瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局分析

武玉萍，郑秀丽，刘静芳，郑 蓉

(北京积水潭医院妇产科，北京 100035)

随着三胎政策开放，瘢痕子宫再次妊娠产妇数量增加，再次分娩方式的选择仍存争议，1916年Cragin提出“一次剖次次剖”的观点[1]。随着产科医生对再次剖宫产术后近期及远期并发症的认识，1980年美国妇产科学会(ACOG)提出剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean section，TOLAC)[2]。多项临床研究逐渐证明了TOLAC的安全性及可行性，2010年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)探讨了瘢痕子宫阴道试产的安全性，达成共识：TOLAC是许多有剖宫产史孕妇的合理选择[3]。2016年我国中华医学会妇产科学分会产科学组制定《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》[4]。目前TOLAC日益增加，但国内缺乏相应的临床数据及临床结论。本文通过回顾分析148例TOLAC患者的临床资料，旨在探讨影响阴道试产成功的因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2015年5月至2020年5月于北京积水潭医院建档并规律产检的孕妇。纳入标准：(1)既往仅有1次子宫下段横切口剖宫产史，手术顺利，术中无子宫切口延伸裂伤，无产后出血，无产后感染；(2)年龄18～40岁；(3)单胎妊娠，胎儿头位；(4)2次分娩间隔≥18个月；(5)超声提示子宫前壁下段肌层连续，子宫下段全层厚度≥2.0mm；(6)此次妊娠胎儿体重估计不足4000g；(7)前次剖宫产指征不复存在且没有出现新的剖宫产指征；(8)患者及家属了解风险并自愿同意阴道试产，签署TOLAC知情同意书。排除标准：(1)双胎妊娠、多胎妊娠，辅助生殖者；(2)既往2次及以上手术操作者，子宫体部剖宫产史，子宫肌瘤剔除穿透内膜、切口较大的子宫成形术及子宫破裂修补术，既往有广而深的子宫手术史者；(3)前次剖宫产有子宫切口并发症；(4)妊娠早期超声提示瘢痕妊娠可能，妊娠28周后诊断为前置胎盘、胎盘植入；(5)产程中感染、有严重并发症无法耐受阴道试产、产程中出现其他剖宫产手术指征者；(6)不适宜阴道分娩的内外科合并症。共纳入产妇148例，根据分娩结果分为经阴道分娩组(vaginal birth after cesarean，VBAC)103例，中转剖宫产组(cesarean section，CS)45例，阴道试产成功率为69.59%。

1.2 方法 患者临产后转入产房待产，未自然临产者，根据宫颈Bishop评分，如Bishop≥6分，排除阴道感染，在无宫缩或宫缩间歇期行人工破膜。人工破膜后注意观察羊水形状及胎心变化，如4h无宫缩或无规律宫缩，则行缩宫素点滴，缩宫素从2mU/min(0.5%缩宫素8滴/min)开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，以每20min增加4滴速度调整，直到出现有效宫缩(指10min出现3次宫缩，且每次宫缩持续30～60s)或缩宫素最大剂量(20mU/min)；如Bishop<6分，直接行缩宫素点滴，方法同上。引产≥8h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，连续引产3天，仍无进展，引产失败则行剖宫产术。产程中专人看护，配血，留置导尿，开放静脉通路，监测生命体征，持续胎心监护，重视患者主诉，做好与患者及家属沟通工作，一旦出现持续子宫下段压痛、血尿、胎心减速、先兆子宫破裂、子宫破裂征兆，或出现胎儿宫内窘迫、产程异常、胎位异常等产科剖宫产因素，及时启动急诊剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好新生儿复苏的准备。

1.3 观察内容 记录两组产时出血量(称重法)、产后24h出血量(产后24h血红蛋白下降情况计算)，产后感染、产后尿潴留，新生儿Apgar评分、新生儿窒息情况，记录并分析特殊情况。

2 结 果

2.1 VBAC组与CS组的基本资料 VBAC组和CS组的产次、Bishop评分、胎儿双顶径、是否自然临产比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 VBAC组与CS组患者基本资料

2.2 VBAC组与CS组的母婴结局 中转剖宫产手术指征：胎心减速12例(26.67%)，社会因素10例(22.22%)，先兆子宫破裂10例(22.22%)，引产失败7例(15.55%)，胎位异常6例(13.33%)，手术均顺利完成，无严重并发症。10例可疑先兆子宫破裂患者术中，5例探及子宫下段菲薄，1例不全子宫破裂，无完全子宫破裂发生。两组的产后尿潴留发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 VBAC组与CS组两组间母婴结局比较

2.3 瘢痕子宫阴道试产成功影响因素的多因素logistic回归分析 以阴道试产成功为因变量建立多因素logistic回归模型，结果显示Bishop评分、超声胎儿双顶径与阴道试产成功有关，见表3。

表3 瘢痕子宫再妊娠阴道试产成功影响因素的多因素分析

3 讨 论

3.1 瘢痕子宫阴道试产现状 瘢痕子宫是指既往剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术、子宫穿孔修补术等相关手术。随着目前三胎政策开放，在我国既往居高不下剖宫产率前提下，瘢痕子宫尤其是剖宫产术后再次妊娠人数增加，如何选择安全的分娩方式成为产科医生关注重点。再次选择性剖宫产术中盆腔粘连增加手术难度及手术风险，且存在术后并发症。近期并发症包括产后出血、术后感染、周围脏器损伤、下肢静脉血栓等，远期并发症包括慢性盆腔痛、继发不孕、再次妊娠发生凶险性前置胎盘、胎盘植入等，TOLAC成为了更好的选择。李熊英等[5]报道的TOLAC成功率为71.14%，黄晶等[6]报道的成功率为79.91%，邢媛等[7]报道的TOLAC成功率为83.2%。本研究中成功率为69.59%，分析原因：(1)可能与我院有限的镇痛分娩相关，本研究中10例(22.22%)患者因疼痛难忍要求手术，故增加镇痛分娩及导乐可能提高TOLAC成功率；(2)可能与产科医生及产妇担心子宫破裂发生、产科医生放宽剖宫产指征有关。本研究中10例(22.22%)因可疑先兆子宫破裂中转剖宫产，但术中证实不全子宫破裂者仅有1例，与术前诊断不相符。Spong等[8]研究表明，TOLAC子宫破裂率为0.32%～1.4%，且子宫破裂的发生与分娩方式无特定关系。本研究中子宫破裂发生率为0.68%，与相关数据相符合，故临床工作中减少子宫先兆破裂过度诊断可提高阴道试产成功率。施艳等[9]研究认为，年龄≥35岁，BMI≥30kg/m2，阴道试产成功率会下降。年龄增大，机体机能下降，并发症增多,骨盆可塑力及子宫收缩力下降，从而降低阴道试产成功可能性。产前BMI较大，产妇腹肌力较弱，故阴道分娩产力弱，加之产前BMI较大患者相对容易出现巨大儿，从而降低阴道试产成功可能性。本研究结果显示，两组的年龄、BMI、孕期体重增加差异均无统计学意义，这与黄晶等[6]研究结论一致。本研究多因素logistic分析显示，Bishop评分、胎儿双顶径与阴道试产成功有关。因胎儿双顶径数值为分娩前0～2周超声测量数据，故不在此讨论其意义。TOLAC患者如自然临产，Bishop评分较高，阴道试产成功率高，这与胡琴[10]及黄晶等[6]研究结论一致。

3.2 瘢痕子宫阴道试产分娩结局分析 本研究两组间分娩结局比较，仅产后尿潴留有统计学意义。胡琴等[10]研究证实，瘢痕子宫两种分娩方式母婴结局无明显差异。产后尿潴留是指自然分娩后6～8h或剖宫产术后拔除尿管后无法解出小便，或虽有排尿，但超声监测膀胱内留存尿量或导尿量超过500mL。本研究中两组的产后尿潴留差异有统计学意义，原因可能为阴道分娩后膀胱肌张力降低，对膀胱内压力敏感性下降，加之阴道分娩产程中胎头下降，胎先露部分长时间压迫膀胱和尿道，尿道黏膜水肿充血，会阴伤口疼痛，导致阴道分娩后产后尿潴留发生率升高。

3.3 瘢痕子宫阴道试产引产相关问题 本研究显示，入院前自然临产，宫颈Bishop评分较高的患者阴道试产成功率会高。对于未临产的产妇，如何安全有效的引产非常重要。妊娠晚期引产方式包括促宫颈成熟以及缩宫素点滴引产：(1)前列腺素制剂(包括米索前列醇及地诺前列酮栓)和机械性方法(宫颈扩张球囊、低位水囊、Foley导管、海藻棒)是促宫颈成熟的两种方法。由于前列腺素促宫颈成熟发生子宫破裂风险较高，故国内外指南均不推荐使用前列腺素制剂[4]，推荐可使用机械性方法促宫颈成熟[4]。关于宫颈扩张球囊的使用，王静等[11]采用宫颈扩张球囊促宫颈成熟后催产素点滴引产，60例瘢痕子宫与非瘢痕子宫引产结局无差异，瘢痕子宫可安全使用宫颈扩张球囊。但宫颈扩张球囊等机械性方法因无大样本数据支持，其安全性有待考究，故本院未使用此法促宫颈成熟。(2)缩宫素点滴引产，小剂量静脉滴注缩宫素是安全且常用的引产方法。本研究中共39例患者未自然临产，Bishop评分≥6分者行人工破膜+催产素点滴引产，评分<6分者行催产素点滴引产，其中21例(53.85%)阴道分娩。Sananès等[12]报道的引产成功率为79.8%，在催产素点滴引产过程中出现规律宫缩则行人工破膜术。黄晶等[13]报道的引产成功率为75.9%，对于宫颈条件未成熟的产妇予以宫颈扩张球囊促宫颈成熟后催产素点滴引产。赵爱华等[14]报道，宫颈扩张球囊组引产成功率为85.4%。本研究的引产成功率为53.85%，分析原因可能与引产方式相关，对于Bishop评分<6分者未采取促宫颈成熟治疗。故在今后临床工作中，本院结合实际情况，保障安全的前提下使用宫颈扩张球囊等机械性方法改善宫颈条件，提高引产成功率，进而提高瘢痕子宫阴道试产成功率。

产科医务工作者应加强产前宣教，筛选符合阴道试产条件的产妇，鼓励其积极阴道试产。对于未临产患者，采取合适安全的方式引产，产程中密切监护，及时识别子宫破裂、胎儿宫内窘迫、及时中转剖宫产，保证母儿安全。