高压氧治疗对重型颅脑损伤意识障碍患者的促醒效果观察

朱 希 胡才友 黄东挺 江文宇

重型颅脑损伤后导致的意识障碍给患者家庭和社会带来了巨大的经济负担，目前通过传统治疗促醒效果不佳[1]，临床尚缺乏有效干预的治疗手段。高压氧在改善脑细胞缺氧、恢复脑细胞功能、促进轴索再生等方面有一定效果,是目前临床上颅脑损伤昏迷患者常用治疗措施，但对其治疗的有效性仍存在争议或不明确的地方。本研究进一步探讨高压氧治疗对重型颅脑损伤慢性意识障碍患者的促醒疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2017年2月到2019年2月我院收治的重型颅脑损伤后慢性意识障碍患者104例，为保证研究病例的相对一致性，严格按入组标准和排除标准筛选出有效病例83例。采用随机数字表分组，分为康复组42例与对照组41例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、受伤部位等比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

入组标准：年龄18～80岁；符合2009年Schnakers C[2]等制定的意识障碍诊断标准，临床判断为昏迷、植物状态(vegetative state，VS)或微小意识状态(minimally consciousness state，MCS)，病程≥28d;高压氧治疗≥20d；经本院医学伦理委员会批准，患者家属或委托代理人了解课题且签署知情同意书。排除标准：存在严重脑积水、脑萎缩者；其他头颅疾病者；其他严重组织、器官、系统病变者；生命体征不稳定者；脑死亡者；孕产妇。

1.2 方法 两组均给予常规治疗,包括营养支持、药物治疗、并发症预防、生命体征监测等。康复组行高压氧治疗，氧舱压力2ATA,升压20min,稳压吸氧60min，减压20min,l次/d,连续5次后休息2d，10次为1个疗程，总共20次，吸氧方式为面罩吸氧。

1.3 观察指标 ①患者意识状态变化状况：使用改良昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)评价，涉及听觉(0～4分)、视觉(0～5分)、运动(0～6分)、交流(0～2分)、言语或口部运动(0～3分)、唤醒度(0～3分)共6项，总分 0～23分，分数越高表示意识恢复越好[2]。②患者预后情况：根据格拉斯哥预后评分量表(Glasgow Outcome Scale,GOC)，范围1～5分，死亡为1分，植物状态生存为2分，重度残疾为3分，轻度残疾为4分，恢复良好为5分。轻度残疾率与恢复良好率之和为预后良好率。

2.结果

2.1 两组颅脑外伤意识障碍患者意识状态变化状况分析 治疗前两组患者的昏迷恢复量表(CRS-R)比较，无统计学差异(P>0.05)；治疗后康复组CRS-R评分较前升高，且与对照组组间对比更高，差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 颅脑损伤意识障碍患者CRS-R比较 单位：分

2.2 两组颅脑外伤意识障碍患者预后情况对比 治疗后分别对两组进行GOS评分，康复组颅脑外伤意识障碍患者预后良好率与对照组对比无明显差异，χ2=1.469，P=0.22，见表2。

表2 两组颅脑外伤意识障碍患者预后情况对比 单位：例

3.讨论

随着经济发展及人口老龄化，交通事故、老年衰弱跌倒、外伤的增多，TBI发生率逐年上升，以多中心研究为基础的国际颅脑创伤预后及临床研究数据库(IMPACT)及中国颅脑创伤数据库的资料均显示，虽然近年来sTBI死亡率有所下降，但是不良神经系统功能转归仍然维持在较高水平[3],仅我国每年因sTBI导致的新增长期昏迷患者近10万[4]，因此尽早促进患者苏醒是目前sTBI意识障碍治疗中的重点。

早在1976年就有关于高压氧治疗应用于中枢神经系统疾病的报道，但在创伤性脑损伤康复过程中，高压氧治疗对中枢神经系统功能的可能影响尚不清楚。有学者认为，高压氧可明显增加血氧含量，提高血氧分压,改善脑组织缺氧，同时能加强脑血管收缩，缓解脑部水肿,降低颅内压力，可增加脑干网状激活系统供血量，提高上行性网状系统的兴奋性，有利于觉醒[5，6]。在本研究中，康复组高压氧治疗后CRS-R评分显著高于对照组，患者意识水平提高，似乎印证了上述观点，但对sTBI患者良好预后评估的GOS评分却未能与对照组有显著差异。笔者认为原因可能与纳入患者的病情严重程度、治疗的时机、高压氧治疗时间窗、高压氧治疗模式有关。Crawford C等[7]认为对于中重度TBI，高压氧治疗作为一种相对安全的辅助治疗可能是有益的。近期一项对TBI和创伤后应激障碍、脑震荡后综合征等轻度脑外伤的研究亦表明，高压氧治疗安全并有益于TBI患者的恢复[8]。早期研究多集中在急性期TBI，一项高压氧治疗急性重型颅脑损伤的系统综述在回顾了8项临床研究后指出，在不引起脑或肺毒性的情况下，早期进行高压氧治疗可显著改善意识障碍患者的生理指标，并可能改善临床预后[9]。Skiba M[10]等对一例TBI后遗症期患者应用高压氧治疗后发现高压氧同样能使患者康复速度加快。

脑外伤意识障碍治疗是多向的，但适当的脑氧合是影响最终治疗效果的重要因素之一。高压氧条件下“超氧化自由基”增多造成的损害是氧中毒的根本原因。过量的高压氧治疗可加重患者的脑萎缩，增加意识恢复的难度从而导致病情恶化[11]。因活性氧的产生速度超过了细胞对这些毒性产物灭活的防御能力，以及细胞被这些毒性产物损伤后的修复速度减慢，导致了氧过多的毒副作用[12]。同时，高压氧环境还会增加癫痫的发作频率。Zhong X[13]等探讨高压氧治疗对sTBI患者预后及神经功能影响的研究提出首次高压氧治疗时间是sTBI患者的独立预后因素。一项Meta分析研究显示高压氧治疗植物状态的疗效优于单纯的保守治疗，同时提出高压氧治疗的时间窗，发病后60d内开始高压氧治疗的效果优于60d之后的疗效[14]。

严重创伤性脑损伤患者的肺部常因直接肺损伤和(或)获得性呼吸机相关肺炎而受损，因此易受O2毒性影响。在这些限制条件下，确定不产生O2毒性和临床并发症的最有效的高压氧治疗模式至关重要。理想的高压氧治疗模式应包括压力(ATA)参数和关于高压氧治疗后是否给予NBH提高临床疗效的信息。针对同一类TBI模型，临床前研究人员使用的高压氧压力从1.5～3.0 ATA，而大多数临床研究使用的压力在1.5～2.5 ATA【15】。对于sTBI患者高压氧治疗的最佳模式临床上未能达成一致，而本研究采用的2.0ATA是否恰当仍缺乏进一步的证据支持。

综上所述，对颅脑损伤后慢性意识障碍患者实施高压氧治疗可改善患者意识状态评分，一定程度上可能具备良好的促醒作用，但确切疗效及远期预后仍有待进一步研究。