腹腔镜超声下左半肝切除术对原发性肝癌患者术后恢复及生存状况的影响

黎焕，曾志峰，曾三平

（新余市人民医院肝胆外科，江西 新余 338000）

肝癌是临床上常见的肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两种类型，其中原发病肝癌的发病机制尚不明确，是多因素、多步骤的复杂过程，且受环境及饮食的双重影响[1]。据流行病学[2]统计，近年来，原发性肝癌发病率有上升趋势，严重威胁患者的生活质量。临床多采用手术治疗原发性肝癌，以往多进行开放手术，但创伤较大，出血较多，术后恢复较慢，预后较差。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下进行手术具有创伤较小、出血少、并发症少等优点，在肝癌切除术中得到推广。其中，在原发性肝癌的临床治疗中腹腔镜左半肝切除术被广泛接受，然而，在腹腔镜手术中，无法实现腹腔内重要器官和结构的触诊，腹腔镜提供的二维平面手术立体感较差，使该术式在临床治疗原发性肝癌的手术风险较高[3]。相关研究[4]指出，腹腔镜超声可有效提升腹腔镜左半肝切除术的安全性和手术的精准度。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜超声下左半肝切除术对原发性肝癌患者术后恢复及生存状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2020年1月本院收治的80例原发性肝癌患者，采用随机数字表法分为两组，各40例。对照组男23例，女17例；年龄52～83岁，平均（62.35±3.52）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级12例，B级28例；体重指数（BMI）19.0～24.50 kg/m2，平均（22.05±1.53）kg/m2。观察组男24例，女16例；年龄53～81岁，平均（62.42±3.49）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级13例，B级27例；BMI 19.5～25.00 kg/m2，平均（22.42±1.62）kg/m2。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经上腹部增强CT、MRI检查为原发性肝癌；肿瘤直径＜10 cm；肿瘤未见血性腹腔积液，未发生破裂；未发生远处转移。排除标准：合并严重心、肝、肾功能障碍；已接受肝动脉化疗栓塞或射频消融治疗；合并严重精神疾病；无法耐受全麻、凝血功能障碍；肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆管存在癌栓。

1.3 方法

1.3.1 观察组 观察组采用腹腔镜超声下左半肝切除术治疗：采用Prisound SSD-3500型超声诊断仪，并选用UST-5536型软质探头，频率为7.5 MHz，静吸复合全麻后患者取仰卧位，于脐下1 cm做弧形切口，置入10 mm Trocar，建立气腹，维持压力在12～14 mmHg，置入LUS，建立脐平面左右腹直肌外侧缘或左右上腹肋缘下检查通道，依次扫描肝脏膈面与脏面，且连续逐层进行扫描，以确定术中肝脏切割界限。如病灶位置较深，可调整探头角度或切断肝三角韧带、肝圆韧带后进行扫描。离断左肝周围韧带，并游离肝左叶及肝蒂内第一肝门的肝管、血管、淋巴管，游离后夹闭并切断左肝动脉，夹闭并切断门静脉左支，阻断左半肝入肝血供，如怀疑病灶周围有重要血管或血管变异时，可再次采用LUS进行确认，在肝中静脉左1 cm处做可切除线，用可吸收生物夹夹闭血管和胆管，再采用超声刀沿切缘，由浅至深离断肝实质，并采用直线切割闭合器离断左肝静脉，于耻骨上做切口取出标本。再对肝创面的出血点进行电凝止血，放置肝创面腹腔引流管，最后逐层缝合切口。

1.3.2 对照组 对照组采用常规腹腔镜左半肝切除术：全麻后取仰卧位，持续心电监护下，在脐上或下缘做1 cm切口，穿刺置入气腹针，建立气腹，维持压力在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，探查病灶及腹腔内情况，并在右侧肋缘下腋前线、右侧锁骨中线、左肋缘下锁骨中线进行穿刺，并置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，解剖第一肝门，游离左肝动脉及门静脉左支，钛夹夹闭、离断，按解剖标记肝切断线，超声刀由浅至深切断肝组织，接近第二肝门时采用超声刀离断肝静脉，处理第一、第二肝门时，采用切割闭合器降低手术风险。根据病灶大小，采用超声刀解剖肝周围部分韧带，在距肿瘤边缘2 cm处标出切除范围，超声刀由浅至深离断肝组织，钛夹夹闭较大血管或胆管，切除病灶后，仔细检查创面，如有明显胆漏、出血患者的采用钛夹夹闭或缝扎处理，采用生物止血胶或氩气刀对肝断面喷凝并止血。

术后严密监测两组生命体征，并采用头孢类抗生素预防感染，观察引流情况。两组手术均由同一组医生完成。

1.4 观察指标 ①比较两组临床指标（术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间、病灶切缘距离及引流管留置时间）。②比较两组并发症（感染、胸腔积液、出血、难治性腹水）发生及中转开腹（肝中静脉损伤）情况。③术后随访3个月，比较两组生存状况，包括无进展生存率（无局部复发或远处转移）及总生存率（出院3个月后未死亡）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组手术时间、引流管留置时间、肛门排气时间、病灶切缘距离及住院时间比较差异无统计学意义；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值手术时间（min）142.83±31.03 145.26±28.09 0.367 0.715术中出血量（ml）416.97±85.05 312.53±58.36 6.404 0.000住院时间（d）9.13±2.25 8.26±1.63 1.980 0.051引流管留置时间（d）6.44±1.62 5.95±1.22 1.528 0.131肛门排气时间（d）4.12±1.45 3.61±1.06 1.796 0.076病灶切缘距离（cm）3.17±0.88 2.93±1.09 1.084 0.282

2.2 两组并发症发生率、中转开腹率比较 术后，两组并发症发生率比较差异无统计学意义；观察组中转开腹率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率、中转开腹率比较[n（%）]

2.3 两组生存状况比较 术后，观察组无进展生存率、总生存率均略高于对照组，但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组生存状况比较[n（%）]

3 讨论

原发性肝癌是临床常见疾病，病死率居恶性肿瘤第2位[5]。临床对原发性肝癌多采用手术治疗，随着腹腔镜技术的发展，在原发性肝癌的临床治疗中采用腹腔镜左半肝切除术替代传统手术得到广泛的应用。与开放手术相比，腹腔镜左半肝切除术创伤小，出血少，恢复快，并发症少[6]。但肝实质器官有双重血供，血运较为丰富，术中出血的可能性较大，且腹腔镜下进行手术止血较困难，视野较开腹手术差，无法明确肿瘤的边界，无法保证完全切除癌灶，同时难以有效清除淋巴结，易出现远期转移[7]。因此，寻找一种可有效明确肿瘤边界，完全切除肿瘤，减少远处转移的手术方式具有重要意义。

本研究结果显示，观察组中转开腹率低于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，观察组无进展生存率、总生存率均略高于对照组，但差异无统计学意义。而两组引流管留置时间、手术时间、病灶切缘距离、肛门排气时间及住院时间及并发症发生率比较差异均无统计学意义；表明原发性肝癌患者采用LUS与常规腹腔镜左半肝切除术后恢复、生存状况相近，但LUS可有效降低中转开腹率，减少术中出血量，手术安全性更高。LUS将腹腔镜与超声融合，采用屈曲软质探头全面采集肝脏信息，明确正常组织及病灶界限，可明确受检脏器与周围组织的血管，在术中超声实时引导下，可避免损伤重要脏器，并完整切除病灶。常规腹腔镜术中，手术视野下判断肝的切除范围，可造成肝中静脉损伤，增加术中出血量。而在LUS下精准断肝，对大血管及分支血管的损伤率较小，同时，可有效减少缺血再灌注损伤及肠道淤血的风险；术中定位肝中静脉位置较准确，减少肝中静脉损伤的发生，减少术后出血及中转开腹的发生风险，手术安全性较高，采用双极电凝止血或用prolene线缝合止血。且LUS左半肝切除术成功的关键是肝脏血流及肿瘤的完整切除，可有利于鉴别第一肝门及第二肝门动静脉血管变异，发现门静脉与肝动脉间的侧支血管及交通支，明确肿瘤的边界及其与胆管、肝脏血管的毗邻关系，进而减少术中出血量，降低胆管、血管损伤等相关并发症的发生率。此外，LUS在术中利于检查肿瘤的边界及确认肝内的微小病灶，根据LUS检查结果，调整切除界限，以完整切除肿瘤。腹腔镜获得图像为二维图像，镜下视觉信息真实性、充分性差于开腹手术；而在LUS引导下可增强镜下图像的真实感，利于术中操作[8]。但LUS左半肝切除术需术者有较为熟练的镜下操作技巧，还需有较高的超声检查技术，学习曲线较长，如术者在术中操作不熟练，可能会导致手术时间的延长，导致LUS引导的优势难以发挥。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，研究结果可能存在偏差，后期应增加样本，延长随访时间，进一步分析LUS左半肝切除术治疗原发性肝癌患者的效果。

综上所述，采用LUS与常规腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌患者术后恢复、生存状况相近，但LUS可有效减少术中出血量，降低中转开腹率，手术安全性更高。