常州市大学生代谢相关性脂肪性肝病的流行特点

孙青 叶春艳 陈清华 朱琰 曹喜霞 赵丹洁 付文育 查晨林 柳龙根 张凡

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在年轻人中的流行情况呈现逐年上升趋势，现已成为体格检查中成人和儿童肝酶持续增高的主要原因[1-3]。NAFLD不仅损伤肝脏，引起肝硬化和肝癌[4, 5]，还可以增加高血压、糖尿病、心血管疾病的风险[1]。2020年由22个国家组成的国际专家共识提出将NAFLD更名为代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD)[6]。同年，亚洲肝病学会也发表了关于MAFLD的诊断治疗共识意见[7]。此后，越来越多的研究采用MAFLD取代了原来的NAFLD的诊断。中国大学生中NAFLD的流行情况报道差异较大，为0.39%～19.74%[8-10]。本研究以FibroScan测量的CAP值作为诊断MAFLD的标准，对常州市3所大学的308名在校大学生，采用超声和CAP同时进行MAFLD诊断，并进行生化指标、运动适能和营养评估，了解大学生MAFLD的发生率及特点。

资料和方法

一、研究对象

采用自愿招募的形式，在校大学生以班级为单位自愿参加。项目获得常州市第三人民医院伦理委员会的批准。共308名常州市的在校大学生参加调查，其中男性172人，女性136人，年龄19～22岁。 均无吸烟饮酒史，均无高血压、糖尿病、痛风病史。汉族306人，维吾尔族2人。

二、研究方法

1. MAFLD 的诊断标准：按照国际专家共识和亚太肝病学会发布的诊断标准[6, 7]，定义为通过肝活组织检查、或影像学、血液生物标志物证实的肝细胞脂肪变，同时合并以下3项条件之一：超重/肥胖、2 型糖尿病、代谢功能障碍。

2. 肝脏CAP和硬度的测量：采用FibroScan 502检测CAP和肝脏硬度。使用M号探头，频率为3.5 MHz 、检测深度为 25～65 mm。按照Sasso等[11]描述的方法进行检测。受试者空腹超过8 h，安静状态下进行检测，每位受试者检测10次，取中值作为最终结果。CAP>248 dB/m判断为有MAFLD，肝硬度(LSM)值作为肝纤维化判断的参考指标[11, 12]。

3. 肝脏超声MAFLD判断标准：符合2010年NAFLD标准[13]，肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断，即满足以下三项中的任意两项：①肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝)，回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减。

4. 生化指标和血常规检测指标：ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)、GGT、总胆红素(TBil)；白蛋白 (Alb)；前白蛋白(PA)、球蛋白(GLO)、总胆固醇 (CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白 (LDL)、空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FIRI); 估算肾小球滤过率 (eGFR)、尿酸 (UA)、血钙 (Ca)、血磷 (P)、肌酸激酶 (CK)、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白(Hb)、血小板计数、血小板比容(PCT)。HOMA-IR计算公式为：空腹胰岛素 (μU/L) × 空腹血糖 (nmol/L)/22.5。

5. 人体学指标：身高、体质量、BMI (kg/m2)、体脂肪量、体脂百分比(BF%)、肌肉百分比、内脏脂肪面积、腰围、臀围、腰臀比、颈围、血压。

6. 心肺适能评估：最大摄氧量(VO2Max)采用3 min台阶试验(TMST)进行评估[14, 15]，台阶高度为40 cm。上下台阶的频率男性96次/min，女性88次/min。上下台阶3 min或者受试者感觉无力上下台阶时结束，静息5 s，开始计数15 s的心率。VO2Max计算公式：男性VO2Max = 111.33-(0.42×心率/min) ，女性VO2Max = 65.81-(0.1847×心率/min)。

VO2Max评估心肺适能，参照《超重或肥胖人群体重管理专家共识》中推荐的方法[16]，男性≥47分为良好及以上，42～47分为一般，≤41分为较差及以下。女性≥42分为良好及以上，38～41分为一般，≤37分为较差及以下。

7. 营养风险评估：采用中国健康管理学会和中国营养学会推荐的营养风险评估表(DST scores)[16, 17]进行评估。总分100分，< 60 为有风险，> 75为无风险，60～75分为风险可疑。

三、统计学分析

结 果

一、MAFLD发生率

以CAP值作为诊断标准，MAFLD的学生有96人(31.2%)。96名MAFLD的学生中男性68人，女性28人。男生中MAFLD的发生率明显高于女生，分别为39.53% 和20.59% (P<0.05)。

以肝脏超声作为诊断标准，MAFLD的学生有61人(19.8%)。61名MAFLD的学生中男性48人，女性13人。男生中MAFLD的发生率明显高于女生，分别为27.9% 和9.6% (P<0.05)。

二、MAFLD组与非MAFLD 组各项指标的比较

MAFLD组的CAP值、BMI、BF%、内脏脂肪面积、腰围、臀围、腰臀比、颈围、 收缩压、舒张压、ALT、AST、GGT、PA、GLO、TG、 LDL、 FBS、 FIRI、HOMA-IR, UA、WBC、NEUT、RBC、 Hb、PLT、PCT高于非MAFLD组，MAFLD组的DST评分、VO2Max、HDL低于非MAFLD组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 MAFLD组与非MAFLD组各项指标的比较

三、风险因素与MAFLD之间的关系

高BMI、高HOMA-IR、饮食营养风险、心肺适能下降均增加MAFLD的患病风险。BMI≥28 kg/m2、28 kg/m2

续表1

表2 风险因素与MAFLD之间的关系

讨 论

本研究中，采用CAP值作为诊断标准，MAFLD的流行率为31.2%，采用超声作为诊断标准的流行率为20.59%。肝细胞脂肪变程度<20%时，超声的准确性降低，这是导致MAFLD被低估的原因。文献报道大学生MAFLD的流行率为0.39%～19.74%[8-10](均采用超声诊断)。英国一项采用CAP值来诊断当地大学生MAFLD的发病率的研究显示，其流行率为17.2%[18]。

MAFLD的发生与肥胖、遗传易感性、胰岛素抵抗密切相关，而饮食和运动又与肥胖、胰岛素抵抗相关，因此，饮食、运动、肥胖、胰岛素抵抗均为MAFLD 发生的重要因素。本研究发现，营养风险增加、运动适能降低、肥胖、胰岛素抵抗均能增加MAFLD的发病率，应作为预防和干预的靶点。生活方式的干预包括调整营养结构、控制能量摄入、合理的运动仍然是MAFLD治疗的保证[19]。

MAFLD可以引起肝功能异常、增加糖、脂肪、尿酸代谢异常、高血压风险。本研究发现，MAFLD的学生与没有MAFLD的学生相比，ALT、GGT、空腹血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白、收缩压、舒张压均升高，而高密度脂蛋白下降。这些都是心血管代谢异常风险的影响因素，虽然MAFLD对肝脏疾病进展的影响及代谢相关指标的变化对心血管事件的影响进展缓慢，但是如不加以干预，这些人群30～40岁以后不良事件必然会明显增加。因此，应该尽早干预[7]。

本研究中MAFLD组的LSM值明显高于非MAFLD组。LSM值可以反映肝脏的纤维化程度。MAFLD的结局与肝纤维化程度有关，MAFLD相关的肝硬化一直是治疗的难点。虽然MAFLD组尚未达到显著肝纤维化的程度，但是比较对照组已经发生了变化，应该尽早干预，避免进展为显著肝纤维化或肝硬化。

本研究尚存在不足之处，样本量较小，也未按照流行病学调查标准进行抽样调查，可能会造成结果的偏倚。本研究采用了以班级为单位的招募形式，保证了学校中学生的最小单元(班级)全部成员参加调查，一定程度上弥补了上述缺陷。