侧卧位与仰卧位髓内钉固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

于 晨 孟庆峰 何承炊 郄朝华 曹 阳

粗隆间骨折是老年人髋部最常见骨折类型，患者人数在老年骨折患者人群中达50%[1，2]。老年患者因合并慢性病较多，且保守治疗需长期卧床，导致并发症发生率及死亡率高。早期进行手术干预可以促使患者尽早下地进行功能锻炼，有效减少并发症[3]，因此早期手术治疗成为首选措施。手术的主流方案目前为股骨近端防旋内钉(Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA)，但对于仰卧位和侧卧位两种体位的选择目前仍有争议[4，5]。研究发现，手术体位不同对手术的效果及预后会产生一定的影响[6，7]。传统体位为仰卧位牵引床下牵引，该体位牵引床可持续牵引，有利于复位，且C臂透视方便快捷，但软组织于切口处易遮挡术野，且受手术台高度影响，不利于术者直观观察切口内情况，所以临床手术方案需要创新来弥补不足。而新体位侧卧位就能很好地避开这些不足，软组织在重力作用下自然向两侧分开，且切口朝向上方，便于术者直观观察，为手术提供了极大的便利。本研究的意义在于比较两种体位的手术疗效，通过结果分析是否新的体位能带来更理想的效果。本研究回顾性分析2015年7月至2020年7月在我科治疗并获得随访的200例采用PFNA治疗的粗隆间骨折患者，为临床选择更优异的治疗方案提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年7月至2020年7月在抚顺市中心医院行手术治疗股骨粗隆间骨折的200例患者的临床资料。

纳入标准：①经影像学检查确认为单侧粗隆间骨折；②首次手术；③新鲜骨折(骨折后2周内)；④患侧肢体既往无受伤史；⑤不合并其他部位骨折；⑥本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①病理性骨折；②合并其他复杂内科疾病；③开放性骨折；④陈旧骨折；⑤依从性差；⑥随访资料不全者。入组病例分为仰卧位及侧卧位两组，各100例。仰卧位组中男性54例，女性46例；年龄60～91岁，平均(78.31±9.43)岁；AO分型：A1型30例，A2型62例，A3型8例。侧卧位组中男性58例，女性42例；年龄63～90岁，平均(76.28±7.22)岁；AO分型：A1型36例，A2型58例，A3型6例。两组患者在性别、年龄、分型等一般资料方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：两组术前均积极对症治疗，行常规化验及影像学检查，必要时予以骨牵引；常规应用抗凝预防深静脉血栓，入院第3～7天行手术治疗。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 仰卧位牵引床组：患者双阻滞麻醉完成后，仰卧位固定在牵引床上，健侧肢体采取屈曲外展体位固定，患侧肢体通过牵引、内旋及内收复位。待C臂正侧位观察复位满意后消毒铺单。通过体表扪及大粗隆顶点，自此向上开3cm左右切口，分离软组织，于大粗隆尖前中1/3处偏内置入导针，经过C臂透视见导针位置良好后进行开口、扩髓，选择合适型号主钉置入；透视深度满意后安装瞄准器，导针置入位置在正位于股骨颈中下1/3，侧位居中。用空心钻头穿透股骨外侧皮质，置入合适长度螺旋刀片。透视满意后安装远端套筒，切口、钻孔、测深，置入合适长度螺钉。最后去除瞄准器，置入尾帽，透视满意后冲洗缝合。

1.2.2.2 侧卧位人工牵引组：双阻滞麻醉后，健侧肢体位于患肢下方侧卧于手术床，屈髋屈膝位用骨盆架固定(见图1)。助手站在床尾牵引患肢，术者消毒铺巾，在C臂下通过内旋内收复位。复位满意后，其余操作同仰卧位组。

图1 手术体位展示

1.2.3 术后处理：所有患者术后均预防性使用抗生素、进行常规抗凝，用至术后48h；术后第二天嘱患者行踝泵、患肢等长及等张训练，关节活动。嘱其家属给予患肢按摩，视患者身体情况允许患者逐渐坐起，适时下床部分负重至完全负重行走。复查X线至骨折愈合(见图2)。

注：男患者，72岁，左转子间骨折A2型，受伤后3天在侧卧位下行PFNA内固定术，图2-1为术后X线正位，图2-2为术后3月复查X线，骨折线模糊，内固定位置满意。图2 代表病例展示

1.3 评估指标 记录切口长度、术中出血量、手术时间、住院天数、愈合时间、Harris评分量表评分、优良率及并发症情况。

2.结果

2.1 两组患者的关键指标比较 侧卧位组在手术时间、切口长度、术中出血量方面都优于仰卧位牵引床组，两组患者差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年仰卧位组患者Harris评分为(89.1±6.3)分，侧卧位组患者为(89.5±5.7)分，两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者的指标比较

2.2 两组患者的术后并发症情况比较 两组患者术后均获得随访，随访时间为6～12个月，平均(10.7±1.1)个月。术后仰卧位组有3例出现患肢酸痛，会阴瘀斑1例，术后并发症发生率为4%；患肢酸痛可能为术中牵引床持续牵引复位牵拉所致，会阴瘀斑为骨折块较多，出血较多渗入所致。侧卧位组出现2例会阴瘀斑，1例尿路感染，术后并发症发生率为3%；会阴瘀斑为骨折块较多，出血渗入所致，尿路感染为高龄患者女性患者，卧床时护理不周所致。两组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者的预后随访 仰卧位牵引床组患者术后患肢酸痛及会阴瘀斑不良反应，经术后康复训练及常规抗凝活血后均治愈。侧卧位组尿路感染经术后抗炎及嘱家属细心护理后治愈，会阴瘀斑经术后常规抗凝活血后吸收治愈。两组患者经随访调查，骨折均达到临床愈合，骨折线消失，内固定物位置满意。在住院天数、愈合时间及优良率方面两组患者差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.4 两组患者的总体疗效比较 侧卧位组在手术时间、切口长度、术中出血量方面均优于仰卧位牵引床组；但在住院天数、愈合时间、优良率、并发症及Harris评分方面，两组患者差异无统计学意义。综上所述，侧卧位组总体疗效优于仰卧位牵引床组，优势在于提高手术效率，但术后临床疗效与仰卧位牵引床组差异无统计学意义。

3.讨论

由于股骨粗隆主要为松质骨，需要承受压力、扭转、剪切、拉伸等力量，导致股骨粗隆容易骨折[8，9]。现在的PFNA手术是对传统PFN手术进行了改良,手术采用螺旋刀片直接打入股骨松质骨内,能加强周围挤压张力,螺旋刀片可与髓内钉自动锁定,防止骨折端旋转及内翻塌陷畸形,对骨质疏松患者更加有利[10～12]。股骨粗隆间骨折患者大多数是老年患者，身体素质各方面较差，如选择保守治疗需长期卧床，导致褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症发生，死亡率高达35%[13]。因此，手术治疗已成为首选，PFNA可提供良好的复位及坚强的内固定，从而缓解患髋的疼痛，使患者可以尽早进行康复锻炼，减少并发症，生活质量明显改善[14，15]，且属于闭合髓内固定,不破坏骨膜，对软组织及血管损伤小。

传统的仰卧位牵引床下行PFNA手术，虽复位方便，透视简单，但手术时由于手术台高度的限制，术者无法直观观察切口内骨折情况，且软组织常影响骨折部位的暴露，只能凭借经验及C臂的反复透视来矫正，因此笔者思考侧卧位是否可以避开这些不足。本研究采用回顾性分析来对比手术效果，结果发现用侧卧位髓内钉手术治疗粗隆间骨折可以更加减少术中出血量，缩短手术时间，达到事半功倍的效果[16]。尤其对于复杂难复性的股骨转子间骨折，侧卧位与仰卧位相比能更容易获得满意的效果，而且手术操作简单[17～19]。

与传统仰卧位相比，侧卧位体位有如下优点：①手术时间短；②切口长度短；③术中出血少。原因为：①由于侧卧位时，助手可于床尾牵引患肢朝向任意方向，比牵引床复位活动范围广，容易使骨折复位并且维持。大粗隆更易显露，可直视下进行手术操作，更易确认进针点，主钉进入更加方便，提高手术效率，减少手术时间；②侧卧位时患髋向上，脂肪组织由于重力作用向两侧自然分开，且因为无牵引床持续牵引，阔筋膜松弛，切口后有利于术野的暴露，切口不必延长，尤其适用于肥胖患者；③侧卧位由于暴露清晰，较少损伤软组织，更容易止血，使出血量减少。

但是侧卧位手术也有其局限性。侧卧位时由于需要助手长时间人工牵引患肢，对助手体力及复位技巧要求较大，需要长时间去熟悉牵引的方向感来比较娴熟地配合术者复位，进主钉时与术者用力配合不当时容易导致复位不佳；侧卧位时，由于双下肢重叠，健侧肢体及手术床支撑柱等会阻挡影响患肢侧位的透视，C臂不容易摆放，无法得到满意的侧位X线。因此,笔者及术者经过大量的透视实验及大量文献的查阅来熟悉C臂透视的拜访角度，需要患者斜卧15°于手术床上，或者C臂球管倾斜15°,才能较好显现患肢[20]，因此对于C臂操作人员要求较高，学习曲线较长。

笔者认为鉴于侧卧位体位的局限性，建议配备专门的C臂操作人员来减少术中的不便，缩短手术时间，提高手术效率，减少患者的损伤。笔者发现侧卧位人工牵引需持续牵引，对助手体力要求极高，且C臂透视角度不好摆放，需比较熟练的人员操控，而传统仰卧位有牵引床持续牵引，且无健侧肢体等遮挡透视，是否可将两者结合，取长补短。因此笔者拟下一步进行研究对比分析侧卧位牵引床牵引与侧卧位人工牵引行PFNA治疗粗隆间骨折的临床疗效，进一步优化手术方案。