假体联合补片在乳腺癌即刻乳房重建中的应用效果

徐鹰妮 孟敏君

（1 厦门大学附属中山医院乳腺外科，福建 厦门 361000；2 厦门大学附属中山医院乳腺外科，福建 厦门 361000）

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤。在我国乳腺癌也列为女性恶性肿瘤的首位，约70%以上的乳腺癌患者仍需接受乳房切除手术[1]。传统乳房切除手术包括乳头乳晕复合体（nipple-areolar complex，NAC）及局部皮肤的切除，术后患者胸壁畸形，导致严重的心理损害，影响其家庭生活和社交活动。随着医学科学的发展，外科医师任重而道远，不仅满足于常规的乳房切除术，而应趋向于人性化，兼顾患者肿瘤学安全性及心身感受、美容效果；应在严谨的病理评估下，以精确、彻底切除病灶为原则，行保护性的乳房切除术及乳房重建术；术后尽量保留患者完整的乳房，促进身心健康，这是乳腺外科医师对乳腺癌治疗的最终目标。本研究旨在探索硅胶假体联合钛化聚丙烯补片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM）在乳腺癌即刻乳房重建中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2018年8月至2021年10月可手术乳腺癌患者23例，均行保留乳头乳晕复合体的乳房切除术（nipplesparing mastectomics，NSM），术中硅胶假体联合TCPM即刻乳房重建术。23例均为女性，年龄27～55岁，平均年龄（42.30±6.20）岁。纳入标准：①经病理检查确诊为乳腺癌。②钼靶或磁共振提示病变范围广，预计无法确保保乳手术切缘阴性。③患者拒绝保乳手术。④肿块距离乳晕边缘＞2 cm。⑤患者有乳房重建意愿。排除标准：①临床考虑远处转移可能。②术前评估淋巴结分期大于N1期。③术中冰冻切片提示肿瘤侵犯NAC。④孕妇及哺乳期女性。本研究经所有患者均术前知情，并签署知情同意术。23例患者的临床病理特征见表1。

表1 23例患者的临床病理特征

1.2 手术方法

1.2.1 腋窝取弧形顺皮纹切口，长2～3 cm，行腋窝前哨淋巴结活检，如腋窝前哨淋巴结活检术提示阳性，进一步行腋窝淋巴结清扫术。

1.2.2 NSM 根据肿瘤位置、大小及乳房形态选择合适切口，其中乳房下垂明显者11例，取下皱襞切口；乳房外形挺拔，或术前影像学检查提示可疑乳头乳晕肿瘤累及者共13例，取乳房外上象限放射状切口。具体操作步骤：游离皮瓣至乳房各皱襞，注意保护乳房周边韧带，包括乳腺上极的锁骨浅韧带和锁骨深韧带；乳腺内侧的胸骨旁韧带；侧方的胸小肌悬韧带和胸外侧融合筋膜；乳腺下极的三角聚集筋膜[2]。肿瘤表面皮瓣厚度约5 mm；远离肿瘤处皮瓣适当增厚，确保无腺体组织残留，6～10 mm。乳头乳晕处皮下注射生理盐水稀释的肾上腺膨胀液后进行皮瓣游离，以保护该处血运，并取乳头乳晕残留深部组织行快速冰冻，确保切缘阴性。最后由胸大肌表面彻底切除乳腺组织。

1.2.2 假体联合补片即刻乳房重建术 经同切口于胸大肌深面锐性分离囊腔至乳房各皱襞深面，形成以乳头乳晕为中心的半球形间隙，避免分离过高。主要通过测量囊腔直径，辅以排水法、称重法测量切除腺体体积、重量，选择合适假体。第4～5肋骨水平以下离断胸大肌的附着点。创面仔细止血，观察无活动性出血，无菌注射用水1500 mL及稀释碘伏生理盐水250 mL充分冲洗创面。再次消毒，更换手套，铺无菌单。应用含有抗生素的浸泡液浸泡假体（Mentor）、补片（Tiloop Bra），3～5 min。将补片与胸大肌断缘间断缝合（图1A），由主刀医师将假体置入囊腔，注意假体6点凸起处朝向（左乳位于5～6点，右乳位于6～7点）。在假体内下，将补片间断缝合数针于胸骨旁韧带；在假体下方，多余补片反折于假体深面；如健侧乳房下垂不明显，在下皱襞位置将补片间断缝合数针，使其固定于胸壁；在假体外侧，将补片间断缝合数针于外侧融合筋膜。（图1B）。放置皮下、假体内、假体外3处引流管，并固定引流管，接通负压引流瓶。重新消毒后无菌辅料覆盖切口，于假体外上适当放置纱布垫加压包扎，塑性文胸固定重建乳房形态，注意NAC血运保护（必要时塑性文胸修剪留孔减压）。

图1 术中图片

1.2.3 术后处理 术后24～48 h预防性使用抗生素。术后如引流液持续在10～30 mL/d，分次拔除引流管。术后6个月内佩戴塑性文胸。伤口愈合后可开始后续乳腺癌综合治疗。

1.2.4 重建乳房形态美学评价 采用Ueda所报道的标准对重建乳房外观进行美学评价，评价内容包括乳房体积对称性、外形对称性、瘢痕；NAC大小对称性、位置对称性、颜色相等性；乳房下皱襞位置对称性。评价结果为：优秀（≥9分）、好（7～8分）、尚可（5～6分）、差（≤4分）[3]。满意率=（优秀例数+好例数）/总例数×100%。

1.3 观察指标 ①并发症发生情况：早期并发症包括血肿、皮下积液、感染、皮瓣坏死、排斥反应、乳头坏死等；晚期并发症包括术后3个月假体移位、假体破裂、包膜挛缩、乳头乳晕区感觉障碍及畸形等。②重建乳房形态美学评价各项内容。以门诊或住院定期复查为主，术后1个月～2年内每3个月复查1次，2年及以后每6个月复查1次，随访率100%。近期随访内容如下：感染、脂肪液化、皮瓣坏死、NAC坏死及满意度调查。远期随访内容如下：肿瘤复发、转移，死亡，假体移位、包膜囊挛缩及外观美学满意率调查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 23例均顺利完成手术，术中行NSM，及假体联合补片的即刻乳房重建术，其中下皱襞切口11例，乳房外上象限放射状切口12例。手术时间118～157 min，平均时间（133.60±5.30）min；术中出血量50～100 mL，平均出血量（72.50±17.60）mL；术后引流管拔除时间9～22 d，平均时间（15.70±3.30）d。重建乳房的外形良好，美学评价满意率为91.3%（21/23）。见图2。

图2 重建乳房外观

2.2 并发症发生情况及处理 23例患者术后均出现不同程度乳头感觉障碍，随术后时间推移逐渐好转。8例（34.78%）于术后1～3 d出现乳头肿胀、潮红，继而表皮发黑，予塑性文胸乳头处留孔减压，术后14～20 d发黑表皮自行脱落，局部素色丢失，无明显乳头轮廓畸形，如图3。2例（8.70%）术后切口处脂肪液化，经充分引流及加强局部换药后好转。1例（4.35%）术后出现皮下积液，经超声引导局部穿刺抽液及加压包扎后好转。1例局部皮瓣感染，经全身抗感染治疗后好转。患者术后恢复好，但在术后5个月，化疗结束不久，重建乳房皮肤出现局部皮瓣发红，经全身抗感染治疗后出院。1例（4.35%）因排斥反应取出假体及网片，患者术后恢复好，但在术后5个月化疗期间，重建乳房皮肤无明显诱因出现多处发红，经全身抗感染治疗后好转，但反复发作，最后取出补片及假体，未再复发。

图3 乳头表皮坏死

2.3 随访结果 所有患者随访2～39个月，未出现假体移位、包膜挛缩等重建相关不良事件。无复发远处转移事件。

3 讨论

3.1 乳房重建的重要性和可能性 2020年全球统计新发女性乳腺癌2300万例，已超过肺癌，成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤[4]。目前乳腺癌的治疗方法仍是以手术治疗为主的综合治疗。近年在大量循证医学证据的支持下，乳腺癌保乳术逐渐成为早期乳腺癌的主流术式[2]。在欧美国家保乳率高达50%，而在我国仅约10%[5]。对于部分乳腺癌患者接受乳房切除术，无论是既往的乳腺癌根治术还是乳腺癌改良根治术均破坏了患者形体的完整性，影响患者的家庭生活和社交活动，造成患者严重的心理损害。随着医学科学的发展，人们对乳腺癌的认识逐渐加深，越来越多乳腺癌患者迫切要求治愈疾病的同时保留完好的乳房外形。近年来，保护性的乳房切除术在肿瘤学得到了安全性的证实，其包括NSM和保留皮肤的乳房切除术，为乳房重建提供了可能[6-7]。

3.2 其他重建方式的特点 ①乳房重建方式有假体植入、自体组织移植及假体联合自体组织[8]。自体重建主要有横行腹直肌肌瓣、背阔肌肌瓣、显微外科游离组织（腹壁下动脉穿支皮瓣、臀大肌肌皮瓣），还有报道采用腹壁脂肪筋膜及腹腔大网膜等[5,9]。假体联合自体组织重建，常见的是假体联合背阔肌[1]。自体组织重建乳房外形逼真，下垂度好，但手术复杂、难度大、手术耗时长、增加了供区组织的损伤，因此许多患者难以接受，而选择假体植入重建。乳房重建包括即刻重建、延期乳房重建。②延期乳房重建虽可提供重建乳房轮廓的修复机会，但需多次地向扩张器注水及二次手术置换假体，增加患者的经济负担和手术痛苦。即刻乳房重建是乳房切除后即刻植入假体等植入物，一次性完成手术，操作简单，组织破坏少，缩短住院时间，减少治疗费用，最关键的是患者不必经过失去乳房的心理损害，易于临床推广。③在即刻假体植入重建术中单纯采用假体仍有不足的方面，如术后可能并发包膜挛缩[10]，因假体只能放置在胸大肌和前锯肌下方，空间有限，适合少数乳房小且挺拔的患者，对于大多数乳房大或下垂明显的患者不适用。④相关研究中对比联合胸外侧融合筋膜覆盖假体和联合背阔肌覆盖假体的预后，发现二者无统计学差异，提供了双平面乳房重建安全性的证据[11]。胸大肌-胸外侧融合筋膜系统覆盖假体（双平面）假体乳房一期重建，虽无须补片（减少费用和可能减少异物排异反应），但需要保留胸大肌筋膜，一方面对于患者，有高度的选择性，仅适合肿物远离乳房深面，且胸大肌筋膜未受肿瘤累及的患者；另一方面对术者操作要求高，稍有不慎胸大肌筋膜的完整性就会被破坏，或取得的胸大肌筋膜过薄不适合大容积乳房，如果假体＞350 mL往往难以完整覆盖假体。

3.3 假体联合补片一期乳房重建的特点 假体联合补片的一期乳房重建应用补片可加宽及延长胸大肌，扩大胸大肌后间隙，有效降低、减少皮瓣的张力，使假体的外露部得到充分的包饶、加强覆盖。在假体内下、外侧，将补片间断缝合数针于胸骨旁韧带、外侧融合筋膜，是防止假体向外移位的有效措施。假体放置适当的位置，补片在假体下方反折或固定，能使重建的乳房恢复自然下垂，保持了良好的美学效果。近年来应用补片有生物制剂品异种脱细胞真皮和人工合成的新型TCPM。早在2008年TCPM被批准予欧洲应用，2016年进入中国市场[12]。TCPM具有较好的生物相容性、亲水性、高强度的韧性，可完美地紧贴假体，有利于术后组织的融合，是一种良好的即刻假体植入乳房重建的辅助材料[13]。本资料22例均行NSM，即刻假体联合补片植入。术前经过健侧乳房测量，选择合适的假体、补片，使重建术后双乳保持较好对称性、下垂度，形态良好，增加术后患者的满意度，有利于患者恢复自信心。

3.4 并发症分析 本资料中23例患者顺利完成手术，22例患者重建成功，再造乳房外观满意度较高。但存在一些并发症，23例患者术后有不同程度的乳头感觉障碍，随术后时间的延长而有所恢复。乳头乳晕区主要受T4肋间神经支配，NSM术中避免T4肋间神经损伤，有利于保留NAC的感觉[14]，有待后续临床进一步探索、验证。8例术后出现一过性乳头表皮坏死，及素色丢失，虽无明显乳头轮廓畸形出现，但提示术中游离皮瓣及术后加压包扎时应注意保护NAC血供，乳头处文胸留孔减压，及时调整包扎局部减压有助于血运的恢复。2例术后切口处脂肪液化，提示术中应避免过度牵拉，注意保护皮瓣血运；充分引流及加强局部换药后可有效控制。1例术后皮下积液，提示重建术后应充分引流，适当延长置管时间（本资料后期延长置管时间，最长超过3周）；及时超声引导下穿刺抽液及局部加压包扎是有效的处理措施。1例局部感染，一方面，乳房皮肤附属器及乳导管与外界相通，潜在感染风险，另一方面，化疗后免疫功能抑制，抗感染能力减退。由此提示，本术式对无菌操作的要求更高。在植入物的选择方面应注意生产日期及有效期，必要时行过敏原试验。术者应于术前3 d内修剪手指甲。术中严格无菌操作，植入物（假体、补片）拆封后不能在空气中过多时间的停留，应立即放入含有抗生素的浸泡液中。拆封后的植入物仅由主刀医师放置入假体囊，避免其他人员接触。术后预防性应用抗生素。1例在化疗期间因排斥反应取出假体及补片，在既往研究中亦有补片取出的报道[15]。化疗期间免疫功能异常及假体联合补片是否会增加排斥的风险，有待后续研究探索。

综上所述，乳腺癌切除术后假体联合补片即刻乳房重建是安全、可靠的，相较于自体组织重建等其他术式，具有操作简单、创伤小、美容效果佳、并发症发生率低、手术和住院时间短等优势。本研究不足之处在于：本中心近年来逐渐开展乳房重建，假体联合补片一期乳房重建完成例数有限；缺乏对照组及长期的随访结果，有待今后继续努力探索。