213例心外科冠状动脉旁路移植术后胸部切口愈合不良的相关影响因素分析

张涛，刘帅洲，朱龙金，高小兵

(三门峡市中心医院 心脏外科，河南 三门峡 472300)

近年来，我国心血管疾病的患病率和死亡人数一直居高不下[1]。随着我国冠状动脉旁路移植术(CABG) 的不断成熟，该治疗方法已经成为治疗心血管疾病的有效手段之一[2]。但是，CABG 术后胸部切口愈合不良也成为了术后无法避免的问题。CABG 术后胸部切口愈合不良不仅使患者的痛苦大大增加，同时也使患者的经济和心理负担加重，严重影响了患者的康复进程[3]。因此降低切口愈合不良的发生率非常有必要，故本研究探讨CABG 后胸部切口愈合不良的影响因素，为临床提供 依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经三门峡市中心医院医学伦理委员会批准，选取2016年6月～2020年12月本院接受CABG 治疗的患者213 例，根据术后患者胸部切口的愈合程度分为愈合良好组(n=196 例) 和愈合不良组(n=17 例)。其中男112例(52.58%)，女101 例(47.42%)；年龄42 ～82 岁，平均(63.11±6.28)岁，体重指数(BMI)为(23.62±3.33)kg/m2；糖尿病68 例(31.92%)；高血压93 例(43.66%)。本研究的17 例愈合不良患者中，有2 例发生胸骨哆开、纵膈感染，其余15 例均为切口淡黄色渗出。

1.2 纳入及排除标准

(1) 纳入标准：均行CABG；未患有脑卒中等可能引起认知功能障碍的疾病；患者及其家属均知晓该研究并自愿签署知情同意书。(2) 排除标准：同期行其他心脏手术如经左胸小切口冠脉旁路移植术者；病例资料不全者；不愿意配合者。

1.3 方法

查阅相关文献后，结合患者住院病历收集患者的基础资料，具体如下：(1) 通过收集记录患者的性别、年龄、BMI、慢阻肺、糖尿病、高血压、是否二次开胸止血、术前低蛋白血症、手术时长、术后24 h 引流量等资料数据。(2) 胸部切口愈合情况：胸部切口愈合良好是指切口处没有出现红肿和疼痛的症状，且皮下无积液，胸部切口愈合不良是指术后出现了红肿、脂肪液化，或者局部切口感染并伴有积脓的形成、纵膈感染[4]。(3) 分析性别、年龄、BMI、慢阻肺、糖尿病、高血压、是否二次开胸止血、术前低蛋白血症、手术时长、术后24 h 引流量与CABG 后胸部切口愈合不良的关系。

1.4 观察指标

(1)CABG 后胸部切口愈合不良单因素分析。(2)CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验，采用logistic 回归分析CABG 后胸部切口愈合不良的影响因素，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CABG 后胸部切口愈合不良单因素分析

两组的性别、年龄、是否二次开胸止血比较差异无统计学意义(P＞0.05); 愈合不良组BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血压、慢阻肺、术前低蛋白血症的患者占比，以及手术时长、术后24 h 引流量均高于愈合良好组(P＜0.05)，见表1。

表1 CABG 后胸部切口愈合不良单因素分析(± s ，n)Table 1 Univariate analysis of poor chest incision healing after CABG (± s , n)

表1 CABG 后胸部切口愈合不良单因素分析(± s ，n)Table 1 Univariate analysis of poor chest incision healing after CABG (± s , n)

项目 愈合良好(n=196) 愈合不良(n=17) t/χ2 P性别/例 0.964 0.326男105 7女91 10年龄/岁 0.005 0.943＜60 102 9≥60 94 8 BMI/(kg/m2) 16.969 ＜0.001≤28 149 5＞28 47 12糖尿病 21.617 ＜0.001是54 14否142 3高血压 5.445 0.020是81 12否115 5慢阻肺 17.363 ＜0.001是54 13否142 4是否二次开胸止血 0.175 0.676是2 0否196 17术前低蛋白血症 6.039 0.014是68 11否128 6手术时长/min 256.49±28.91 397.66±24.31 19.531 ＜0.001术后24 h 引流量/mL 261.22±34.38 490.66±46.81 25.580 ＜0.001

2.2 CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析

将BMI、慢阻肺、糖尿病、高血压、术前低蛋白血症、手术时长、术后24 h 引流量得分作为自变量，胸部切口愈合情况作为因变量进行赋值，见表2。将自变量和因变量纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示BMI、慢阻肺、糖尿病、高血压、术前低蛋白血症、手术时长、术后24 h 引流量均为胸部切口愈合情况的影响因素(P＜0.05)，见表3。

表2 变量赋值表Table 2 Variables assignment table

表3 CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析Table 3 Multivariate analysis of poor chest incision healing after CABG

2.3 CABG 后胸部切口愈合不良预后分析

本组2 例发生胸骨哆开、纵膈感染，2 例均为男性，均合并有COPD。其中1 例高龄78 岁并合并有糖尿病，术后6 d 出现伤口渗液，量较多，拆除皮肤风险后，可见胸骨晃动，并有脓胸渗出。另1 例于术后一期愈合出院，术后23 d 后发热发现切口中端红肿热痛，拆除缝线后发现胸骨有脓胸渗出。2 例均行再次清创、清除坏死组织、胸骨，并行胸大肌肌瓣转移填塞。术后均出现胸骨下端再次感染，1 例经换药8月后愈合出院。另1 例术后出现脓胸、后继发肾功能不全后放弃治疗出院。其余15 例均经为切口淡黄色渗出，经拆除皮下缝线、自制VAC 辅助换药，愈合出院。

3 讨 论

CABG 是临床治疗冠状动脉类疾病的常用方法之一，冠心病也叫冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种治疗，当心脏供血的血管出现了狭窄，会引起心脏缺血，心脏缺血病人会出现心脏性缺血性疼痛，甚至有一些出现心力衰竭，需要做冠状动脉搭桥术，CABG 有利于改善患者心脏血供，有效降低患者缺氧、缺血的症状，进而提高患者的生活质量，延长患者的寿命[5]。但有研究显示，随着行CABG 的患者的增多，其术后胸部切口愈合不良的发生率大约在3% ～7%[6]。一旦发生切口愈合不良，不仅影响术后患者的恢复，加重患者的心理和经济负担，重者可引起胸骨哆开、胸骨骨髓炎、纵膈感染甚至危及患者的生命，应当引起临床医护人员的重视[7-8]。从术后胸部切口愈合不良的影响因素入手，采取相关预防措施来降低切口愈合不良的发生率，是一种行之有效的方法。

本研究发现，两组的性别、年龄、是否二次开胸止血比较差异无统计学意义(P＞0.05); 愈合不良组BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血压、慢阻肺、术前低蛋白血症的患者占比，以及手术时长、术后24 h 引流量均高于愈合良好组，提示CABG 后胸部切口愈合不良患者的BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血压、慢阻肺、术前低蛋白血症的，以及手术时长、术后24 h 引流量出现异常。寻找CABG 后胸部切口愈合不良的影响因素是提高患者预后、降低死亡率的重要手段，以往研究多将CABG 相关心血管风险归因于其他心血管风险因素，如肥胖、血脂异常、血糖及血压等[8]。

最近研究显示[9]，合并糖尿病、高血压可导致CABG心血管事件风险增加。糖尿病、高血压异常可对心血管系统产生有害影响，糖尿病、高血压分泌增加可加快心脏速率、促进左心室收缩、增加房颤发生率等，而糖尿病、高血压可增加CABG 后胸部切口愈合不良发生、促进血脂异常和高血压[10]。基于此，本研究探讨CABG 后胸部切口愈合不良的影响因素，单因素和多因素分析结果均显示BMI、慢阻肺、糖尿病、高血压、肾功能不全、术前低蛋白血症、手术时长、术后24 h 引流量为CABG后胸部切口愈合不良的影响因素(P＜0.05)。其中手术时长越大切口愈合不良的发生率越高，这一研究结果与吴建涛[9]等学者的研究成果一致。分析以上结果产生原因：BMI 越高，患者体内的脂肪含量越高，更容易造成脂肪液化，同时，胸部切口的张力也越大，进而影响术后切口的愈合[10]；患有慢阻肺的患者，一般会出现不同程度的通气功能障碍，容易出现低氧血症，术后出现咳嗽，导致胸骨不稳定，影响切口的愈合；伴有糖尿病的患者，可诱发胶原合成或沉积障碍、微血管病变等。进而增加切口愈合不良的发生[11]；高血压患者，往往会直接或间接导致动脉粥样硬化的发生，进而影响切口愈合；手术时间较长的患者，会使切口长时间被牵拉、压迫，进而容易导致组织缺血缺氧，且会使手术器械被污染的概率增大，故影响切口的愈合[12]；术前低蛋白血症，易导致组织出现水肿，防御能力下降，从而导致切口愈合不良[13]；术后24 h 引流量多，提示创面较大，渗出液较多，不利于切口的愈合，进而导致了切口愈合不良的发生。17 例CABG 后胸部切口愈合不良患者均经对症治疗后16 例愈合出院、1 例放弃治疗。根据本研究CABG 后胸部切口愈合不良的影响因素可制定以下干预措施：(1)及时观察肥胖患者的切口有无黄色油性液体渗出，并根据相关情况采取措施[14]。(2)应尽量避免二次开胸止血、缩短手术时间，减少术后24 h 引流量。(3) 积极防治慢阻肺、高血压、糖尿病、术前低蛋白血症等并发症[15]。(4)术前术后积极给予患者心理疏导，降低患者的焦虑、抑郁情绪，同时应注意患者的营养状态[16]。

综上所述，BMI、慢阻肺、糖尿病、高血压、术前低蛋白血症、手术时长、术后24 h 引流量均为CABG 后胸部切口愈合不良的影响因素，可针对这些影响因素采取措施来降低切口愈合不良的发生率。