耳穴压豆联合盐酸氟西汀治疗卒中后抑郁的临床观察※

邓良彬，石一杰

（广东省广州市增城区中医医院，广东 广州 510000）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一种常见的后遗症，影响约三分之一的中风患者[1]。PSD的主要症状是情绪低落、睡眠障碍、精力减少，甚至有自杀倾向[2]。目前，治疗PSD的主要方法是应用抗抑郁药物（如盐酸氟西汀、米氮平、西酞普兰、阿米替林、舍曲林、多塞平等），部分抗抑郁药物疗效不佳（如阿米替林），有些抗抑郁药物出现较多不良反应（如多塞平）[3]。因此，目前当务之急是寻找一种疗效显著、不良反应少的治疗PSD的方法。

PSD属于中医“郁证”范畴。有研究表明，中医情志护理、针刺疗法、中药辨证施治等在治疗PSD方面疗效显著[4-6]，但由于中医治疗PSD的研究较少且文献质量较低导致其难以推广。耳穴压豆法是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法，又称耳郭穴区压迫疗法。相关文献报道，耳穴压豆在治疗PSD方面有显著效果[7]。因而，本研究探究耳穴压豆联合盐酸氟西汀治疗PSD的疗效与安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2019年5月至2021年4月广州市增城区中医医院收治的126例PSD患者，按随机数字表法分为对照组（62例），观察组（64例）。对照组男28例，女34例，平均年龄（46.94±5.47）岁，平均病程（15.03±4.46）个月，有卒中抑郁史者18例。观察组男27例，女37例，平均年龄（47.62±5.28）岁，平均病程（15.39±4.63）个月，有卒中抑郁史者19例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经广州市增城区中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 符合2015年加拿大心脏卒中协会发布的《加拿大卒中最佳实践建议:情绪、认知和中风后疲劳实践指南》中PSD的诊断标准[8]；患者年龄18～70岁；近1个月未接受抗抑郁相关治疗；患者本人及其直系亲属均签署知情同意书。

1.3 排除标准 获得性免疫缺陷综合征、肿瘤患者；妊娠或哺乳期女性；对研究使用药物过敏者；正在参加其他临床研究者。

1.4 脱落与剔除标准 在治疗期间失访的患者；治疗期间出现严重不良反应需要停止研究的患者；治疗期间出现其他疾病需要治疗的患者；治疗期间不遵医嘱者；依从性差者。

2 治疗方法

2.1 对照组 应用盐酸氟西汀分散片口服治疗。盐酸氟西汀分散片（Patheon France，国药准字J20160029）治疗，每日1次，每次20 mg，晨服，必要时可加至40～60 mg，共治疗28 d。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加耳穴压豆治疗。耳穴压豆法:主穴选择耳穴神门、皮质下；配穴取心、肝、脾、肾、胆、胃；先用75%酒精进行耳部局部消毒，然后将王不留行籽贴在0.6 cm×0.6 cm的胶布中间，对准穴位贴敷，并用手指按压。每日指压3～5次，每次3 min左右，敷贴1次可持续3～5 d，后揭下更换。治疗28 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①抑郁状态。应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估两组患者治疗前后抑郁状态[9]。其中HAMD总分＜7分，属于正常状态；总分在7～＜17分，表示患者可能有抑郁症；总分在17～24分，表示患者肯定有抑郁症；总分＞24分，表示患者存在严重抑郁症。②日常生活活动能力。根据日常生活活动能力量表（ADL）评估两组患者治疗前后日常生活活动能力，得分越高表明患者日常生活活动能力越强[10]。③神经功能。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估两组患者治疗前后神经功能[11]。该量表可评估意识、注视、视野、面部无力、四肢的运动表现、感觉障碍、共济失调、失语和注意力水平，得分越高表明神经功能受损越严重。④不良事件。不良事件评定标准参考《中国脑卒中早期康复治疗指南》中各不良事件的评定标准[12]。⑤临床疗效。

3.2 疗效评定标准 HAMD总分下降至＜7分，为显效；HAMD总分下降至7～10分，为有效；HAMD总分无变化，或上升至≥11分，为无效。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

（1）HAMD、ADL、NIHSS总分比较 治疗前，两组患者HAMD、ADL、NIHSS总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者HAMD、NIHSS总分均低于治疗前（P＜0.05），且观察组均低于对照组（P＜0.05）；两组患者ADL总分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组卒中后抑郁患者治疗前后抑郁状态、日常生活活动能力、神经功能情况比较(分,±s)

表1 两组卒中后抑郁患者治疗前后抑郁状态、日常生活活动能力、神经功能情况比较(分,±s)

注:1.HAMD，汉密尔顿抑郁量表；ADL，日常生活活动能力量表；NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表。2.与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 HAMD总分 ADL总分 NIHSS总分观察组 64 治疗前 21.64±3.42 56.48±6.37 12.57±2.46治疗后 8.79±2.24△▲ 76.52±5.46△▲ 5.86±1.45△▲对照组 62 治疗前 21.57±3.63 55.97±6.84 12.63±2.37治疗后 10.52±2.63△ 68.34±6.03△ 7.32±1.84△

（2）临床疗效比较 观察组总有效率为87.50%（56/64），高于对照组的69.35%（43/62），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组卒中后抑郁患者临床疗效比较

（3）不良事件比较 观察组不良事件发生率为4.69%（3/64），低于对照组的20.97%（13/62），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组卒中后抑郁患者不良事件比较

4 讨论

中医认为PSD的病因为情志内伤。脑卒中发生时，患者体内风火肆虐，同时痰瘀阻窍；恢复期，风火肆虐减弱。长期风火肆虐导致肝肾亏虚，脑窍、情志受损，导致PSD。《景岳全书》云:“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”PSD病机错综复杂，不是单一的脏腑致病，而是肝、肾、心、脾相互影响，共同致病，其主要病机为肝气郁结、肾精亏虚、心神虚损和脾气亏虚。

目前PSD的发病机制尚未清楚，根据单胺神经递质失衡假说，中风引起的脑损伤会干扰脑干，通过丘脑和基底神经节向额叶皮质投射，可导致5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素的生物利用度降低[13]。本次研究采用的氟西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可以有效结合肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺。研究表明，耳穴压豆对轻中度抑郁症伴失眠患者睡眠质量和血清5-羟色胺水平有显著影响，辅助提升患者去甲肾上腺素的活动信号[14]。

耳穴神门位于三角窝内，左耳轮上下脚分叉处稍上方，临床上主要用于治疗失眠、多梦、心烦、疲惫；皮质下位于对耳屏内侧面，临床上用于治疗神经衰弱、失眠多梦。此二穴为主穴，取其特定疗效之意。心、肝、脾、肾、胆、胃为配穴，根据藏象理论，取其疏肝理气、健脾益肾、补益肝肾、宁心安神、解郁除烦之功，改善胆胃不和导致的PSD症状。张建琴[15]研究发现，在护理宣教、心理护理基础上，运用耳穴压豆联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD，疗效显著。

本研究结果发现，治疗后两组患者HAMD、NIHSS总分均低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；两组患者ADL总分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）；观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）；观察组不良事件发生率低于对照组（P＜0.05），提示耳穴压豆联合盐酸氟西汀治疗PSD的疗效优于单用盐酸氟西汀治疗，且不良反应较少。由于目前对于耳穴压豆机制的研究较少，究竟是耳穴压豆可以抑制盐酸氟西汀不良反应的发生，或是耳穴压豆改善了盐酸氟西汀不良反应的症状，还需进行更深入的研究。本次研究仍存在一定的不足，如纳入病例较少、盲法水平不高、病例来源单一等。由于不同患者应用耳穴自行刺激的频率有区别，导致疗效可能存在差异，后续研究将进一步进行多中心、大样本、高质量的研究，以期为耳穴压豆治疗PSD寻找新的证据。