去牛膝、川楝子，加炒白术、焦山楂、茯苓益气健脾，消食和胃。《内经》有云：“治病必求于本。”该患者通过滋养肝肾、滋阴润燥、健脾益气，使大肠津液淂复，运行有力，大便自然得行。

案2：刘某，女，80岁，退休干部，于2019年7月20日初诊。有“焦虑症”病史3年，长期口服抗焦虑药物治疗。主诉大便干结，排便困难5+年，每天晨起排便1次，排便时间长，平均每次1 h，腹部胀满，矢气后觉舒，胸胁痞闷，喜叹息，伴口干欲饮，纳食欠佳，睡眠差。长期服用“麻仁丸、便通胶囊”后排便仍困难，其子时常用手为母亲掏大便。中医舌脉：舌偏红，苔薄白，脉弦细。肠镜检查无异常。中医诊断：便秘；辨证：肝肾阴虚，津亏肠燥证；治法：滋肾益肝，润肠通便；予以一贯煎加减：生地20 g，当归15 g，枸杞子15 g，麦冬15 g，玄参15 g，南沙参10 g，川楝子10 g，白芍10 g，火麻仁10 g，苏叶10 g，佛手10 g。7 剂，水煎服。

2019年7月27日二诊：主诉大便已通利，腹胀痛已明显好转，睡眠仍差，胸胁痞闷，诊其舌淡红，苔薄白，脉弦细，肠道津液渐复，原方加用酸枣仁10g、醋香附10g，继续服用7剂。

2019年5月25日三诊：诉服药后好转明显，大便1日一行，色黄质软，成形，睡眠改善，食欲改善，舌淡红，脉细。原方去川楝子、佛手，继服2月。随访至今，患者偶有大便难解，口服麻仁丸后可正常排便，排便困难明显改善。

按：《医学正传》言：“夫肾主五液，故肾实则津液足，而大便滋润，肾虚则津液竭，而大便燥结”，其意为肾津充足则大便通润易解，便秘可从肾论治。明代秦景明则认为便秘的发生和肝脏有重要关系，《症因脉治·大便秘结论》曰：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”，强调肝气郁结或郁滞可致气机不畅，大肠传导失司，从而发生便秘。

本案中肝肾阴虚、肠燥津亏为其根本病机，亦有肝气郁结之证，故予一贯煎加减滋阴疏肝，恰到好处。本方以生地黄、枸杞子、南沙参、麦冬、玄参滋养肝肾、养阴生津；当归、白芍滋阴养血、养肝柔肝；配川楝子、佛手疏肝理气；苏叶宣通肺气，有助于大肠传导功能正常。久病必瘀，故以麻子仁功在润肠兼以活血祛瘀。二诊患者睡眠差，以酸枣仁宁心养肝、安神助眠，仍感胸胁痞闷，加醋香附行气解郁。三诊患者诸证明显好转，故去川楝子、佛手，以防久用耗气伤阴。笔者认为“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”，正如唐容川在《医经精义·下卷》所言：“大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠之故，所以肝病宜疏泄大肠，以行其郁结也。”

2 结语

中医学认为，便秘的病因病机比较复杂，可由饮食不节、情志失调、体弱劳病、寒湿外邪侵袭胃肠导致脾胃升清降浊功能受损，肠道气机不利，致使糟粕滞留肠道不能及时排出；或气血津液不足，肠道失润，致便质干涩难出[6]。便秘病因病机的论述最早见于《内经》，认为便秘与胃肠功能关系密切，如《素问·灵兰秘典论》所述：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而居于大肠。大肠者，传导之官，变化出焉。”隋代巢元方在《诸病源候论》阐述便秘的形成与证候都和五脏、三焦关系密切，即“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”。

现代多数医家认为老年便秘多为肝肾阴虚，肠道津液亏虚，失去濡润，加之气血化生乏源，气血亏虚，肠道运行乏力，大肠传导失司所致[7]。《黄帝内经·素问·上古天真论》言：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭；男子八八天癸竭，精少，肾脏衰。”可见老年人素体肾气虚衰，肾阴(精)不足。《内经》云：“肾开窍于二阴。”肾为水火之宅，肾之阴阳为全身阴津阳气的根本。肾阴不足，而肝肾乙癸同源，肝藏血，血为精气所化生。精血虚少，气血化身乏源，必然导致大肠津液不足，肠道失润，故便干质硬，排出不畅，即所谓“无水则舟停”[8]。

笔者基于中医传统理论，结合多年临床用药经验，运用一贯煎加减治疗老年慢性便秘证属肝肾亏虚、肠燥津亏者疗效较好。老年患者大多存在脏腑亏虚、津亏肠燥、气血阴阳不足，故治疗便秘切忌长时间、大量使用大寒泄下之品，正如《杂病源流犀烛》所言：“老年气血虚，津液往往不足，切不可轻用硝黄，恐重竭其津液，致秘结更甚也。”[9]又如《医林绳墨·秘结》曰：“秘不可通，通则不利；结不可下，下不可妄投，如脉实大或沉而有力方下。”[10]故应“软”“缓”泄[12]。无水舟停，气虚亦无力行舟，故治疗老年慢性便秘时需先用凉润之品养阴增液，使肠道津液充足，再使用甘淡之品益气健脾以行气通便[11]，即“寓补于泄，攻补兼施”，此类补气、行气之品常可选用黄芪、白术、党参、厚朴等。根据老年人的体质特点，运用一贯煎治疗老年慢性便秘还常常配伍油脂类润肠通便药物，如桃仁、柏子仁、麻子仁等，同时也可选用何首乌、肉苁蓉等补益肾精之品。老年久病多有情志不畅，肝气郁结，故宜加远志、酸枣仁、合欢、佛手等疏肝解郁、定志安神之品。

总之，运用一贯煎加减治疗老年慢性便秘可取得较好的疗效，为治疗该病提供了一种新的选择。当然便秘机制比较复杂，彻底治愈难度较大，仍需进一步探索研究。