ERAS联合经阴道单孔腹腔镜在子宫良性疾病中的应用分析

王爽

（江西省妇幼保健院住院部妇二病区，江西 南昌 330006）

经阴道单孔腹腔镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES）因无腹部切口、美容效果好、疼痛轻等优点在子宫良性疾病治疗中得到应用，但由于手术过程中可引起局部血液循环不畅，患者术后仍有并发症发生风险[1-2]。常规干预虽可通过术前常规导泻、术后常规补液等方式控制患者潜在并发症风险，但由于该方式过于呆板、笼统，缺乏对患者术后快速康复内容关注，导致患者术后康复时间较长。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种依据循证医学证据，在围手术期采用一系列优化措施加强围术期管理，以促进患者术后早期恢复的干预模式，目前该模式在胃肠外科、骨科等领域应用较广，但在妇科领域的应用报道较少[3-4]。基于此，本研究旨在探讨ERAS联合V-NOTES在子宫良性疾病中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年10月本院收治的60例因子宫良性疾病行V-NOTES全子宫切除术患者，随机分为观察组和对照组，各30例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：术前经专科检查、超声检查等诊断为子宫良性疾病，且经术后病理检查证实；无腹腔镜手术禁忌证；非固定子宫；子宫体积＜孕20周；无严重肠梗阻。排除标准：无阴道性生活史；疑诊重型子宫内膜异位症及盆腔检查子宫直肠陷凹完全封闭；子宫脱垂分级达国际尿控协会（international continence society，ICS）Ⅲ或Ⅳ级；既往有＞2次盆腹腔手术史；中转开腹及急诊手术。

1.3 方法 两组均进行V-NOTES术治疗。具体方法：全麻，术中沿膀胱沟切开阴道前壁，进入腹腔沿后穹窿环形切开阴道后壁，上推直肠后打开腹膜进入腹腔。紧贴宫颈分别钳夹切断双侧宫骶韧带、主韧带，1-0可吸收线缝合宫颈外口后，将子宫上推至盆腔。阴道切口3：00、9：00处各缝合阴道残端1针，缩小切口。经阴道置入切口保护套、入路通道（port）。子宫动静脉暴露不清者，使用百克钳或结扎速血管闭合系统（ligasure）依次电凝子宫动静脉、双侧圆韧带子宫端及双侧卵巢固有韧带并切断，取出全子宫，先行保留附件。辨识输尿管走行后，依据病情需要，电凝并逆行切除附件或输卵管。探查盆腹腔无活动性出血后，使用2-0可吸收线依次缝合切口。

1.3.1 对照组 采用常规干预。责任护士于术前2 d向患者和家属介绍手术、如何控制术后疼痛，告知患者术后出现疼痛为正常现象；邀请以往V-NOTES治疗成功患者分享经验，术前1 d向患者介绍手术医师资质等；术前禁食、禁水12 h，术前常规肠道准备，术后常规补液，术后镇痛采用阿片类药物，直至肛门排气后给予流食，不采取保暖措施。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，联合ERAS干预。①术前干预：术前不进行肠道准备，术前6 h禁食固体食物，术前2 h口服术能营养液500 ml，术前2 h给予短效镇痛药，并与麻醉师做好沟通，制订风险预案；术前30 min静脉滴注头孢呋辛钠（哈药集团，国药准字H20063996，规格：0.75 g）1.5 g。指导患者进行肺功能锻炼，讲解并示范如何正确排痰、咳嗽，术后进食注意事项及如何防止误吸。②术中干预：给予保暖措施，包括准备保暖物品、提高室温、术中所用液体加温等，并注意控制输液量及输液速度。③术后干预：术后给予静脉持续镇痛泵止痛，注意患者保暖，给予双下肢着弹力袜，予以低分子肝素钙（深圳赛保尔生物，国药准字H20060191，规格：1 ml∶5 000 IU），每次3 075 IU，每天1次；患者清醒后，帮助患者摇高床头、翻身拍背，间断口服术能营养液，有呕吐风险患者预防性应用止吐药或改变体位（头高40°，脚高30°）；指导患者咀嚼口香糖促进排气，无特殊情况，术后6 h追加抗生素，拔除导尿管并指导患者下床活动，自行小便，若患者可进食则不给予补液。

1.4 观察指标 ①比较两组术后首次下床时间、留置引流管时间、肛门排气时间、拔除尿管时间及住院时间。②比较两组术后恶心呕吐、发热、尿潴留、肠胀气、阴道残端感染等并发症发生情况。③尿管拔除时及术后24 h采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]评估两组疼痛程度，总分0～10分，评分越高代表疼痛程度越重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术后首次下床时间、留置引流管时间、肛门排气时间、拔除尿管时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较（）

表2 两组围术期指标比较（）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值术后首次下床时间（h）21.76±1.11 29.42±1.35 24.006 0.000留置引流管时间（d）2.03±0.28 3.57±0.41 16.989 0.000肛门排气时间（h）19.66±2.04 25.37±3.12 8.389 0.000拔除尿管时间（h）6.84±0.39 9.22±0.47 21.344 0.000住院时间（d）5.02±0.47 7.08±0.53 15.928 0.000

2.2 两组VAS评分比较 观察组术后24 h及尿管拔除时VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS评分比较（，分）

表3 两组VAS评分比较（，分）

术后24 h 1.54±0.11 1.73±0.14 5.845 0.000组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值尿管拔除时2.83±0.21 3.39±0.28 8.764 0.000

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组发生恶心呕吐1例，肠胀气1例，并发症发生率为6.67%（2/30）；对照组发生发热2例，恶心呕吐2例，尿潴留1例，肠胀气2例，阴道残端感染1例，并发症发生率为26.67%（8/30）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 讨论

V-NOTES全子宫切除术为临床治疗子宫良性疾病的常用术式，疗效确切，在保证手术安全性、彻底切除病变组织前提下，尽量减轻患者的疼痛和不适感，但由于V-NOTES专用器械缺乏、器械间存在相互干扰“筷子效应”，目前仍有许多技术难点需攻克，其术后并发症不可忽视，加之多数患者缺乏对该术式的治疗信心，临床推广受限[6-7]。因此，在VNOTES围术期实施科学有效干预，可更好发挥VNOTES在妇科领域中的应用优势。

本研究结果显示，观察组首次下床活动时间、留置引流管时间、肛门排气时间、拔除尿管时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05），提示ERAS联合V-NOTES可有效促进子宫良性疾病患者术后恢复。分析原因为，V-NOTES对机体创伤较小，可缩短患者术后清醒时间，ERAS中通过为患者术前、术后2 h间断补充术能营养液，能及时补充机体能量，指导患者清醒后咀嚼口香糖，利于促进术后排气，缩短术后恢复时间[8-9]。本研究结果还显示，观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示ERAS联合V-NOTES可有效降低子宫良性疾病患者术后并发症发生率。分析原因为，术前指导患者进行正确咳嗽、肺功能锻炼，术后针对有呕吐风险患者预防性应用止吐药或改变体位，能减少恶心呕吐的发生风险[10]；术前使用头孢呋辛钠，术后6 h追加抗生素可降低患者泌尿系统感染的发生风险[11]；术中给予患者相应的保暖措施，控制输液温度及速度，可为患者术后伤口愈合、加速肠蠕动的恢复提供有利条件；术后指导患者双下肢着弹力袜，并给予低分子肝素，利于降低下肢深静脉血栓、发热等风险[12-13]。手术前后为患者口服术能营养液，可改善患者围术期的营养状态，进而更有利于胃肠功能恢复；同时，术后在患者可进食情况下鼓励患者早期经口进食，可刺激胃肠激素及时分泌，从而保护胃肠黏膜屏障功能，减轻细菌等引起的脂肪、蛋白等高代谢反应；另一方面，术后早期肠内营养减少了输入液体等肠外营养，利于减轻因大量输液导致的外循环负荷过重及组织细胞过度水肿，进而降低术后感染等并发症发生风险。传统术前肠道准备可增加患者的心理负担，易产生不良情绪，同时，可导致患者体内水分丢失及电解质代谢紊乱，破坏机体原本的电解质及内环境的平衡，加剧机体的应激，从而降低患者对手术耐受程度，而ERAS不再对患者实施常规术前肠道准备，利于机体术后早期康复。此外，本研究结果还显示，观察组术后24 h及尿管拔除时VAS评分均低于对照组（P＜0.05），提示ERAS联合VNOTES可有效减轻子宫良性疾病患者术后疼痛程度。分析原因为，护士在术前1 d向患者介绍手术医师资质、如何控制术后疼痛，告知术后出现疼痛为正常现象，同时邀请V-NOTES治疗成功的患者分享治疗经历，能提升患者治疗信心，减轻心理应激反应，对术后疼痛有一定心理准备，术前2 h给予患者短效镇痛药，术后给予静脉持续镇痛泵止痛，能有效缓解患者疼痛程度[14-15]。V-NOTES全子宫切除术虽可通过切除病灶改善患者临床症状，但手术治疗仍存在一定创伤性，加之患者的精神刺激、机体应激反应及术后营养状况等方面问题，均可影响患者术后康复。而本研究中ERAS具体措施涉及优化麻醉、微创技术、术后镇痛、早期进食、早期下床活动等多个方面，通过将ERAS模式应用于患者围术期，不仅能优化医疗资源的配置，缓解部分医疗资源不足问题，且可通过优化麻醉、疼痛、营养等管理方案，减少或降低患者围术期生理及心理上的创伤应激，降低患者术后炎症反应，使机体各器官功能尽快恢复，在降低术后并发症发生风险的同时，也缩短了患者住院时间，减少患者住院费用，最终实现患者早期恢复、节约社会资源的治疗目标和效果。

综上所述，ERAS联合V-NOTES治疗更利于子宫良性疾病患者术后恢复，可缓解疼痛程度，安全性更高。