中医药治疗儿童慢性鼻窦炎研究进展

鄢 宁，朱镇华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 410007)

儿童慢性鼻窦炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)属于中医鼻渊范畴，是指14岁以下的儿童鼻腔和鼻窦的慢性炎症，病程超过12周，常表现为鼻塞、流脓涕、头面部闷胀感、嗅觉减退[1]，然而近一半的患儿没有任何临床症状[2]。流行病学调查显示其患病率占儿童人群的20%～40%，若儿童平时感冒次数较多时，有0.5%～5.0%的概率迁延发展为儿童慢性鼻窦炎，且发病高峰年龄在3～8岁[3-4]。儿童慢性鼻窦炎常与其他呼吸道疾病症状交叉重叠，常因阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性湿性咳嗽、哮喘、腺样体肥大等疾患首诊，从而忽视鼻窦炎的原有症状[5-9]，且儿童患者不善于沟通表达，若医生不仔细进行体格检查易误治。

鼻腔是人体与外界接触的第一道免疫防线，儿童鼻窦慢性病变可引起反复性分泌性中耳炎、反复上呼吸道感染、慢性头痛、过敏性鼻炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎、哮喘、儿童上气道咳嗽综合征等疾病的发生[10-15]。儿童慢性鼻窦炎的致病因素与成人鼻窦炎的致病因素也存在差异，主要致病因素为反复上呼吸道感染、窦腔发育不成熟、鼻腔黏膜水肿、通气引流障碍[12，16]，故儿童慢性鼻窦炎的治疗方式与成人慢性鼻窦炎也有区别。儿童慢性鼻窦炎首选药物保守治疗，原则上尽量不进行功能鼻内镜鼻窦手术治疗，鼻用激素和鼻腔冲洗成为儿童鼻窦炎的一线用药，辅以黏液促排剂、减充血剂等[5]，而抗生素的使用在儿童慢性鼻窦炎中存在争议，现一般不推荐使用[17]。保守治疗用药时长需数月，大部分患儿及家属难以配合完成疗程治疗。若儿童慢性鼻窦炎经规范用药治疗后症状仍未缓解，可考虑行腺样体等离子消融手术消除鼻腔阻塞平面，改善鼻腔鼻窦微生物环境，促进鼻腔分泌物的引流，可作为儿童慢性鼻窦炎的有效一线手术方案[9]，但患儿及家长对手术有一定的抵触心理和担忧，不愿意小孩行腺样体消融手术治疗。球囊扩张术目前也运用于治疗慢性鼻窦炎，因手术创伤小、手术安全等优势受到临床医生的青睐，但其材料成本昂贵，在临床上广泛开展受到限制[18]。随着中药制剂的发展和工艺进步，中药服用剂型的多元化、口感的改良，中药在儿童慢性鼻窦炎的治疗使用率逐渐上升[19]，且目前治疗儿童慢性鼻窦炎具有较好的临床疗效、不良反应少、价格低廉等优势，且已广泛被家属和患儿接受。本文总结近年来中医药治疗儿童慢性鼻窦炎的文献，为治疗儿童慢性鼻窦炎提供理论依据，指导临床实践。

1 病因病机

鼻渊最先出自于《黄帝内经》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕不下止也”，阐述鼻渊与胆热有密切关系。此后，众多医家对鼻渊的病因病机有诸多不同的观点。明·《景岳全书·鼻证》中云：“鼻渊总由太阳督脉之火……以致湿热上熏津汁。”张景岳认为鼻渊可因喜食肥甘厚腻而内生湿热或燥热之物致湿热上熏引起流涕不止。明·《外科正宗·脑漏》云：“其患鼻流浊涕，或流黄水，点点滴滴，长湿无干，久则头眩虚晕不已。”陈功实医家提出鼻渊病久可致机体虚损。清·《医醇剩义·脑漏》云：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也”，费伯雄医家认为鼻渊与贼风外侵、肝火上炎及寒邪入脑致鼻窍不通、时时流涕。清·《疡科心得集·辨鼻渊鼻痔鼻衄论》云：“肾阴虚而不能纳气归元，故火无所畏，上迫肺金，由是津液之气不得降下，并于空窍，转为浊涕，津液为之逆流矣”，该书阐述了肾阴虚可致浊涕。历代医家均根据自身丰富的临证经验对鼻渊有不同的理论见解。

2 中医药治疗

2.1 名医经验论治

熊霖等[20]总结文仲渝医师治疗小儿鼻渊经验，认为此病与肺、脾和肝胆脏腑相关，以疏风宣肺通窍为基本治法，自拟疏风宣肺通窍方为基础方(具体药物：麻黄、杏仁、细辛、白芷、苍耳子、辛夷花、银花、连翘、桑叶、菊花、黄芩、蝉蜕、僵蚕、甘草)。孙浩等[21]将儿童鼻窦炎分为4型：外感风邪、肝胆郁热、脾胃湿热、脾肺气虚，治疗上以宣降肺气、通窍祛浊为基本方法，采用中药内服和熏蒸联合治疗，常用以黄芩5～10 g、香白芷8～12 g、郁金8～12 g、苍耳子5～10 g、辛夷6～10 g、浙贝母8～15 g、胆南星6～10 g、藿香8～15 g为基本组成的内服方药；熏蒸药物以辛为主，常用方药为细辛10 g、生麻黄15 g、辛夷15 g、香白芷12 g、蔓荆子20 g、苍耳子20 g、薄荷20 g，临床视儿童年龄大小药量增减，取得较好的临床效果。叶龙[22]总结盛丽先教授治疗儿童鼻窦炎，分为三期进行辨证论证，急性发作期、反复发作期、慢性缓解期，分治以疏通宣解、扶正祛邪并举、健脾益肺，急性发作期用苍耳子散加减，反复发作期用玉屏风散合小柴胡汤加减，慢性缓解期用玉屏风散合四君子汤加减。任雪坤等[23]总结其导师李霞的临证经验，儿童鼻窦炎多与肺热、脾胃湿热及肺脾不足有关，自拟辛夷通窍合剂颗粒(炒苍耳子4～6 g、辛夷4～10 g、桔梗4～10 g、藁本4～10 g、金银花4～10 g、石菖蒲4～10 g、前胡4～10 g、薄荷4～10 g、白芷4～10 g、麻黄4～10 g、炒苦杏仁4～10 g、甘草3～6 g、蜜款冬花4～10 g、百部4～10 g、广藿香4～10 g)并配合隔药灸法(吴茱萸、栀子贴敷涌泉穴)，临床疗效显著。王平教授认为慢鼻渊反复发作与机体元气不足、贼风外邪反复侵犯有关，故从培补元气角度治疗，而青少年以脾虚为主，则偏重补脾以养元气并辅以辛温通窍之品，常用人参、 黄芪、白术、山药、白芷、苍耳子、薄荷、辛夷、细辛等药物[24]。

2.2 辨证论治

钱丹等[25]研究60例肝胆湿热证的儿童慢性鼻窦炎，可提高患儿窦口鼻道复合体处分泌物的SIg A水平。徐丽娜等[26]通过对30例肺气虚寒型儿童慢性鼻窦炎的临床观察，总有效率达93.33%，可明显改善临床症状，疗效确切。李果丽等[27]观察70例益气通窍汤治疗肺脾气虚型儿童慢性鼻窦炎，可降低鼻窦分泌中IL-1β、IL-8水平。欧宪等[28]观察50例胆腑郁热证儿童慢性鼻窦炎口服自拟处方鼻渊方(黄芩8 g、柴胡8 g、白芷8 g、川芎6 g、枳壳8 g、瓜蒌8 g、辛夷8 g、鱼腥草12 g、神曲10 g、白术8 g、桔梗8 g、薄荷8 g)，总有效率达96.00%，临床疗效可。杨硕等[29]观察40例苓甘五味姜辛汤治疗寒饮内停证儿童慢性鼻窦炎，可改善患儿鼻腔纤毛运动传输功能，降低血清IL-2、IL-6炎症因子水平。

2.3 中成药治疗

通窍鼻炎颗粒[30]由玉屏风散和苍耳子散研制而成，具有抗炎抑菌、提高机体免疫力的功效，已形成共识可运用于肺虚邪滞所致的儿童慢性鼻窦炎。赵晓艳[31]观察48例口服鼻窦炎口服液的儿童鼻窦炎患者，可加快鼻腔黏膜纤毛的频率，改善鼻腔内环境，提高患儿生活质量。刘静等[32]观察45例口服香菊胶囊治疗儿童慢性鼻窦炎，临床有效率达97.40%，鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉症状可缓解。鼻渊舒口服液具有疏风、清热、通窍的作用，可抑制鼻腔内分泌物生成，减轻鼻腔内炎症反应[33]。清窦灵合剂(由辛夷、苍耳子、白芷、黄芩、黄芪、白术、防风、细辛、金银花、薄荷、川芎等组成)具有益气固表、宣肺通窍、散瘀止痛、清热解毒的作用，可增强患儿体质，减少慢性鼻窦炎的复发[34]。鼻炎舒合剂(广藿香、连翘、防风、白芷、苍耳子、荆芥穗等)具有抗炎抑菌的功效，可改善鼻腔黏膜纤毛运动功能，降低血清CPR、IL-6、IL-8炎性因子水平[35]。

2.4 中医外治法治疗

朱烨敬等[36]观察50例慢性鼻窦炎患儿，选用维生素D2果糖酸钙注射液行穴位注射(双侧迎香穴、印堂穴)及艾条悬灸治疗(风府、百会、双侧肺俞、双侧足三里穴)，两者相结合可更好地发挥温阳益气、祛风散寒的功效，减少鼻腔黏膜炎性反应，调节肺脾肾三脏。0.9%生理盐水500 mL加双黄连冻干粉剂1.8 g现配的鼻腔冲洗液[37]，具有清热解毒、抗炎消肿的功效，分泌物的快速排出可有效缓解鼻腔炎症。在鼻窦置换的治疗基础上行中药熏蒸鼻腔(薄荷、鹅不食草、苍耳、辛夷、黄芪、黄芩、川芎、白芷、菊花等组方)治疗[38]，可明显缓解患儿症状，缩短住院疗程，加速康复进程。鼻渊汤(辛夷花9 g、苍耳子9 g、石菖蒲9 g、鱼腥草10 g、鹅不食草10 g、白芷10 g、茯苓10 g、黄芪10 g、泽泻10 g)熬制成鼻腔冲洗液[39]，可降低鼻窦炎临床症状的VAS评分，缩短病程，不易复发。

2.5 中西医结合治疗

孙嘉蔚等[40]观察40例中西医结合治疗儿童慢性鼻窦炎，欧龙马滴剂口服+辅舒良鼻喷雾剂喷鼻+煎服通窍方(白芷5 g、薄荷5 g、白术5 g、防风5 g、苍耳子3 g、辛夷3 g、黄芪10 g)，总有效率达92.50%，不良反应小，值得临床推广。苓甘五味姜辛汤煎服、氯雷他定口服和糠酸莫米松喷鼻三联治疗[41]，能降低IL-2、IL-6的炎性因子水平，改善鼻腔黏膜环境。鼻渊汤煎服、阿莫西林胶囊口服和布地奈德鼻喷剂喷鼻[42]，可缩短病程，降低复发风险。陈文明[42]的研究中，观察组在参比组基础上煎服鼻渊汤(木通8 g、苍耳子15 g、辛夷花15 g、黄芩10 g、党参10 g、当归10 g、石菖蒲10 g、黄芪30 g、白术12 g、鱼腥草12 g、甘草6 g)，观察组有效率为94.74%，差异显著(P<0.05)，且复发率小。侯琳琳[43]研究中药方剂(苍耳子12 g、鱼腥草12 g、川芎9 g、白芷9 g、防风6 g、辛夷6 g、柴胡6 g、甘草6 g、细辛2 g)与阿莫西林、曲安奈德鼻喷雾剂三联治疗，结果愈合时间缩短，可明显改善患儿生活质量，降低炎性因子C反应蛋白。任应化[44]用清渊汤(金银花、黄芩、鱼腥草、甘草、桔梗、白芷等组成)联合西医基础治疗(罗红霉素分散片、标准桃金娘油肠溶胶囊、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂)，临床有效率达94.51%。邹桂年等[45]采用中西医结合治疗，具体治疗方案为鼻渊通窍汤(黄芩、夏枯草、车前草、泽泻、辛夷、苍耳子、路路通、丹参以及蒲公英各10 g加减，龙胆草3 g)，大环内酯类及抗过敏药物口服及内舒拿喷鼻，总有效率达89.09%。

3 结语

儿童慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见病种之一，病程长，难以根治，易于复发[46]。近年来研究发现，中医药治疗儿童慢性鼻窦炎及中西医结合治疗儿童慢性鼻窦炎与单纯西医治疗儿童慢性鼻窦炎相比较，疗效切确，不良反应少，临床优势更明显，治疗手段得到广泛肯定。中医药治疗儿童鼻窦炎虽在临床研究中取得了较好疗效，但仍然缺乏循证医学证据。因中医药治疗儿童慢性鼻窦炎存在不同医家的临证经验差异、学术思想源流差异，从而使儿童慢性鼻窦炎的辨证分型难以统一，中医药辨证论治需要有扎实的中医知识作理论指导，还需灵活运用现代医疗设备作为技术支撑。