化瘀法治疗新型冠状病毒肺炎探析
——基于心肺相关理论

邹 菲，刘福明

(南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)，江苏 南京 210029)

2019年年底，新型冠状病毒肺炎疫情出现，并迅速蔓延。在抗击新冠肺炎疫情的实践中，中医药因整体观、辨证论治的优势，在降低轻症转重症比率、缩短治疗时间、降低死亡率、减少后遗症等方面发挥了重要作用[1-2]。研究[3-7]发现，新冠肺炎患者常伴有心肌酶谱、肌钙蛋白升高等心肌损伤及心律失常的表现，且早期有心肌损伤表现的患者更易转为重症。因此，从心肺相关理论出发，分析新冠肺炎患者发病过程中疫毒上受、壅塞于肺、气机逆乱致瘀、肺气虚损致瘀、瘀血日久化热等病因病机，探讨宣肺化瘀、益气化瘀、凉血化瘀等化瘀法在新冠肺炎患者救治中的价值和意义，可为中医药防治新冠肺炎提供新的临床思路。

1 新冠肺炎患者心肺相关临床表现

研究[3-4]显示，新冠肺炎患者除了有咽痛、咳嗽、咳痰等肺系症状外，往往还有胸闷、呼吸困难、心肌酶谱升高等心肌损伤的表现。HUANG等[5]发现，41例新冠肺炎患者中有5例出现了与病毒相关的心肌损伤，肌钙蛋白升高，约占12%。武汉金银潭医院早期数据[6]显示，入住ICU的新冠肺炎患者中约有44.4%的患者出现了心律失常。WANG等[7]报告的 138 例患者中，23例(16.7%)患者出现心律失常表现，36例(26.1%)重症患者收住 ICU，且收住ICU患者的心肌损伤标志物明显高于非ICU患者。由此可见，新冠肺炎患者往往有心血管系统损伤，且新冠肺炎患者早期有心肌损伤表现的更易转为重症。现代病理研究[8]表明，新型冠状病毒表面的S蛋白可与肺泡上皮中的血管紧张素酶2(Angiotensin converting enzyme2，ACE2)结合进入机体细胞，而心肌中亦有大量ACE2表达，因而病毒亦可侵袭心肌而使心脏受损。

2 心肺相关理论

中医脏象学说指出，心肺的关系，主要体现于气与血的互根互用，其与邓铁涛教授提出的五脏相关理论之心肺相关一脉相承。心肺同居上焦，肺主气，朝百脉，为气体交换之本体；心主血，主百脉，为血液循环之动力，肺气助心行血，心血载运肺气。

《素问·五脏生成篇》中“诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺”指出心主血、肺主气的生理特性。《难经·三十二难》曰：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下谓之营卫”，血行脉内为荣，气行脉外为卫，说明心肺相关主要表现为血与气的关系，心肺气体交换及血液循环是一个统一体[9]。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉”，说明心为君主之官，主百脉；肺为相傅之官，主治节而朝百脉的特点。《脉简补义·卷下》中“百脉皆由肺以聚于心，由心以达四肢百骸”指出肺朝百脉，佐心以使百脉之气血畅达，敷布周身。自外吸入肺的清气及脾胃运化的水谷精气相合而成宗气，宗气聚于胸中，上出于肺，循喉咙而走息道，促进肺的呼吸运动，完成吐故纳新；宗气横贯于心而入于脉，推动和调节血液循环运行。宗气旺盛，肺气充沛，则能助心行血，使血液在脉内正常运行；心血充盛，脉管充盈，则肺气依附血脉而布达周身，肺等脏腑得以濡养。

3 心肺相关与新冠肺炎

3.1 “瘀血”为新冠肺炎病理产物

《素问·病能论》曰：“肺者藏之盖也。”肺为华盖，开窍于鼻，疫毒之气从口鼻而入，侵袭气道，壅塞于肺，疫毒邪气伤及肺卫，卫表不固，正邪相争剧烈而发热，肺气宣降失常，则气机紊乱，气机上逆，故症见咳嗽气喘，气机阻滞则瘀阻百脉，“瘀血”丛生。疫毒邪气损及肺气，宗气无以为充，气虚无力推动血行则成“瘀”。可见，“瘀血”是新冠肺炎的病理产物。

3.2 气滞致瘀

《寿世保元》中“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”指出气为血之帅，血的运行依赖于气的温煦及推动，气滞则可致瘀。疫毒袭肺，皮毛闭塞，肺气不能宣通，壅塞于肺，气机阻滞，不能助心行血而成瘀，瘀阻心脉，则可见胸部胀闷不舒，咳喘，甚则喘促，张口抬肩，语声重浊，胸部刺痛拒按不移，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩之症。

3.3 气虚致瘀

《医林改错·论抽风不是风》中“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”指出，气虚则无力推动血液运行，则致瘀。疫毒邪气侵袭，损及肺气，肺气虚损，则宗气无以为充，宗气虚则无以走息道，司呼吸，无以贯心脉而行气血，肺失治节，无以朝百脉，血失气之推动而致瘀，瘀阻心脉，则可见咳喘无力，语声低微，神疲乏力，气短懒言，胸部刺痛喜按，舌淡紫，脉无力之状。

3.4 瘀久化热

《不居集·下集》中“瘀之日久，则发为热，热涸其液，则干枯于经络之间，愈干愈热，愈热愈干，而新血皆枯”指出，瘀血日久化热，煎熬津液，瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热；煎熬津液，则出现两目黯黑之征；瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；瘀热互结，灼伤脉络，则血溢脉外，斑疹隐隐，周身瘀斑瘀点。

瘀血又可阻滞气机，使气无以畅达周身而致虚，气滞、气虚、瘀血三者互为因果，相互关联，常此往复，形成恶性循环。由此可见，新冠肺炎以肺气虚损，损及心血为本，以气滞、血瘀为标，中医药治疗新冠肺炎，除注重祛毒外出，顾护肺气，亦应重视从心肺相关论治，以及从“瘀”论治，从而调和周身气血，鼓舞正气捍御外邪。

4 从化瘀法论治新冠肺炎

4.1 宣肺化瘀

对于肺气逆乱、瘀阻心脉而致胸闷胸痛、咳喘的患者，应宣肺行气化瘀。《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本”。肺主一身之气的运行，可调节全身气机。肺之呼吸均匀通畅，节律一致，和缓有度，则各脏腑经络之气升降出入通畅协调。气为血帅，气行则血行。

在山西、河北、黑龙江、陕西四省试点开展清肺排毒汤救治新冠肺炎患者的临床疗效观察发现，清肺排毒汤治疗新冠肺炎患者总有效率达90%以上[10]。清肺排毒汤由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等加减优化合方而成，可用于治疗新冠肺炎轻型、普通型、重型及危重症患者[10]。其中，麻杏石甘汤为宣降肺气、治疗肺热喘咳的经典方剂，麻杏石甘汤由麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草组成，方中麻黄宣发肺气，而杏仁降利肺气，一升一降，以畅胸中之气，肺气宣降有司，则气血调达，瘀血渐消，胸部闷胀及咳嗽喘促症状也会随之改善。此外，国医大师周仲瑛教授认为治咳喘以宣肺为要，肺气宣则病邪外达，肺气畅则肃降有权，瘀血无以阻塞于肺。寒热偏向不显者，可予辛平轻宣肺气；寒邪重者则当辛散宣通、温开肺气；若属外寒内热、肺气不利，又当温清宣肃并施[11]。仝小林院士也曾指出，在治疗肺部疾病时，当把握肺气的宣发肃降特点，以“逆着平之”为原则选方用药，从而宣肺使气畅脉通。其常用多种药对，宣肺气用麻黄、射干，降肺气用葶苈子、苏子、前胡、百部，以达肺气宣畅、瘀血无以为生之效[12]。对于肺气逆乱致瘀的患者，还可采用行气化瘀药物，如川芎、姜黄、当归等，助肺宣气，瘀血得化。因此，在治疗新冠肺炎时，须灵活应用调畅肺气之药物，以达宣降肺气、宽利胸膈、通脉化瘀之效，改善患者咳喘、胸闷等临床症状。

4.2 益气化瘀

“邪之所凑，其气必虚”，疫毒袭肺，伤及肺气及宗气，患者往往肺气及宗气亏虚，无以贯通心脉、推动血行。治疗新冠肺炎时，可在辨证论治基础上，应用黄芪、人参、白术等补气药，以达益气化瘀之功，兼以扶正祛邪。黄芪归肺、脾经，具有补益肺气、益卫固表等作用，常用于肺气虚弱、气短神疲者。人参归肺、脾、心经，可大补元气，益肺补脾，可用于肺气虚导致的久咳不止、呼吸气促、乏力懒言、脉虚无力等证，亦可用于心气不足、气血两亏造成的胸闷不舒或胸痛、心慌、气短等气虚瘀滞之证，可益心气、安心神，心肺双补，气血兼养，气盛则脉充，往来滑利。以人参为君药的人参败毒散，方中人参、茯苓、甘草为核心，有四君子汤之益气补虚之功效，宗气盛则肺主治节，肺气宣降有司，津液可正常敷布，气道舒缓，瘀血无以内生，且补虚而扶助正气，亦可抵御外邪。此外，还可予针灸扶助阳气，针刺以引动阳气，阳气通则可鼓邪外出，推动血行，以达气血调畅、温通经脉之功。肺气虚损者，宜用益气药物并结合针灸治疗，肺气充，宗气盛，则助心行血，瘀血自消。益气之药亦可鼓舞人体之正气，驱邪外出，阻止病情进一步发展。但应谨记益气不可太过，以防闭门留寇。

4.3 凉血化瘀

瘀血日久化热，同时部分新冠肺炎重症患者，因疫毒内陷心包，营血热盛，聚而成瘀，瘀塞于肺，出现身热、斑疹隐隐、暴喘、心悸、神昏等“耗血动血”之象，应在醒神开窍、清热解毒的基础上，“直须凉血散血”，应重视犀角、生地、虎杖、赤芍、丹皮、红花、丹参、大黄等凉血化瘀药物的应用[13]。现代药理研究[14]发现，丹参、赤芍、红花等凉血化瘀药可有效治疗咳喘，其作用机制可能是通过抑制血液中血小板活性，降低肺毛细血管通透性，减少微血管渗透，改善微循环，加强肺脏气血交换，提高血氧饱和度，增强巨噬细胞吞噬功能，抑制炎症细胞脱颗粒，减轻炎症反应等实现。齐莹等[15]发现以清肺、凉血、化瘀治法组方遣药的清肺调血汤，治疗痰热壅肺型老年性肺炎疗效显著。此方由麻黄、苦杏仁、侧柏叶、白茅根、桃仁、虎杖、黄芩、鱼腥草、胆南星、蝉蜕、金银花、芦根等组成。方中侧柏叶、白茅根，善入肺经，凉血不留瘀，血热清则无以成瘀。桃仁、虎杖凉血、活血、散瘀，瘀消则气调，邪易外出。在针对新冠肺炎重症患者的推荐方剂及中成药中，由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等组成的血必净注射液在24个省、直辖市、自治区发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中出现了11次[16]。可见，临床使用凉血化瘀法治疗新冠肺炎重症患者较为普遍。综上，对长期卧床且有“瘀血化热”表现的新冠肺炎患者，以及部分疫毒内陷心包的新冠肺炎重症患者，应注重凉血化瘀药物，血凉自可循经，脉通血自流畅，通达肺络，清热凉营，消瘀散滞，“截断扭转”，促进新冠肺炎患者康复。

新冠肺炎患者多合并与心相关的表现，除发热、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状外，还可见心肌损伤、心律失常所致胸闷、心慌甚至胸痛等症状。基于心肺相关理论，经梳理分析可知，疫毒壅塞、气机逆乱或肺气虚损、瘀血丛生、日久化热可为新冠肺炎的病因病机，瘀血为其病理产物，临床治疗中，在辨证论治基础上，运用宣肺化瘀、益气化瘀、凉血化瘀等化瘀法，不失为临床治疗新冠肺炎的又一思路。