重症监护病房下呼吸道感染病原菌的分布及耐药分析

高静华，宋晶，薛桂阳，刘明开

（1.辽宁省大连市大连大学附属新华医院检验科，辽宁 大连 116021；2.辽宁省大连市中心医院检验科，辽宁 大连 116033）

重症监护病房（ICU）因患者病情严重，免疫力低下，侵入性检查等原因，使患者下呼吸道获得性感染的发生率明显增加，其下呼吸道感染在医院感染中发病率和死亡率可高达50%[1]，是引起多系统器官衰竭及死亡的主要原因[2-3]。合理高效使用抗生素可有效控制ICU患者院内下呼吸道感染。基于此，本研究选取2018年1—12月辽宁省大连市中心医院ICU病房院内感染的566例下呼吸道感染患者作为研究对象，并分析其耐药性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1—12月辽宁省大连市中心医院ICU病房院内感染的566例下呼吸道感染患者，其中男382例，女184例。所有患者均发生下呼吸道感染。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 标本采集及处理 采用一次性无菌痰管吸取患者气管深部的痰液于无菌容器中，立即送检。送检的痰标本经革兰氏染色后镜检筛选。每低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个，同时白细胞＞25个则为合格标本。

1.3 标准菌株的培养鉴定及药敏试验 标准菌株的培养鉴定及药敏依据《全国临床检验操作规程》的相关操作及方法要求进行分离培养，鉴定主要采用梅里埃VITEK2-compact和贝克曼Microscanwalkaway40全自动细菌鉴定和药敏系统进行细菌鉴定和药敏试验，结果依据2017版美国临床实验室标准化研究所（CLSI）的标准进行判定。

1.4 观察指标 分析566例患者下呼吸道病原菌的分布、构成情况及主要病原菌药敏试验结果。

1.5 统计学方法 采用WHONET5.6软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示。

2 结果

2.1 566例患者下呼吸道病原菌的分布及构成情况共分离出977株病原菌，其中革兰氏阴性杆菌924株，占94.6%；革兰氏阳性球菌53株，占5.4%。位于前5位的病原菌分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌，见表1。

表1 566例患者下呼吸道病原菌的分布及构成情况[n（%）]Table 1 Distribution and composition of pathogens in lower respiratory tract of 566 patients[n(%)]

2.2 主要病原菌药敏试验结果 主要革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药性，见表2。主要革兰氏阳性球菌对常用抗菌药物的耐药性，见表3。检出的金黄色葡萄球菌未发现对万古霉素、利奈唑胺、复方新诺明耐药；对青霉素耐药率高达94.0%；13种抗菌药物中有8种药物耐药率低于20.0%。

表2 主要革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%）Table 2 Resistance rate of main Gram-negative bacilli to common antibiotics(%)

表3 53株金黄色葡萄球菌的耐药情况[n（%）]Table 3 Drug resistance of 53 strains of Staphylococcus aureus[n(%)]

3 讨论

ICU是医院获得性感染的高发区域，其院内感染发病率高于普通病房4～5倍[4]。入住ICU的患者较多有严重的基础疾病，而机械通气、气管插开、插管会破坏正常呼吸道的免疫防御功能，黏膜上皮的损伤使分泌型IgA浓度下降，也削减了气道纤毛的清除能力，使细菌可通过自身的粘附功能吸附并定植于下呼吸道，而口咽部细菌则是最常见的感染源[5]。有文献[6]报道，由于留置胃管提供细菌迁移的通道，存在胃-下呼吸道逆向内源性感染途径。

本研究调查其ICU下呼吸道感染的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，且病原菌多为多重耐药菌。因而控制感染已经成为抢救危重患者的关键。本研究收集到的ICU病房924株革兰氏阴性杆菌中，肠杆菌科细菌405株（43.8%），非发酵革兰氏阴性杆菌519株（56.2%）。其中鲍曼不动杆菌335株（34.29%），是分离率最高的细菌，其次依次为肺炎克雷伯菌320株（32.75%），铜绿假单胞菌94株（9.62%），嗜麦芽窄食单胞菌42株（4.3%），洋葱伯克霍尔德菌39株（3.99%）。表明非发酵菌与肠杆菌科细菌为ICU患者下呼吸道感染的主要病原菌。

鲍曼不动杆菌的耐药率较高，对B-内酰胺类抗生素的耐药率为80.0%以上。对亚胺培南的耐药率为84.9%，与国内报道[7]一致，且大多数鲍曼不动杆菌为多重耐药。除对头孢派酮/舒巴坦耐药率稍低外（58.3%），对大部分抗菌药物耐药率较高（＞80.0%）。鲍曼不动杆菌为ICU患者下呼吸道感染的最主要病原菌，其原因可能与鲍曼不动杆菌自身对外界抵抗力强，分布广泛且能产生B-内酰胺酶导致多种抗生素耐药的特点及ICU患者广泛大量使用广谱抗菌药物等因素有关[8]。

肺炎克雷伯菌也是引起下呼吸道感染的常见病原菌，在ICU患者下呼吸道病原菌中位列第二，在耐药监测中，对三代头孢类抗生素表现为较高的耐药率（40.0%以上），对B-内酰胺类抗生素也有较高的耐药率。耐碳青酶烯类的肺炎克雷伯菌为15.3%，与国内报道[9]基本一致。肺炎克雷伯菌通过KPC酶导致对碳青酶烯类抗菌药物的耐药，KPC酶通常携带有多种耐药基因，表现为多重耐药甚至泛耐药。铜绿假单胞菌是引起ICU患者下呼吸道感染的第3位病原菌，对氨曲南耐药率为52.2%，对亚胺培南耐药率为37.6%，多重耐药的铜绿假单胞菌比例日益增多，使抗菌药物选择愈发困难[10-11]。在革兰氏阳性球菌中，检出的主要为金黄色葡萄球菌，其中MRSA的检出率为71.7%，尚未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。

本研究结果表明，ICU下呼吸道感染的主要病原菌为非发酵革兰氏阴性杆菌、肠杆菌科细菌及金黄色葡萄球菌，其中鲍曼不动杆菌占比最高。目前耐药形势日益严峻，随着各种抗菌药物的大量使用，耐药谱也会日益变迁，因此，应重视对其耐药性监测，以便合理选择抗菌药物，促进患者转归，提高患者生命质量。