医院医保管理工作的难点及对策研究

刘慧

（淮安市第一人民医院财务处，江苏 淮安 223300）

对于医疗保险制度来说，自身是一项社会性保障体系，实施过程将会受到国家法律保护，展现出强制性和法律保护性特点。该政策的实施对群众利益有着重要意义，换句话说，该政策的落实对促进社会稳定发展起到了关键性作用。现阶段，相关部门根据医保管理要求发布了相关政策和实施对策，这些对策被广泛运用在医院中，保证制度价值全面发挥，促进医院与社会的和谐发展。

一、医院医保管理发展现状

从目前情况来说，三医联动机制成为了促进医疗改革的重要举措，医保在医院中的优势随之凸显，在全国范畴内普及和推广。三医联动主要是指医保体系改革、卫生体系改革与药品流通体系改革。受到市场发展环境影响，医院医保规模随之扩充，医保种类增多，在之前工伤、住院、门诊中增加生育医疗、异地医疗等内容。患者是医院医疗服务的主体，政府已经把医保部门之前传统的基金支付管理模式调整为基金支付和管理，充分发挥监管价值。现阶段，医院医保在三医联动机制中的作用逐渐凸显，我国政府部门把医保支付模式改革当作核心任务[1]。在国务院发布的相关政策中明确指出，应该循序渐进减少项目费用，结合医保付费总额控制要求，全面实施以病种付费为根本和按照床日付费的方式，形成复合型付费模式。此外，结合诊断疾病类型支付相关费用，把医保杠杆作用全面发挥，以实现医疗资源科学分配。

二、医院医保管理工作难点

（一）定点机制建设困难

在当前医保管理部门中，在医院选择过程中，需要从可以为患者提供报销服务的医院中选择，在这种情况下，参保人员能够自主选择就医医院，在某种程度上加剧医疗行业之间的竞争。这种定点医院政策的发布，让原本患者就近治疗的就医方式发生变化，更改为定点医院就医，使得部分医院中医护人员在为患者提供就医服务时，服务态度和服务质量随之下降，而医院中患者就医支付的医疗费用发生变化。现阶段，在一些定点医院中，为了实现自身的稳定发展，在内部控制体系建设中，把医疗保险资金统筹获得的数额和从事此工作员工工资数额相结合，其采用的是以为医院收入数额为标准的工作模式，让医院医务人员在实际工作中工作行为展现出趋利现象，给患者就医带来负面影响，通常会让患者入院标准下降，无效住院时间延长，甚至还会发生无病住院、小病大养的状况。

（二）患者与医疗人员关系紧张

现阶段，参保患者在接受医疗服务时，其对费用的重视比较高，消费意识强，这也是医疗政策发布后产生的必然结果。在正确操作模式中，医疗人员在给患者制定治疗方案过程中，其首要工作在于向患者讲述具体治疗方案、医学原理以及医疗保险政策中支付要求，也就是医保支付范畴与医保项目类型[2]。换句话说，该讲解工作是医疗人员必须进行的工作，然而目前部分医疗人员在为患者提供医疗服务时通常没有开展此项工作，这种现象比较普遍，使得部分相关人员缺乏服务意识和职业修养，再加上医疗人员对当前医保政策内容了解不全面，导致医疗人员对于患者需要了解的各项内容不能及时讲解与告知，这种因为相关人员没有明确告知而产生的矛盾和治疗过程中工作失误，是造成患者与医疗人员关系紧张的重要因素。

（三）医院扩张性消费

参保患者在接受医疗服务时，通常会面临医保透支的状况，而此状况出现的主要原因就是患者对自己的医疗消费要求了解错误，这种错误产生原因比较多，如医院没有提供合理的检查、用药与治疗服务，使得患者医保基金受到限制的情况下，高额的医疗费用导致患者医保资金透支。医疗费用高是造成医保资金透支的主要原因，并且让人们感到担忧的是，结合当前情况，医疗费用日益升高，所谓医疗费用高的基本原因就是药品与医疗器械价格高，使用剂量大，一次性医疗材料使用频繁。除此之外，医保参保患者通常缺少医疗常识，其对医疗渴望比较急切，对于医疗消费需求和医保政策了解不全面，在这种情况下，医保参保患者将会在接受医疗服务时提出一些不合理的医疗需求，这也是导致医疗成本升高的主要原因。这种状况比较常见的在于患者对身体检查方式选择，其普遍认为检查方式成本越大，检查内容越详细，提供的检查结果更精准[3]。这种不专业的心理状态导致医疗费用大量消耗，医疗资源损失严重。

（四）医院内部监督管理不严

一方面，实时有效监督管理不严。在当前科技水平不断提高，医疗服务日益变化的环境下，诸多先进的、高昂的医疗设备及医疗技术被广泛应用在临床医疗中，高精度的医疗设备及价格昂贵的医疗材料，预示着医院医疗费用支出随之增多，高昂的医疗药品、医疗器械通常会伴随医疗费用的增多，增加医疗成本。因为医疗需求呈现出趋高性特点，新的医疗技术刺激人们为了获得更专业的医疗服务，愿意支付高额的医疗费用。并且，随着医院规模的不断扩大，患者数量增加，流动性增强，管理部门无法对这些问题进行动态监管，实时追踪，给医保管理工作开展增添难度。另一方面，规范化监管难度大。近年来，我国开始注重医疗保险管理，并且发布了相关政策，以处理看病贵、看病难的问题。即便医保体系已经全面实施，有效处理患者看病难的问题，但是结合当前情况，我国医保体系有待完善，虽然部分地区已经发布了相关标准，加大医保管理，但是在整体上，医保体系改革有待深入。在这种情况下，使得部分医院医保管理时效性不强，监督管理不规范，稽查团队综合能力不强，再加上医院运营管理比较复杂，增加综合判断难度。所以，医院需要给予医保管理工作高度重视，制定详细的医保管理计划，规范化管理，以促进医保管理水平的提升。

三、加强医院医保管理工作的相关对策

（一）科学构建医保管理体系

医院为了更好地实施医保管理，获取理想的管理效果，加强医保管理体系建设是非常必要的。医院需要结合实际情况，实施多样化设计。一方面，医院应成立专业的医保管理机构，结合医院实际情况和运营规模，在各个科室中选拔相关人才，分别从事数据统计调查、项目维护管理、临床监管、医保结算等工作，有效提高医院医保管理水平。另一方面，完善相关规章制度，规范医保办理流程，处理医保纠纷问题，对临床科室中医保进行有效监管，优化医保管理体系，提高医院医保管理水平[4]。医院还要协调各科室关系，督促科室相互配合，一同完成管理目标，保证医院医保管理质量。

（二）优化医院组织机构

医院在开展医保管理工作时，应该意识到为此工作设有独立的部门或者科室，在科室配合下为医院医保管理体系实施提供保障，有效处理医保管理中各种问题。该科室负责的工作在于帮助医保参保患者把控好医疗费用支出，帮助医保参保患者减少医疗成本，在和政府医保管理部门、医院及参保人员深入交流以后，对三方之间关系协调处理，保证三方利益不受影响。只有在专业组织机构的配合下，才能保证医院医保管理体系顺利实施，对医院运营发展有着重要意义。

（三）加强医院内部管理

为了强化医院内部管理，应制定一套全新的管理考核机制，并在该机制的约束下对参保患者进入医院到离开的整个过程进行监管，保证其在就医过程中不会发生弄虚作假的状况。在医院内部管理过程中，应对医保参保患者在办理入院手续时身份确认、使用药物等进行追踪、确定其康复出院相关手续，保证医院管理的全面性和规范性。

（四）合理控制医院收费

医院是对医保参保患者提供医疗服务时产生费用的控制主体，在这种环境下，通过医院控制患者在接受治疗时的各种费用，防止不合理费用问题发生，调控各方利益，平衡医院收支，这也是医院相关部门负责的主要工作。医院在对参保人员提供各项医疗服务时，在保证医疗服务质量的情况下，对医保资金科学规划与安排，尽量减少其过度消耗。相关部门应建立一套满足医院运营发展要求的管理体系，加强各项费用支出监管，完善医保管理监督机制，该机制在实施过程中需要整合医保参保患者各项指标，通过数据分析为其制定规范且合理的医保资金分配管理模式，定期向医院上级部门汇报[5]。这种方式实施对医保患者在医疗服务中可能产生不合理费用进行规避，从而保证医保患者自身利益。

（五）实施医保一站式服务

为了更好地满足医保参保患者实际需求，保证医保参保患者自身利益，防止医保基金大量消耗，医院需要结合实际情况建立一站式服务体系，给患者提供更专业且规范的医疗服务，提高患者对医保的了解，防止盲目依赖医疗人员。一方面，确定一站式服务工作内容，在医院为患者提供医疗服务过程中，需要对患者实际需求有一定的认识，为其提供针对性服务。在提供服务时，需要提供高效率、优质的医疗服务，更好满足患者自身需求，提高患者满意度，简化工作内容，提高工作水平，帮助患者处理各种问题。另一方面，实施咨询服务，大部分患者对医疗赔付内容了解不全面，时常会发生办理医保漏证件的状况，需要多次往返于医院和医保办理机构，给患者带来不便。基于此，医院需要设有咨询服务业务，为患者提供咨询解答服务，提高医保办理效率。医院还要实施一本就医手册项目，医院患者数量比较多，面对大规模的业务，医护人员力量明显不足，在这种情况下，给患者发放就医手册，可以有效缓解医疗人员工作压力，为患者提供优质的服务。医院可以实施医保社区服务项目，由于医保管理信息系统终端只是和区级系统连接，参保对象在办理业务过程中，实施难度比较大。所以，需要把医保管理系统朝着社区方向延伸，让社区群众能够根据实际情况就近办理业务，给群众提供便利的同时，也能减轻医疗人员工作压力与强度，提高医保管理水平。医院还要实施医保服务网站项目，通过建立网络平台，结合信息时代发展要求，把信息技术应用其中，搭建网上咨询服务平台，给患者提供针对性的服务，让患者对医保有深入了解，降低医保管理难度，提高医保管理水平。

（六）提高医务人员自觉性

在医保政策全面实施过程中，只有对医疗人员自觉性和自律性进行监管，对医疗实施过程规范性和专业性提高有着重要意义。在这种环境下，医院应该通过其下属医保管理部门或者医疗科室对医院内部各个科室进行定期检查，通过定期抽查和定期检查相互结合的管理模式，保证监管工作有序进行。在监督管理中，需要对科室内部参保患者、使用医保保险卡、其本人的有效证件进行检查，保证内容统一性，如果出现冒名顶替的状况，一经发现严格按照政策要求进行处理。在监督检查环节中，应对医保参保患者实际情况进行检查，并对各项指标和入院要求的指标比较分析，确定其住院要求合理，对医院科室的放宽入院和分解入院情况进行检查。在监督检查中，应对患者病历信息、住院管理、执行情况进行评估，反复确认，对于工作人员收费标准进行核实，对于用药情况反复确认，对医院中随意收费、随意开药的状况进行制止，保证医院收费的规范性[6]。此外，医院相关部门需要结合实际情况制定奖罚制度，根据考核标准对执行效果好的部门或者个人提供相应奖励，对违反相关要求的部门或者个人进行处罚，做到奖罚分明，利用这种奖罚制度对医疗人员在医疗过程中实际情况和行为进行监管，对医院内部人员执行制度过程中的自觉性和自律性进行约束，规范医疗人员工作行为，提高医院整体工作水平。

四、结束语

总而言之，医保管理是医院运营管理中重要部分之一，只有加强医院医保管理，才能协调医院、患者与医保之间关系，促进三者和谐发展。医院在医保管理中的各项问题在某种程度上将会给医院管理效果带来一定影响，为了提高医院医保管理水平，需要结合不同问题分析产生原因，积极探索有效的管理方法，以将医院医保管理中各项问题全面处理，从而实现医、保、患共赢发展。