脉积病的理论渊源*

韩景辉，符 宇，贾慧雨，杨海燕

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学,河南 郑州 450046)

据统计，我国居民死亡的主要病因为脑中风和冠心病，而作为重要致病因素的高血压病、高脂血症、糖尿病等发病率的增加使脑中风和冠心病的发生呈现逐年递增的趋势，动脉粥样硬化作为这些疾病最主要的病理基础日益得到人们的广泛关注。对于动脉粥样硬化类疾病，中医学的认识比较久远，但散在于各个书籍中，对其导致的各种疾病的认识也不太统一，故缺乏系统性、全面性的论述，对病机发展变化的认识有失偏颇，需要进一步诠释。为了采用中医学理论完整表述动脉粥样硬化类疾病，笔者于2010年提出脉积病的概念来表示动脉粥样硬化类病变。脉积病是指由于饮食不节、静坐少动、情志失调、年老体衰等病因导致消渴、肥胖、高血压病、高脂血症等，久之在气阴亏虚的基础上，痰浊与瘀血搏结形成积病，出现脉络狭窄的一类疾病，相当于西医学的动脉粥样硬化。脉积病常因气虚运血无力，血流缓慢致瘀；或阴亏液少，血液黏滞，血行不畅，导致血液瘀滞。瘀血郁久化热或消渴燥热，炼津为痰；或脾虚气弱，健运失司，无力输布运化，水湿内生，聚而为痰。瘀血与痰浊滞留于血管腔，日久痰浊与瘀血搏结，形成积病，沉积于血管壁，致使脉络管壁增厚，管腔狭窄，形成“脉积”。脉积为病，初为无形，病轻易治；久为癥积，有积久成形、有形可征的特点，难治。瘀血与痰浊相互影响，互为因果，恶性循环，脉积形成，致使动脉粥样硬化病变呈进行性加重[1-4]。

脉积病是消渴病、高血压病、高脂血症、肥胖等危险因素发展为中风、胸痹、脱疽、肾衰等以动脉粥样硬化为主要病理变化的血管疾病的事件链中的关键环节，占有重要地位。在脉积病的基础上提出中医学对心血管事件链的理论认识。见图1。

图1 中医学对心血管事件链的认识

脉积病是在长期临床实践的基础上，不断阅读古代文献，反复思索的前提下提出的中医学新病名、中医学理论新认识。它的提出来源于古代文献的灵感，现把脉积病的理论渊源论述如下。

1 脉积病病名及特点的理论渊源

脉积病之积，取之于积聚的病名。积聚病名，首载于《灵枢·五变》[5]，曰：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，稸积留止，大聚乃起。”根据腹内积块发生的部位及其伴随症状，《内经》对积聚一类有不同的称谓，如其积聚肠中者，在《素问·气厥论篇》《灵枢·水胀》《灵枢·刺节真邪》[5]中，有“癥瘕”“肠覃”“昔瘤”诸名。于淼等[6]认为，《内经》中具有病理内涵的积聚多指腹内脏腑的留积。郑佐桓[7]认为，《内经》中积聚是指各种因素导致脏腑失和，正气亏虚，从而产生气滞、血瘀、痰浊等病理反应，或结于腹内，或结于体表筋肉，生成积块或肿物；表现为或痛或胀，或痛无定处，或痛处固定。可见，在《内经》中积聚更多是指腹内结块、或痛或胀的病证。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》[8]云：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”《诸病源候论校注》[9]卷十九中记载：“癥瘕者，病不动者，直名为癥(同积)。若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕(同聚)，瘕者假也，谓虚假可动也。”提出了积聚的特点，积为有形之邪，可描述动脉粥样硬化等病变的有形可见；聚为无形之患，相当于动脉硬化疾病早期内皮功能损伤，但还没有出现动脉粥样硬化病变。《景岳全书·积聚》[10]述：“由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积。”“诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”可见动脉粥样硬化病变“汁沫凝聚，旋成癥块”，有形可见，更多应属于癥积之病，而不属于瘕聚之病。

2 脉积病病位的理论渊源

《内经》根据积聚部位提出经络之积聚，如《灵枢·刺节真邪》中曰：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹。搏于筋，则为筋挛。搏于脉中，则为血闭不通。”[5]由此提出虚邪中人，搏于脉中，形成脉积之病，病位在于脉中。《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉。”[5]可见，前人对于孙脉、络脉、经脉之积早有论述。在现代临床实践中，糖尿病肾病作为糖尿病主要的微血管并发症之一，应当归属于“脉积病”范畴。柴可夫等[11]认为，络脉瘀阻、津凝痰聚、毒损肾络是糖尿病肾病的主要病理环节，络息成积是其主要病理变化，运用通络法治疗糖尿病肾病能取得良好疗效。该作者对病位的认识与笔者的理论有相通之处。

《难经》在继承《内经》理论的基础上对积聚的阴阳属性、症状表现、所属脏腑等方面进行详细区分，首次提出“五脏之积”“……心之积名曰伏梁……脾之积名曰痞气……肺之积名曰息贲……肾之积名曰贲豚。”[12]。积乃气聚积五脏，发有常处，痛有定处，固定不移，病属阴；聚乃气聚积六腑，发无根本，痛无定处，位置游移，病属阳。《难经》所说的“五脏之积”病变部位是指五脏及其经脉循行所过之处，似可引申为由于糖尿病、高血压病等病日久，气滞、痰浊、瘀血等邪积于脉络，发于脏腑，临床出现脑中风、冠心病、肾动脉硬化、肾功能不全等疾病。安俊岐等[13]认为，五脏积还与中风的发病密切相关，长期饮食不节、劳倦内伤、情志不调等因素导致五脏积损、功能失调、气机逆乱及痰瘀阻络、脑髓失养，从而引发脑血管疾病如中风的发生。可见，脉积病的发生与五脏积损密切相关。

《景岳全书》[10]在论经络痰邪时指出，痰、津、血密切相关，曰：“痰在周身，为病莫测。凡瘫痪瘈疭，半身不遂等证，皆伏痰留滞而然。若此痰饮，岂非邪类？不去痰邪，病何由愈？余曰：汝知痰之所自乎？凡经络之痰，盖即津血之所化也。使果营卫和调，则津自津，血自血，何痰之有？”并且认为“积之类，其病多在血分，血有形而静也”。钟伟等[14]提出，颈动脉粥样硬化的发病机制主要为气血亏虚、痰瘀交阻，采用补肾活血法、化痰通络法和解毒活血法等可改善颈动脉血液流变学和粥样斑块面积，防止颈动脉粥样硬化的发生与发展。现代医家李庆海教授认为从气虚导致的“痰、浊、瘀”来论治冠心病是中医诊治冠心病的基本思路和根本方法，其从益气化痰通络、活血化瘀立法施治常获得良好效果[15]。陈玉华[16]在临床中运用平肝息风化痰、活血通络法治疗脑梗死，取得较满意疗效。由此可见，痰瘀留于经络对于脉积病的发病具有重要意义。

3 脉积病病因病机的理论渊源

脉积病之为病，其病因病机复杂多样。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”[5]提出气机郁滞，瘀血内停，著于脉络而成积。《诸病源候论·心痛诸病》曰：“其痛悬急懊者，是邪迫于阳，气不得宣畅，壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也。”提示外邪内侵，气不宣畅，瘀热内生，留于心脉而成积。《诸病源候论·积聚病诸候》[17]认为脉积病通常有一个渐积成病的过程，曰：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”瘀血形成、积于脉中是脉积病发病的关键环节。《医学正传》[18]曰：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”提示过食肥甘厚味，脾失运化，痰湿内生，导致脉络瘀阻。《医林改错》[19]言：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”提示气虚运血无力，血流缓慢致瘀。《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症》又从血受寒热两个方面对积聚加以探讨，曰：“气无形，不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”这种看法使早期中医学典籍的有关积聚病因病机的认识变得清晰，是对积聚病因病机认识的发展。上述病因病机均可导致瘀血与痰浊滞留于血管腔，日久痰浊与瘀血搏结，形成积病，沉积于血管壁，致脉络管壁增厚，管腔狭窄，形成脉积病。

4 脉积病治则的理论渊源

《景岳全书·积聚》[10]云：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”但应注意攻伐不可太过，当病情获得缓解之时，即转入“标本兼顾”之法，如《素问·六元正纪大论篇》[5]曰：“大积大聚，其可犯也，衰其太半而止，过则死。”《张氏医通·积聚》[20]谓：“故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，不攻自走。必欲攻之无余，其不遗人夭殃者鲜矣。”明代医家虞抟在论述积聚时也较重视脾胃，在治法上主张攻补兼施，即使是实证也不可滥用攻伐之品，实邪消除后更应扶正治疗，并提倡“节饮食、慎起居”来扶助正气[21]。以上均提示，脉积病在发生急性血管事件时，应急则治其标；当病情缓解时，宜标本兼治，徐图缓功。张伯臾在《中医内科学》中指出：积聚是腹内结块、或痛或胀的病证，是以正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机，其中积是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，乃为脏病；聚是无形，聚散无常，痛无定处，病属气分，乃为腑病；二者虽在病情和病机上有不同，但病因相同，病机相关，故常合称积聚[22]。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。

笔者认为，素体禀赋不足、饮食不节、嗜食肥甘厚味、静坐少动、情志失调和年老体虚等是脉积病的主要病因。近几年流行病学研究[23]显示，消渴病、高血压病、高脂血症和肥胖等疾病的病因病机以脾虚痰湿为主，疾病日久，痰瘀互结，疾病日渐发展，痰瘀搏结于脉络，形成有形之邪，导致脉积病。根据脉积病主要见于经脉和络脉的不同，区分为经脉积和络脉积。结合脏腑经络及不同临床表现大概分类为心脉积(冠心病)、脑脉积(脑梗死、脑动脉硬化)、肢脉积(下肢动脉硬化、斑块形成)和眼络脉积(视网膜病变)、肾络脉积(糖尿病肾病)、肢体络脉积(神经病变)等。脉积病属于本虚标实之证，以标实为主。

脉积病的治疗贵在早治，在重视活血化痰、益气健脾的基础上，更应强调软坚散结原则的使用。李强等[24]在临床研究中发现，具有软坚散结、益气通脉作用的心脉康方药物组成为鳖甲、三棱、枳实、石斛等，可明显降低血脂，改善动脉粥样硬化。国医大师阮士怡认为，动脉粥样硬化类疾病的辨证应以“坚、结”为要，即痰浊瘀血的结聚，治疗应以“软、散”为用，即软坚散结，再根据具体情况酌情加以行气化痰、解毒化瘀或扶正补虚之法，方能起到良效[25]。在临床治疗脉积病时，软坚散结可以促进活血化痰，活血化痰也有助于软坚散结，益气健脾亦可增加活血化痰的作用，以阻止其“脉积”的形成及减慢“脉积”的发展速度，来达到消积的作用。

5 小 结

笔者在多年的临床实践中深感中医学理论对动脉粥样硬化类疾病缺乏系统规范的认识，教科书中也散见于各章节，临床实际中各专科又有各自独立的病因病机、治则、验方，其中一部分又是交叉互见的，缺乏统一的理论体系，故结合临床实践及广泛阅读文献提出了一些对动脉粥样硬化疾病的新认识，提出“脉积病”的概念，阐述脉积病的理论渊源及论述了脉积病概念的合理性，并提出脉积病的消积治法，希望能为中医学关于动脉粥样硬化类疾病诊治规范的建立奠定基础。