老年综合评估及多学科团队服务在老年共病干预中的应用

刘玉文 田伟盟 罗凤云 王永丽 张丽梅 徐小梅 母亚丹 杨志杰

老龄化开始晚、进程快是我国老龄化的显著特点，预计到2030年中国60岁及以上人口数将达3.5亿[1]。老龄人口剧增致使慢病的发展迅速升高，老年患者多病共存、多重用药、躯体功能下降及心理问题共同存在，使用传统诊疗模式，以疾病为中心治疗，无法有效管理老年患者，因此，视老年患者为一整体，充分运用老年综合评估及多学科团队查房，对患者制定整体、科学、合理的个性化诊疗方案，目前已越来越多被医疗界认可和推广。

老年综合评估(CGA)是一种多维度、多学科的诊断过程，主要是针对老年患者实施的有效治疗和长期管理，它具体包括社会功能、经济状况、认知、躯体功能和情感等多个方面，作为老年医学核心技术的老年综合评估现已经在多个医学领域逐渐展开[2]。老年多学科团队(GITS)是指在老年病的管理中，针对老年病理、心理、社会环境等问题及影响因素，根据“生物-心理-社会-环境-工程”的医学模式，由老年病医师、各专科医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、个案管理者、社会工作者、护工、患者本人及其家属等组成的多学科团队对老年病患者实施全面的医学检查和身心方面的功能评估，针对共同的问题达成一致性的解决方案，实施综合性的医疗、康复及护理服务[3]。

我科采用自主研发的“老年综合评估软件V2.0”，此软件已获得中国版权局计算机软件著作权登记证书，证书号：软著登字第2595938号。运用此软件对住院老年患者进行老年综合评估,同时结合多学科团队服务给予老年患者整体管理，观察此种管理方式对高龄患者共病干预的疗效。

1.资料和方法

1.1 临床资料 选取2017年至2019年我院收治的210例高龄患者，以随机数字法分为对照组和观察组，各105例。观察组中男性51例，女性54例，年龄60～93岁，平均年龄(76.5±4.7)岁；对照组中男性50例，女性56例，年龄60～96岁，平均年龄(74.8±4.3)岁，两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 入组标准 纳入标准：年龄≥60岁的老年共病患者(每人患有≥3种慢性病，其中必须包括高血压、慢性心功能不全、糖尿病或慢性阻塞性肺病中的一种疾病)。排除标准：终末期患者、重度痴呆、危重症、完全失能及要求退出的患者。

1.3 方法 两组患者均使用自主研发的“老年综合评估软件V2.0”进行老年综合评估。评估内容包括：①Barthel指数(BI)，②微营养评定法(MNA-SF)，③匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)，④尿失禁，⑤简易智能评估量表(MMSE)，⑥综合医院焦虑/抑郁(HAD)情绪测定表，⑦跌倒风险评估工具(FRA)，⑧衰弱筛查量表(The“FRAIL”Scale)。老年综合评估后两组处理方案：①干预组：干预老年人的累积疾病，同时对老年综合征、心理状态、躯体、认知功能、社会支持等多层面进行干预。②对照组：仅干预老年人的累积疾病。3个月后评估两组患者疾病控制情况及老年综合征改善情况。

2.结果

2.1 累积疾病 常见老年人疾病：高血压、慢性心衰、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。两组患者累积疾病分布平均，具有可比性(见表1)。评估依据：24小时动态血压、慢性心衰急性加重发作人数、糖化血红蛋白、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)发作人数。通过3个月的干预及观察，干预组血压、血糖、心衰改善显著优于对照组，AECOPD发生率较对照组明显降低(P<0.05，见表2～表5)。

表1 两组累积疾病情况 单位：例

表2 24小时动态血压 单位：mmHg

表3 糖化血红蛋白 单位：%

表4 干预后慢性心衰急性加重发作频次比较

表5 干预后AECOPD发作频次比较

2.2 老年综合征 ①营养不良：营养不良是常见的老年综合征，营养不良导致老年人免疫功能下降，增加住院感染发生率，影响疾病转归，延长住院时长，影响生活质量，见表6。②睡眠障碍：老年患者易存在睡眠障碍，常为入睡困难、早醒易醒，见表7。③认知障碍：老年患者易存在不同程度的认知功能障碍，导致生活质量下降，见表8。④情绪问题：老年患者易出现心理问题，抑郁及焦虑为主，影响患者生活质量，见表9。⑤跌倒风险：老年患者身体机能下降、疾病、环境及照护人员认知度不足等多因素，导致住院老年患者跌倒发生率增高，可能加重其病情，影响治疗及康复效果，见表10。⑥衰弱：因人体老化，衰弱可独立存在，但衰弱与共病、失能常合并存在，疾病、失能触发衰弱，衰弱和疾病可导致和加重失能，最终产生不良健康结局，见表11。⑦针对老年患者多个老年综合征，给予整体功能改善，观察组较对照组Barthel评分提高，生活能力较对照组显著改善，见表12。

表6 两组微营养评定法(MNA-SF≤11分)比较 单位：分

表7 两组阿森斯失眠量表ASI评分比较 单位：分

表8 两组MMSE评分比较 单位：分

表9 两组综合医院焦虑/抑郁(HAD)情绪测定 单位：分

表10 两组跌倒发生率比较

表11 衰弱筛查量表(The“FRAIL”Scale)

表12 两组日常生活功能指数评定量表(Barthel指数)得分比较 单位：分

3.讨论

老年综合评估结合多学科团队服务，能及早发现潜在问题，明确患者的医疗需求，以此制定科学、合理的个体化干预策略，并定期随访评估，评估干预效果并调整干预策略，为老年患者提供全面、多维度的治疗方案，从而有效改善躯体功能及提高生活质量，体现以人为本的服务理念。本研究对老年患者的累积疾病、老年综合征等问题进行分析及干预。①高血压病：有效控制高血压，降低心、脑血管事件发生率，可以使患者获得更高的生活质量。高血压患者大多数伴有情绪障碍[4]，抑郁和焦虑是最常见的不良情绪，研究表明，焦虑、抑郁情绪障碍是高血压的独立危险因素，促发并加重高血压，降低降压药物的疗效[5]。通过高血压临床用药结合情绪改善，可有效提高用药依从性及高血压控制率，从而改善生活质量。②慢性心衰：是老年患者最常见的住院原因之一[6]，有研究报道发达国家慢性心衰发病率在1.5%～2.0%，70岁及以上人群发病率已超过10%[7]，在我国75岁以上人群发病率可达到4.1%[8]。由于老年慢性心衰病因较年轻人的心衰复杂，导致心衰控制难度加大。高龄患者慢性心衰与多病共存、抑郁、焦虑、衰弱等老年综合征密切相关。心力衰竭产生常出现在心脏疾病发展的后期，大多数患者伴随不同程度衰弱。因此除心衰治疗外，控制精神症状、改善躯体功能、降低衰弱发生率等综合干预措施都可有效改善心衰患者的运动耐量，从而减低再住院及死亡率。③糖尿病：老年患者生活能力下降，监测血糖欠规律，控制过严或控制随意导致血糖不平稳，且易出现一系列老年综合征，如营养失衡、痴呆等，目前有数据显示糖尿病使原发性痴呆和血管性痴呆的发病机会明显增加。老年糖尿病可加速器官组织功能衰退，出现并发症和老年综合征；老年综合征反过来又增加糖尿病治疗难度及复杂性。多数学者建议对老年糖尿病患者治疗目标个体化，目前比较倾向于认为对于预期寿命<5～8年的老年患者血糖不宜过分严格控制，而应充分考虑其生活质量[9]。因此，改善生活质量、调整营养状况、正确疏导心理问题等多学科团队服务模式有助于老年患者血糖管理。④COPD:抑郁、焦虑状态在COPD中易出现，在老年患者中发病率更高，因为COPD病情反复发作，迁延不愈，增加老年患者心理压力，影响生活质量，易出现抑郁、焦虑状态，对治疗丧失信心。患者心理脆弱、依从性差，不利于COPD治疗，因此，选择综合医院焦虑、抑郁(HAD)情绪测定表或汉密尔顿抑郁、焦虑量表等评估量表，结合老年科多学科团队服务，及早发现并改善不良情绪，提高依从性，从而提高COPD的控制率。⑤CGA的识别及管理改善了老年患者的整体功能状态并有利于老年疾病转归，如降低跌倒发生率，减少脆性骨折发生率，营养状态及衰弱改善，改善人体机能，减少长期卧床的发生率，减低肺部感染发生率，改善疾病转归，提高生活质量等。因此，老年综合评估及多学科团队服务在老年共病治疗过程中发挥着重要的积极作用。

综上，老年综合评估是现代老年医学核心技术，帮助临床医师处理老年患者复杂情况、确定维持并优化患者的功能状态的策略。老年综合评估联合老年多学科团队服务是多维度、跨学科的诊疗模式，全面评估老年患者多层面问题，坚持“以人为整体的原则”，根据需要结合多学科团队服务，为老年患者制定科学、合理的个体化诊疗措施，有利于疾病转归，也有利于机体功能恢复及生活质量改善。