“一带一路”背景下北非中医药服务贸易发展问题与对策

翟理祥 李 威 郑 港 李秉寰 曾玉燕

1 广东省中医院//广州中医药大学第二附属医院 广东广州 510120；2广州中医药大学公共卫生与管理学院 广东广州 510006

中医药在我国有着5 000多年的历史，如今已传播到196个国家和地区。我国一直高度重视中医药的传承、创新、发展与应用，国家“十四五”规划提出“推动中医药传承创新”，国务院办公厅发布关于加快中医药特色发展的若干政策措施，推动中医药事业高质量发展。特别是新冠肺炎疫情发生以来，我国采用中西医结合、中西药并用的防控方案，取得了战略性成果，并积极参与全球疫情防控，得到广泛赞誉。在“一带一路”建设的背景下，中医药迎来了现代化和国际化发展的新时代、新机遇[1]。

根据《服务贸易总协定》(GATS)对服务贸易的界定，我国中医药服务贸易分为跨境交付、境外消费、商业存在和自然人移动等四种模式[2]。中医药服务贸易为中医药走向世界提供了新平台、新载体。发展中医药国际服务贸易，逐步形成外向型健康服务产业，成为中国服务贸易大格局的重要组成部分，有利于弘扬和传播中华民族优秀文化，提高中国的文化软实力和国际影响力，为保障人类健康发挥重要作用。

1 北非医疗卫生概况

北非，即非洲大陆北部地区，是撒哈拉沙漠以北广大区域，主要包括埃及、利比亚、突尼斯、阿尔及利亚、摩洛哥、苏丹等主要国家。2019年知名医学期刊《柳叶刀》发布了全球医疗质量和可及性排行榜，以全球195个国家和地区为对象，针对32项评估指标计算出具体医疗质量和可及性指数(HAQ)。2019年排位情况：利比亚67、突尼斯77、阿尔及利亚99、埃及111、摩洛哥112、苏丹136[3]。总体上北非的医疗卫生资源相对匮乏和紧缺，面向普通大众的公共医疗卫生服务极度紧张，且水平较低，尤其卫生人力资源配置极不平衡。自新冠肺炎疫情爆发以来，北非脆弱的国家医疗卫生保健体系充分暴露。

2 中医药在北非各国的发展状况

中医药走出国门历史悠久，且有两个主要特点。一是派遣援外医疗队，充分发挥我国传统医学特色优势，为受援国民众提供中医药服务；二是中医药走向国外多从针灸和治疗疟疾起步，针灸是在国外开展中医药服务的主要疗法。

北非各国与我国在中医药领域交流频繁，阿尔及利亚、突尼斯、摩洛哥等均是较早接受我国援外医疗队的国家，我国与其联合开展的针灸培训合作项目受到北非国家的欢迎和重视，中医药简、便、验、廉的特点深受非洲民众的喜爱，为当地的中医药人才培养奠定了良好的基础。

1972年，埃及第一家针灸中心成立，针灸因其方法独特、疗效较好，引起了关注。1975年，埃及政府即以文件形式，对于中国针灸的应用予以肯定。2001年，作为国家药品政策的一部分，埃及颁布了传统医药/补充与替代医药的国家政策[4]。阿尔及利亚的医学一直由西医学主导，由于针灸疗法有周期短、见效快、方便快捷等优势，才逐渐被当地人民及国家领导人接受[5]。针灸在突尼斯也有很好的群众基础，但针灸进入突尼斯的时间短，突尼斯政府的相关法律不承认中国的中医药学历，中药不允许在突尼斯销售，导致了中医药在突尼斯的发展非常艰难[6]。

3 中医药在北非各国发展的瓶颈问题

3.1 语言文化障碍

非洲很多国家的文化特征和语言体系不一样，中医药的传播受到直接影响。语言能力是中医药走向世界必须解决的重要问题[7]。中医药传播过程中专业术语不规范,中医药专业术语翻译后国外人士难以理解, 阻碍中医药的真正内涵被国际社会理解与接受。而另一个障碍则是文化差异，中西医在哲学体系、理论与思维方法等有很大差异，进而使一些国家很难接受中医文化理念。此外，传统的中药汤剂的使用方法与当地人的生活习惯不符，影响到中医药的进一步发展。

3.2 贸易壁垒

中医药服务贸易市场竞争日益激烈，限于不同国家法律和制度的约束，中医药服务目前难以取得国际权威认证。出于维护自身利益，许多国家实行较为严格的保护主义，设立了针对中医药服务贸易的相关贸易壁垒。主要为限制中医合法行医及中医药产品的合法流通。近年来, 贸易壁垒已取代反倾销而成为限制中国中医药出口的最大障碍，例如：法律法规壁垒、认证制度壁垒、包装标签壁垒、技术标准壁垒等，极大程度上限制了中医技术、中药的国际化发展[8]。

3.3 无法纳入医保体系

在北非，虽然针灸是最广为群众熟悉的，但除了突尼斯，其他国家都未将针灸纳入医疗保险。以埃及为例，埃及政府以往对于针灸采取不评说、不提倡、不限制的态度，针灸治疗一直未能纳入该国卫生保健体系。政府和保险公司不为患者承担针灸诊疗费用，在一定程度上影响了针灸在埃及的大范围推广[9]。这一问题对于中医药的广泛传播与使用造成直接影响和很大限制。

3.4 中医从业人员整体水平有待提高

近年来，越来越多的非洲民众希望了解并得到中医治疗。因此，中医药从业人员逐渐增多。但非洲各国的医学教育尚未形成自己的体系，中医教育缺乏[10]。在北非国家，大部分中医药从业人员并未接受过系统的中医教育，多经短期培训后即开始行医，使诊疗效果及安全性均无保障[4]。此外，不同的培训机构存在办学层次混乱、人才培养目标和知识体系互通不强、中医药术语翻译标准不统一等问题，影响了中医药教育的质量，一定程度上制约了中医药教育在世界范围内的发展[11]。

3.5 监管存在困难

目前，中医药在北非国家的发展还是以针灸为主，但由于针灸操作相对灵活、简便，诊疗无需较大面积房屋及过多的仪器设备，很多诊所开设在居民集中之处，导致当地卫生防疫等部门很难确切了解诊所数量及具体情况，卫生部门的监管审批要求不能完全落实，无法形成有效监管，影响了针灸的整体水平及发展[4]。如埃及对于针灸医疗管理尚处于观望阶段。鉴于针灸诊所有日益增多之势，埃及卫生部门近来开始对针灸诊疗进行监管[12]。客观存在打着针灸幌子不规范经营的情形，针灸培训质量也难以监管。

3.6 中医药产品质量有待提高

我国中药产业集中度低，占多数的中小型企业技术研发能力弱，在研发和创新方面投入不足，管理水平低下，生产工艺落后，质量不稳定，缺乏品质监控和统一标准；加上中药种植环节因环境污染容易造成重金属含量及农药残留量超标，从而导致中医药产品质量达不到国际标准[13]。此外，我国出口国际市场的中药产品包装也存在药品使用说明书不规范、处方药与非处方药标识不清、含有西药成分不注明、包装材料质量低劣、商标设计不符合消费者认知习惯等问题。

3.7 相关标准存在缺口

中医药国际标准主导权上中国仍处于弱势，话语权基本被日本和韩国掌握。由中国主导制定并正式发布的中医药国际标准屈指可数，相关标准存在缺口[14]。截止2021年7月，ISO/TC 249仅发布了70项中医药国际标准，与中医药国际服务贸易市场的繁荣形成鲜明对比。中医诊疗手段方面，在国际范围内缺乏统一的诊断和临床疗效评价标准, 在业内很难达成共识, 制约着中医药的国际化发展; 中药使用方面，我国目前使用的有中药5 000多种，但与中药相关的国际标准仅有12项，中药质量标准化控制体系也不完善，严重阻碍了中药打入国际市场。

3.8 法律地位不认可

北非国家除了本身法律制度不健全外，因文化深受阿拉伯、欧洲的影响，国家的医疗体制以西医为主，中医药在法律上没有得到认可[15]。中医药服务只能作为一种民间替代疗法而存在，而中药产品也只能作为食品、营养品和食品补充剂、化妆品等进入市场。例如，突尼斯政府承认针灸可以作为一种治疗手段进入临床[6]，但不承认中国的中医学历，允许西医医生通过学习针灸后进行针灸临床活动，即使是中国的针灸医生想要在突尼斯开展针灸临床活动，也必须先取得西医医师资格。

3.9 服务类别与贸易主体较单一

在境外提供中医医疗服务，针灸的认可度较高，但其他项目相对较少，如康复、推拿、中西医结合等。除针灸外的中医医疗服务普及度不够，且普及难度较大。我国中医药服务贸易主体以公立中医医院、中医院校、国有控股的中医药企业为主，民营中医药企业或中医医疗机构较少。公立中医医院和中医院校属于事业单位，其经营活动要求公益性，很难在商业性强的服务贸易中发挥较大的作用。

4 在北非开展中医药服务贸易发展的对策建议

北非多种慢性疾病已经成为首要致死因素，也是各国沉重的医疗负担。在防止慢病井喷、延缓慢病发展、提高患者生活质量等全生命周期内，中医药将大有可为。当前，百年变局与世纪疫情交织叠加。中西医结合、中西药并用为国际抗疫提供了宝贵经验，为中医药在北非发展带来前所未有的机遇与挑战。因此，针对中医药服务贸易在北非发展过程中的问题，要采取综合措施，力求获得目标国政府、社会、媒体和公众舆论的理解和支持，不断创造有利的竞争环境，推动中医药在北非的整体发展。

4.1 加强交流与合作，提升中医药海外认可度

北非医疗卫生体系薄弱，中医药简便验廉是其独特的优势，特别是在援外医疗领域，中医药在北非国家具有一定工作基础。可以借鉴中医药推广应用比较好的国家和地区经验，灵活有效应用中医药服务贸易的四种模式，进一步提升在北非的认可度。广东是中医药大省，正在建设中医药强省，更要加强中医的对外交流和合作，不断深化援外、对外服务贸易和“一带一路”各项工作，加强中医医疗合作和产业合作，打好中医药海外发展的组合拳。除了国家层面努力与世界卫生组织、相关国家的卫生部门和医师协会建立交流机制，还要争取我国驻北非国家大使馆的支持和帮助，推动北非国家的议会和卫生部门给中医立法。主动与北非国家的重点医院、国家级的医师协会建立友好医院和友好交流关系，探讨通过讲学、行业交流、互派医生等，为北非国家的医生来广东学习中医提供条件。此外要争取北非国家有影响力的华人社团的支持，推动中医在该国的合法化。争取广东省对外友好协会的支持，推动广东中医药行业与国外医学界更为广泛深入的交流与合作。

4.2 深化谈判与合作，逐步消除非关税贸易壁垒

2021年4月，商务部、国家中医药管理局等7部门联合印发了《关于支持国家中医药服务出口基地高质量发展若干措施的通知》，从完善体制机制、创新支持政策、提升便利化水平、拓展国际合作空间、加强人才培养和激励五个方面提出18条具体政策措施，支持国家中医药服务出口基地大力发展中医药服务贸易。可充分利用自由贸易区谈判、战略经济对话等磋商平台，通过深化区域内双边或多边的贸易谈判、贸易协定以及“一带一路”的有关协商机制，有针对性地在中医药服务贸易标准、市场准入等方面获得突破。逐步消除中医药服务贸易面临的种种壁垒。同时加强对伙伴国在准入门槛、法律法规、卫生政策、人才管理等方面的研究，以便在谈判中针对性地提出条件清单，争取更多主动权。在广东，可拓展中国进出口商品交易会(广交会)在中医药服务贸易方面的功能，推进中医药特色服务出口基地建设，营造良好的外贸发展环境。

4.3 完善政策与法规，推进中医药项目纳入医保

完善相关财政支持政策，利用国家外经贸专项资金，对中医药服务贸易四种模式相关项目给予资金支持，推动政策性金融机构在业务范围内，加大对中医药服务贸易企业开拓国际市场、开展国际合作和重点项目建设的支持力度，提高发展质量和效益。有计划地推动北非国家的立法进程，建立中医药及针灸的准入制度，在法律层面上保障中医药及针灸相关医疗活动的合法性。自1976年起，日本就把汉方药纳入医保，在很大程度上推动了汉方药在日本的普及与推广。截止2019年底，已有108种医疗用汉方制剂被载入诊疗指南。可以发挥世界中医药学会联合会、世界针灸学会联合会以及当地中医学会的作用，借鉴不同国家针灸推广和载入诊疗指南的经验，逐步规范管理，完善政策，为将来进入医保做准备。

4.4 加强人才培养，提升中医药服务贸易竞争力

中医药服务贸易最重要的因素是人。国际上尚未建立起基于中医药全球发展和行业认证要求的全面人才培养标准。根据国际市场需求，建立一套科学、严谨、合理、可行的各类各级中医药教育国际标准和认证制度，侧重培养国际通用语言、中医药、国际视野、相关国际规则运用的知识和能力，加快形成我国中医药服务贸易从业人员人才队伍体系[16]。我国教育主管部门、高等院校可创造更好的条件吸引世界各地的人才来中国学习中医药，如设立官方奖学金。鼓励各高校与国外医学院校联合双向培养人才，因地制宜设计适合北非地区的中医药课程，系统培养更多高水平的后备人才。还可采取远程教学等方式，开放国内相关中医药课程，将长期线上针灸和中医药教育与短期实地操作指导相结合。在逐步开放北非国家学习中医药的专业人员来华工作并加强规范管理。同时采取激励机制，吸引国内各类中医药人才前往北非地区进行中医药国际化服务和技术输出，以人才为驱动力，促动中医药国际化进程[17]。

4.5 加强文化宣传，扩大中医药国际影响力

北非中医药合作应以服务国家战略为指引，做好战略谋划，可采取文化先行策略。中医走出去是实现民心相通、推动“一带一路”建设的重要工作，由于文化历史背景的差异，可以通过教育带动中医药传播和发展，也可以利用网络，加强中国与北非中医药领域的在线交流，组织“中医中药北非行”“中医药文化周”“中医药非物质文化遗产展”活动，加强中医药的国际学术交流与合作。可以说新冠疫情全球大流行为中医药走向世界提供了最佳机遇，我们要抓住这一机会，积极支援国际社会合作抗疫，更好地彰显中国传统文化、中华文明，展示大国形象、中医药魅力，加快向国外输出中医药，积极构建人类命运共同体[18]。同时要积极与当地传统医学结合，更好地利用当地资源发展中医。此外，可通过政府和社会资本设立北非中医药“一带一路”专项基金，用于中医药产品质量标准化建设、中医药成果转化及商业化、中医药文化国际宣传以及中药产品全供应链的标准化等方面，促动中医药产业在当地的发展。

4.6 提高产品质量，促进中医药国际标准化

北非国家经济相对落后，但人民日益增长的健康服务需求的标准不应该低。我们应积极推动制定完善的、与国际接轨的中医药法律法规，保证中医药资源开发利用、自主知识产权、注册管理、生产质量管理、经营质量管理等。各国市场在服务贸易方面的分歧重点在标准。可侧重从目标国市场需求出发，从具体的服务贸易模式、机制和管理等方面考虑，积极参与针灸、中药等国际标准化的制定，掌握中医药产业、质量标准、市场销售的话语权。重点是要发挥政府的主导作用，调动行业协会的积极性；衔接国外技术法规、标准，加强技术验证，提高国际标准技术内容的协调性和适用性，与主要国家构建彼此互认的中医药协议，加快中医药国际标准建设[19]。日本汉方药在国际接受度较高，我国可从日本汉方药的发展模式中寻求可借鉴的经验。此外，可结合大数据、云计算、物联网、人工智能、区块链等新兴信息技术来推进中医药国际化。通过新兴信息技术可实现药品从种植质量、药品制造、国际物流等各个环节的质量追溯，从而提高产品全链条的质量把控能力。

4.7 提供技术支持，推动中药类产品海外注册

中药类产品海外注册是其进入外国市场的必经之路。长期以来，中药类产品因为认识上的差异，在很多国家使用受到严格限制[20]。例如，在美国、加拿大等西方国家将麻黄等同于麻黄碱，造成清肺排毒颗粒等中药类产品无法注册或被限制使用。为此，应组织中医药企业针对外国注册要求，为特定企业一次性提供GMP证书等，并通过国际社会合作抗疫等援外工作推动“三药三方”等中药类产品走出去，进一步扩大海外注册范围。针对北非地区用药习惯以及喜爱偏向，研究中医药产品剂型改进，比如将中药汤剂、丸剂等传统剂型改进成国外常见、广泛接受的胶囊剂、片剂、颗粒剂等剂型。在药品注册方面，结合当地的文化和市场特点，借鉴华佗再造丸、片仔癀、复方丹参滴丸等产品的国际化策略。在这次全球抗击疫情中，作为非洲大陆第一家被列入医保目录的中国中药企业天士力，在国际化过程中的非市场战略思维与整合战略思维的运用是难得的成功案例。并且通过扩大中药出口可以带动中医服务贸易。

4.8 发挥湾区优势，打造中医药服务贸易集聚高地

为全面贯彻习近平总书记关于拓展特色服务出口基地的重要指示精神，国家有关部委积极采取综合措施，支持国家中医药服务出口基地高质量发展，支持国家中医药服务出口基地大力发展中医药服务贸易。可借鉴粤港澳大湾区中医药高地建设思路，进一步创新开展中医药服务贸易重点项目、骨干企业(机构)和重点区域建设工作，尤其要发挥中医药企业跨境合作的主体作用，鼓励企业成为创新主体，如设立双边投资园区推动中医药现代化、国际化。在新技术的基础上拓展中医药产品或服务新的应用场景，扩大中医药的应用范围，建立北非中医药慢病管理、健康管理创新服务基地。将广东省中医院、白云山和记黄埔中药有限公司、广东新南方科技有限公司、粤澳合作中医药科技产业园等国家中医药服务出口基地建设成为国内中医药服务贸易示范机构，进一步发挥广东省对外贸易优势，支持完善服务功能，借助互联网平台和现代物流系统，创新服务模式，改善服务环境，提升便利化水平和全程服务质量，吸引更多的境外消费者，为中医药服务贸易发展树立样板，助推中医药走向世界。