CT上输尿管壁厚度与输尿管、肾周密度对结石治疗及预后影响的研究进展* *

王 飚，赵 晖，成 靖，李天杰，卿亮亮，黄 卓，何超勇

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650000)

泌尿系结石的发病率在过去30年来日渐增长，并且有大约14%的患者结石可维持终生[1]。由于病程较长，结石下方一般有息肉增生，甚至结石被息肉包裹，如不积极处理，可致腰腹部疼痛、血尿等，发展至后期可导致输尿管上段扩张、积水，继而引起肾积水、积脓，最后导致发病侧肾功能的丧失，严重者可发展为脓毒血症而危及患者生命[2]。嵌顿性输尿管上段结石是指在肾盂输尿管连接部与腰4下缘之间，在一个位置停留超过2个月的结石，即使注射造影剂后一段时间，造影剂也很难通过结石部位达到输尿管的远端[3]，它的形成往往伴随着息肉增长，甚至被息肉包裹。现在公认所取的泌尿系结石的UWT，指的是结石直径最大所在平面的管壁厚度，正常的UWT值约为1mm，炎症、间质纤维化和嵌顿性结石都可能引起输尿管水肿和息肉，并可能累及周围组织，增加UWT值[4]。

1 体外冲击波碎石与UWT、结石HU的关系

在Sarica等[4]的回顾性分析表明，过高的UWT，一般是输尿管壁厚>3.55mm，会导致体外冲击波碎石的成功率下降，二次手术率升高。他收集了111位患者(86位男性和25位女性)的信息，平均UWT为(3.28±0.95)mm(0.9～6.6mm)，有22例(19.8%)输尿管壁厚>3.55mm，所有患者均采用相同的工作人员和碎石机(Compact Sigma，Dornier Med Tech System GmbH，Wessling，德国)在平卧镇痛(咪达唑仑1.5mg/kg)下以仰卧位进行SWL治疗，术后三个月有24例(21.6%)患者需要再次行URL，才能达到结石清除，他使用单变量及多变量分析得出UWT、HU与需要二次手术的关系的P值小于0.01，对是否需二次手术有显著影响。所以，术前评估UWT，可以为体外冲击波碎石在开始时制定适当的治疗计划，患者是适用SWL还是URL，从而消除了对二次手术和其他治疗的需求。定期且精确地计算该参数，将使我们能够降低治疗成本，但最重要的是，它可以减少延长治疗间隔。而结石HU值，在一定程度上具有预测性，但这一意义在SWL治疗中的表现不如输尿管壁厚，它可以用作输尿管壁厚度的辅助预测参数。

2 经尿道输尿管镜激光碎石与UWT、结石上下方输尿管HU的关系

高的UWT会导致更高的输尿管水肿的发生率、息肉、可疑缺血性黏膜的白色病变[5]，而这种白色病变的形成，将会使URL术后输尿管狭窄的发生率大大提高。Tran等[6]的研究表明在嵌顿性结石下方区域的输尿管密度HU值越高，可能反映出更严重的输尿管组织水肿和炎症，也就越容易导致在行输尿管镜碎石的过程中，碎石后的结石碎片粘在黏膜上，增加出血、穿孔的风险。他收集了47例嵌顿性输尿管结石的患者作为实验组，47例未嵌顿的作为对照组，选取肌酐、结石密度、结石上方和下方的HU、术前术后肾积水情况作为观察指标，HU的观察部位是结石上下的输尿管绘制感兴趣的椭圆区域，通过成像软件计算平均HU单位密度。结果显示，实验组在结石下方的输尿管HU密度更高(34.9 vs 19.3HU，P=0.001)，在结石上方和下方的输尿管HU密度比(4.97 vs 2.19HU，P=0.009)，而术前或术后的肌酐、结石密度或结石上方的HU没有差异。他还指出结石下方输尿管密度值超过27HU的患者被发现为嵌顿性结石的可能性很大，敏感性为85.1%，特异性为84.9%，阳性预测值为85.1%，阴性预测值为84.1%，使用logistic回归模型并观察术前肾积水的程度和结石大小的关系，得出在结石下HU较高的患者术前肾积水更重的可能性更高。故在输尿管镜碎石手术治疗中，结石下方输尿管HU值不仅有助于更准确地评估输尿管支架管留置时间，同时，过高的HU值预示着更严重的输尿管水肿[7]，水肿的输尿管会增加金属导丝穿孔的概率，结石下方的输尿管HU值可以帮助临床医师选择其他亲水导丝或更换为顺行手术方式[6]。

3 药物保守排石与UWT的关系

在Selvi等[8]的研究中，选择直径小于或等于10mm的单侧输尿管结石患者共280例，在药物排石方案的范围内，所有患者均接受每天0.4mg坦洛新和双氯芬酸钠150mg/d，α阻滞剂可以很好促进输尿管舒张。本实验中，所有患者每天至少喝2L水以促进结石的排出。Selvi在接下来4周内对患者随访，并每周对患者进行重新评估。如果有结石在4周内未能成功排出，则对照CT进行最终评估，并考虑行其他手术治疗。将176例(62.9%)成功排石患者分为第一组，将104名(37.1%)排石失败患者分为第二组，选择UWT、输尿管壁厚度与结石直径比作为主要指标。结果显示药物保守排石治疗中，在输尿管壁厚<1.88mm时，结石排出率提高13.3倍；当输尿管壁厚度与结石直径之比<1.24时，结石排出率提高4.4倍；较低水平的输尿管壁厚度、输尿管与结石直径之比，是更成功的预测结石能否排出的指标。

4 URL术后发热与UWT、肾周、输尿管周HU值的关系

Kim等[9]的研究显示，在输尿管镜碎石术的患者中，肾周脂肪和输尿管周密度值是独立的预测因素，肾周脂肪密度增加或输尿管壁密度增加，均可预测术后发热的发生。这里的肾周和输尿管周围的脂肪定义为肾周围和输尿管周围空间软组织衰减的线性区域[10]。他在研究中定义的术后发热指的是泌尿系感染导致的，定义为在经尿道输尿管镜激光碎石术后1周内出现高热(>38℃)并伴有脓尿，除泌尿系外没有其他感染迹象，这可能与嵌顿性输尿管结石接触输尿管壁而引起炎症和水肿变化有关。研究收集了182例行URL术的嵌顿性结石患者信息，按其中术后有发热的26例为A组，非发热156例为B组，主要观察指标为结石的特征，包括侧面度、位置、平均结石数量、尺寸和肾周、输尿管周的HU；是否有其他合并症，例如该患者是否合并有高血压(HTN)、糖尿病(DM)、慢性肾脏病(CKD)；术前是否有急性肾盂肾炎(APN)和泌尿系结石手术的病史。次要指标包括术前肾盂积水、肾周脂肪滞留、输尿管周脂肪密度和肾周脂肪密度。所有患者术前都行尿培养检查，阳性患者均接受适当的抗生素治疗，并在确认尿无菌后进行手术，在手术当天，使用氟喹诺酮作所有患者的预防性抗生素。结果显A组和B组分别88.5%(23/26)和44.2%(69/156)观察到肾周脂肪密度增加(P<0.001)；84.6%(22/26)和58.3%(91/156)(P=0.015)观察到了输尿管周脂肪密度增加。A和B组之间的结石清除率(96.2% vs 84.9%)和手术时间(54.26min vs 59.00min)没有显著差异。在多元逻辑回归分析中，肾周脂肪密度(OR=7.622，95%CI=2.104～27.605)和输尿管周密度(OR=5.003，95%CI=1.289～19.413)是URS后高热性UTI的独立预测因素。因此，术前CT的肾周脂肪密度及输尿管密度可以反映出结石受累的输尿管导致的炎症变化，对术后患者的治疗起到预测作用。

5 结石嵌顿时间长短与肾周、肾实质密度HU的关系

Uçar等[11]的研究中，他收集了83例单侧嵌顿性结石不伴泌尿系感染的病例，同时定义最开始梗阻的时间为首次疼痛发作的时间，疼痛发作之间相隔不到7d的病例，为急性梗阻，疼痛持续时间超过7d为慢性梗阻。根据定义可将83例患者分为53例急性梗阻，30例为慢性梗阻。通过观察，他发现嵌顿性和非嵌顿性肾脏的肾脏实质密度分别为33Hu和37Hu，肾周密度中位数为99和108HU，差异具有统计学意义(P<0.05)。急性梗阻的中位肾周密度为96HU，慢性梗阻的中位肾周密度为104.5HU，差异具有统计学意义(P<0.05)。在急性和慢性梗阻性肾实质密度之间未发现统计学差异(P>0.05)。他得出结论，虽然根据急性梗阻和慢性梗阻在肾实质密度没有变化，但CT上显示的更低肾周密度表明尿路梗阻时间延长，肾周密度为98或更小表明该尿路阻塞已存在至少10d。

6 总 结

综上所述，我们可以知道通过CT上的一些征象可以预测在一些结石治疗后的可能并发症出现的概率。在对近几年的关于治疗嵌顿性输尿管上段结石的手术方式哪种更合适的文献的阅读，可以发现，尽管已经建立了微创治疗的原则，并且对于绝大多数输尿管结石的指导方针很明确，但是对上段嵌顿性输尿管结石的最佳处理一直是一个难题，目前我们尚无针对此类结石进行最佳处理的指南[3，12-14]。但综合来说，近几年PCNL特别是mPCNL已成为越来越多的临床治疗选择对象，PCNL通过穿透肾脏，对结石的定位更为直接和准确，特别是对于非常大的结石(>15mm)或上段结石的情况[15]，它对结石较大，积水更重，更接近肾盂的患者效果要好于URL，在结石清除率上它要高于SWL。它区别于传统PCNL，使用较小的穿刺鞘，它还有出血少、疼痛轻这个优点[16-17]。如果能够通过观察术前CT得出在mPCNL术后某些并发症如输尿管狭窄、发热是否与其相关，我们就可以做到提前准备，适时延长留置双J管时间。嵌顿性结石对患者的危害远远大于非嵌顿结石，它的治疗也是一个不断创新不断进步的过程，希望相关研究越来越多，为疾病的诊治提供更多的信息。