癌性疼痛中医内治法研究探析

宋 鑫，黄佩茹，凌婉雯，曾德宝，曹 勇

(暨南大学 中医学院，广东 广州 510632)

癌痛见于各种恶性肿瘤，约50%患者会有不同程度的癌痛，约75%的晚期癌症患者有癌痛[1]。对癌痛进行积极治疗是世界卫生组织 (WHO) 关于癌症综合规划中的4项重点之一[2]。针对癌性疼痛现代医学常采用三阶梯止痛方案治疗，仍有约40%的患者癌痛不能有效控制[3]。长期使用镇痛剂会产生耐药性、依赖性和毒副作用。临床研究表明中医药对癌症不但有较好的止痛作用，而且毒副作用较轻，还可改善癌症患者临床症状，提高患者生存质量，延长患者生存期。为了总结中医药治疗癌痛的有效方药且更好地应用于临床，发挥中医药治疗癌痛的优势，本文将近年中医药内治法治疗癌性疼痛综述如下。

1 癌性疼痛的病因病机

现代医学认为癌痛病因主要是癌症疾病本身或在治疗过程中引起的疼痛。肿瘤浸润骨组织，骨组织破坏导致前列腺素释放；或侵袭内脏，血管痉挛、闭塞，甚至最终导致内脏坏死；或压迫外周神经、神经根、脊髓等；术后或放化疗后并发症等；患者自身精神紧张、心理压力大等均能引起疼痛障碍。

中医无癌痛病名，但根据不同部位癌症的疼痛可归属于相应部位的痛证，如脑瘤、鼻咽癌及癌症脑转移引起的疼痛归属为“头痛”，食管癌及肺癌引起的疼痛可归属为“胸痛”，胃癌引起的疼痛归属为“胃痛”，肝癌引起的疼痛归属为“胁痛”，胰腺癌、结直肠癌引起的疼痛归属为“腹痛”，骨癌及癌症骨转移引起的疼痛归属为“痹证”或“骨痹”。

癌痛病因可分为外邪、七情和体虚。张元素提出：“壮人无积，虚人则有之脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”，说明癌症与人体脏腑虚弱、气血不足并感受邪气密切相关。

外邪侵袭：以寒邪为主。《素问》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《灵枢·百病始生篇》云：“积之始生，得寒乃生。”癌症与外邪有关尤其是寒邪，因寒主收引、凝滞，易导致寒凝血瘀、气血不畅，不通则痛。

情志内伤：中医认为癌痛患者多忧思、惊恐、悲郁。七情太过，伤及五脏。“怒伤肝、思伤脾、悲伤肺……百病皆生于气。”气机不畅、气滞血瘀，不通则痛。情志致病与现代医学心理因素致病相似。文菊等[4]将癌症患者心理变化分为五期：拒绝期、愤怒期、妥协期、抑郁期、接受期，应告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。

正气亏虚：素体虚弱或久病体虚，气血阴阳不足，癌毒易侵犯人体，久居不去。李中梓论述“积”症病因：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。张景岳也指出：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。正气不足，脏腑亏虚，易导致病理产物，气滞、血瘀、痰凝、毒聚，从而形成癌瘤。中医认为癌痛有虚实之分，分“实痛”和“虚痛”，实者不通则痛，虚者不荣则痛。癌症日久，癌毒内侵，阻塞经络，气血壅滞，不通则痛。正气不足，气血亏虚，脏腑经络失于濡养，不荣则痛。

2 癌痛的辨证分型

目前癌痛的辨证分型多按病因、病机、症状分型。李航森根据癌痛病理因素为气滞、瘀血、痰湿，将癌痛分为气滞血瘀、痰凝湿聚、气血亏虚三型[5]。李会波[6]将癌痛辨证分为风寒袭络型、寒凝气滞血瘀型、阳虚寒凝痰阻型、气血虚弱型。车勇等[7]根据100例癌痛患者临床症状，通过应用因子分析等统计学方法，辨证分为气血亏虚、肺气亏虚、阴虚内热、脾肾阳虚、瘀血内阻、肝气郁滞、胃阴亏虚、痰湿阻滞八大证型，其中最常见为气血亏虚型。吴登斌等[8]将60例癌痛患者分为正虚瘀结、气机郁滞、瘀血阻滞、痰湿凝聚、毒热蕴结、气血亏虚六大证型，根据相关症状频数规律等发现正虚瘀结证最多见，其次气血亏虚证。

3 癌痛的中医内治法

内治法即癌症患者通过口服中药达到缓解癌痛，并根据癌痛的病因病机采取不同治法和组方用药。

3.1 散寒通络止痛法

内经云“寒气入经而稽迟，泣而不行”，临床癌痛多为寒凝血瘀证。痛有定处，多为刺痛，疼痛剧烈，得温痛减，舌质暗淡，苔白润，舌下络脉青紫，脉涩或紧，治以散寒通络止痛。中医各医家善用附子、肉桂、乌头等温经散寒之品。崔号[9]将40例符合寒凝血瘀证型的癌痛患者随机分为两组，对照组予阿片类药物，观察组加用元胡止痛方(延胡索、冰片、川乌、乳香、没药、肉桂、紫草、川芎)，比较治疗前后疼痛强度评分、疼痛缓解率等，得出元胡止痛方镇痛效果明显，与阿片类具有协同增效作用。黄立中等[10]认为骨转移癌痛表现为骨痛昼轻夜重，阴雨天加重，多属阴寒凝滞、痰瘀互结，归为“阴疽”，以阳和汤为基本方，治疗总有效率达84.1%，可显著控制骨转移癌痛。

3.2 温阳散寒止痛法

癌症晚期阳气亏损，寒从中生，机体失于温养，表现为阳虚寒凝证。疼痛多为冷痛，喜温喜按，疲倦乏力，纳呆食少，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉细弱，治以温阳散寒止痛。郭庆伟等[11]认为癌痛后期脾胃亏虚，中焦寒甚，多阳虚为本、寒凝为标，方用大建中汤加减温中健脾、散寒止痛。李艳萍等[12]认为晚期癌痛患者多阳气衰微，阴寒内盛，当以“加味乌头汤”大辛大温之品达到温经散寒、通络止痛目的。

3.3 温阳化瘀止痛法

阳气具有温煦机体和推动血液运行作用，阳虚运血不畅，癌痛表现为寒挟瘀证。疼痛多刺痛，得温痛减，神疲乏力，舌紫暗，苔薄白，脉迟涩。张英认为癌症患者初期偏虚或偏实，病程日久，疾病演变，加上手术、放化疗等影响，人体气血亏虚，痰毒瘀互结，虚实夹杂，最终导致阳虚瘀滞，以温阳化瘀为治疗大法效果显著[13]。

3.4 祛痰化浊止痛法

“百病多由痰作祟。”痰随气机升降无处不到，癌痛患者病久脏腑虚损，脾虚失运，痰浊内生，导致气机升降失常，清阳不生，浊气不降。表现为疼痛闷胀，伴有恶心呕吐，痰涎壅盛，头晕，疲倦乏力，体形肥胖，身困重，嗜睡，大便不成形，舌体胖大有齿痕，舌质暗淡，苔白滑，脉滑或沉，治以祛痰化浊止痛立法。张立平等[14]运用温胆汤治疗痰湿中阻型重度癌痛，可以减少患者服用镇痛剂后并发恶心呕吐等不良反应。刘伟胜教授认为痰湿蕴结型多见于肺癌、肠癌、甲状腺等，常用四君子汤加味，腹胀加砂仁、大腹皮；纳呆加炒谷芽、炒麦芽[15]。

3.5 通阳化痰止痛法

“病痰饮者，当以温药和之。”阳虚不能气化行水，水饮内停，聚饮成痰，痰凝气阻，不通则癌痛。阳气足，痰化饮，饮化水气，痰消而痛止。癌痛患者证属阳虚痰凝型，疼痛多窒闷，伴有胸闷呕恶，神疲乏力，舌质淡白而胖嫩，苔白滑或腻，脉沉细，治以通阳化痰止痛。向菊花等[16]将72例阳虚痰凝型癌痛患者随机分为观察组和对照组，通过比较两组患者治疗前后疼痛缓解程度、生活质量评分等，得出附子粳米汤加减治疗阳虚痰凝型癌性疼痛患者疗效确切。

3.6 行气化瘀止痛法

肿瘤患者，情绪低落，肝气郁结，气血不畅，脉络瘀阻，不通则痛。《医学正脉全书·医学发明》曰：“通则不痛，痛则不通，痛随利减，当通其经络则疼痛去矣。”各医家治疗气滞血瘀证型癌痛，常采用柴胡疏肝汤、桃红四物汤、抵当陷胸汤、逐瘀汤等为基本方灵活加减。气滞血瘀证见或胀或痛(气分多胀痛，血分多刺痛)，疼痛拒按，面色晦暗或黎黑，胸胁胀痛，善太息，舌紫暗或有瘀斑瘀点，舌下络脉粗张，脉弦或涩。周仲瑛教授治肺癌癌痛首次提出“癌毒治病”理论，强调“审证求机”，将病机归为痰、瘀、郁、毒、虚。肺癌癌痛早期多“气滞”，晚期多“血瘀”，以“通”为法，方用桃红四物汤合失笑散加减，治以行气活血、散结止痛，同时善用特殊中药如鸡血藤、姜黄、制南星、冬凌草[17]。郑虹[18]将60例气滞血瘀型肺癌疼痛患者随机分为两组，对照组予美施康定片，治疗组加用加味逐瘀汤，连续观察2个疗程(4周)，治疗组总有效率(93.33%)高于对照组(90.00%)。阿依宝塔·努腊勒木[19]将50例为原发性肝癌中度癌痛(肝郁气滞型)的患者随机分为两组，治疗组三阶梯药物治疗加柴胡疏肝散加味，对照组单纯三阶梯药物治疗，通过比较NRS评分(两组无差异)、BPI评分(差异有统计学意义)、中医症状评分(差异有统计学意义)，得出结论：柴胡疏肝散加味可作为协同作用辅助治疗原发性肝癌肝郁气滞型中度癌痛。罗凌燕[20]在观察手拈散合四逆散治疗气滞血瘀型中度癌性疼痛的临床研究中，将72例患者随机分为两组，对照组为原发病基础治疗+内服洛芬待因片，治疗组在对照组基础上加用手拈散合四逆散，结论该中药制剂明显降低了患者NRS评分，有效改善其中医证候，具有安全性。张沁园等[21]在抵当陷胸汤治疗癌痛的实验研究中，将小鼠随机分成5组：空白对照组、中药(小中大剂量共3组)、治疗对照组(盐酸曲马多缓释片)，通过测定小鼠热板致痛、醋酸扭体反应、小鼠腹腔冲洗液PGE2含量等指标，发现抵当陷胸汤具有较强的镇痛作用且与曲马多相当；同时可明显降低小鼠腹腔冲洗液中PGE2含量，二者均与中药剂量有关。李应宏等[22]将120例气滞血瘀型癌痛患者随机分为 两组，A组予以硫酸吗啡缓释片，B组加用膈下逐瘀汤，经过28 d治疗后B组疼痛治疗总有效率(96.7%)高于A组(78.3%)。蒋梅等[23]运用化瘀汤(桃仁15 g、大黄10 g、桂枝10 g、当归10 g、甘草6 g)联合外治法、中医注射剂，可有效减少血瘀证癌痛患者阿片类药物的维持剂量。

3.7 补气化瘀止痛法

癌痛日久正气不足，气虚则血运无力，血行不畅，则易壅塞脉道，导致气虚血瘀。证见多为刺痛，痛处固定，伴有全身疲倦，少气懒言，舌淡暗，苔薄白，脉弱或涩。吴文卓等[24]对原发性肝癌癌痛患者在口服美施康定的基础上运用补气化瘀方(黄芪40 g，党参、柴胡、升麻、三棱、莪术各20 g，川芎、全蝎各15 g，红花、桃仁、炒白术各30 g，蜈蚣1条)，治疗14 d后，通过对数字疼痛分级法、生存质量调查量表评定，发现补气化瘀方能显著改善癌痛及患者生存质量。郑少翰等[25]认为癌痛患者病性多虚、多瘀、多热，将32例癌痛患者按照疼痛分级分为两组，预防组以益气化瘀解毒方(基本方)为主，止痛组为基本方加延胡索、乳香、没药，或加用新癀片。结论：预防组总有效率(95.0%)高于止痛组(66.7%)，且疼痛程度越重疗效越差。洒荣桂等[26]将38例中重度气虚血瘀型癌痛患者随机分为对照组(美施康定)、治疗组(加用益气化瘀方：黄芪30 g、党参15 g、白术10 g、茯苓10 g、丹参10 g、莪术10 g、三七10 g、川芎10 g、赤芍10 g、当归10 g、白花蛇舌草30 g、仙鹤草30 g、延胡索10 g、焦谷芽15 g、焦麦芽15 g、甘草5 g)，通过比较两组疼痛有效率、体力及生活质量方面等指标，发现益气化瘀方缓解癌痛效果与美施康定相当，且对患者改善体力及生活质量方面等优于美施康定。

3.8 补气养血止痛法

癌痛患者晚期出现恶病质，因癌痛日久，脾胃虚损，气血生化无源，肌肉不充，脏腑功能衰弱。证见癌痛绵绵作痛，伴有头晕，面色白，身体瘦弱，气短乏力，纳差，大便努责，眠差，舌淡苔白，脉细弱。《医宗金鉴》曰：“伤损之证，血虚作痛。”欧阳学农等[27]认为大剂量白芍、炙甘草止痛效果明显，将85例癌痛患者随机分为对照组(曲马多胶囊)和治疗组(加用芍药甘草汤：白芍80 g，炙甘草30 g)，治疗组止痛率95.2%明显高于对照组76.7%，表明芍药甘草汤可协同曲马多联合治疗中重度癌性疼痛。孙静等[28]认为晚期癌痛乃是气血不足、机体失养，用十全大补汤温补气血止痛。

3.9 益气养阴止痛法

癌痛患者晚期肝肾亏虚，经络失和，证见疼痛隐隐，伴有口燥咽干，体质消瘦，腰膝酸软，头晕耳鸣，大便干，舌质红，少苔，脉细弱或细数，治以益气养阴止痛。宋德明[29]研究六味地黄丸治疗肾阴虚型乳腺癌骨转移的临床观察中，将60例患者随机分为两组：对照组(唑来膦酸)，治疗组(加服六味地黄丸)，比较两组患者中医症状等，发现治疗组患者骨痛明显较对照组减轻(P<0.05)。查红群[30]在沙参麦冬汤治疗晚期肺癌的价值研究中，将70例晚期肺癌患者随机分为两组，对照组应用GP方案治疗，研究组加用沙参麦冬汤加减治疗。通过比较两组疼痛评分、生活质量 (P<0.05)，表明沙参麦冬汤加减治疗可缓解晚期肺癌癌痛。

3.10 抗癌解毒止痛法

癌症本由气滞、血瘀、痰凝、毒聚所致，气血瘀阻，不通则痛。杨向东教授认为癌痛根本原因是“瘤毒”，治癌痛不可离解毒、化毒、排毒。解毒并非一昧攻下，更应该“顾目”[31]。在治疗大肠癌癌痛时强调固本解毒，以济川凿岩散(川贝母、酒黄连、穿山甲、红花、炮姜、肉桂、法半夏、党参、茯苓、炙甘草、当归、酒川芎、熟地黄、白芍、半枝莲、白花蛇舌草)为主。蔡林等[32]针对晚期肝癌患者病性特点，自拟白花蛇舌草解毒健脾方(白花蛇舌草15 g，白术20 g，党参20 g，淮山药15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，谷芽10 g，甘草10 g)，比较治疗前后患者疼痛评分VAS(P<0.05)，提示该方可有效缓解晚期肝癌癌痛。

此外，各医家针对癌症患者病性特点，善用一些经验药、特色药等治疗癌痛，并取得较好疗效。李时珍《本草纲目》云延胡索“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。李航森[9]善用内服基本方延胡索加赤白芍治疗癌痛。延胡索配合赤芍清热止痛，白芍柔肝止痛。此外亦有医家善用虫类药治疗癌痛。《五十二病方》是最早记载虫类药的著作。《神农本草经》是我国最早的中草药学专著，包括水蛭、僵蚕、地龙等虫类药28种。虫类药物，搜剔走窜，破积消癥，药性峻猛，运用时宜选合适时机合适剂量。正如《素问·六正纪元大论篇》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”杨向东教授常配伍使用地龙、蜈蚣、全蝎、斑蝥等虫类药物效果显著[31]。罗秀丽教授根据癌痛部位选取虫类药：骨痛善用蜈蚣配合全蝎，蜈蚣走窜之力最速，全蝎可穿筋透骨，二者合用，内透筋骨，外达经络，共奏止痛之功；头面部疼痛，善用僵蚕，轻浮而升；胃脘部疼痛、胁痛善用九香虫主治膈脘滞气；食管癌等吞咽疼痛善用鳖甲软坚散结；术后疼痛善用土鳖虫补损伤；癌痛合并痰饮善用水蛭化瘀的同时可利水消肿[33]。郭志雄用全蝎(3～6 g)取其“熄风镇痉，通络止痛”之功效治疗痉挛痛及神经痛；蜈蚣(2～4 g)治疗梗阻痛；土鳖虫(6～10 g)治骨痛；地龙(6～10 g)治四肢痹痛；僵蚕治偏头痛、掣痛；屎壳郎(6～10 g)治疗癌痛伴有热秘；壁虎(煎汤服2～5 g；研末吞服1～1.5 g)治疗胸脘痛[34]。王洪娟[35]在郭子光教授创制的通络方(全蝎、地龙、僵蚕)基础上自制“芪蝎龙蚕汤”治疗中重度气虚兼痰瘀互结癌痛患者，发现此方可与盐酸羟考酮缓释片合用，减少西药日剂量，减轻不良反应。

4 结语

综上所述，肿瘤患者合并癌痛大多已是中晚期，根据不同病因、病机、临床表现和证型，采用不同的治疗方法。治疗时不可单纯见痛止痛，伴随生物-心理- 社会医学模式的建立，应结合癌痛患者个人体质、疾病发展期、心理素质、情绪等，根据机体邪正情况，“先攻后补”或“先补后攻”或“攻补兼施”，使得祛邪勿忘固本，扶正不可敛邪。李中梓《医宗必读·积聚》提出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”抓住合适时机，祛痰瘀癌毒，调气血阴阳，畅通气机升降，达到“治病勿忘本”，缓解病人痛苦，改善生存质量。