超声与神经刺激仪引导在神经阻滞麻醉中的应用优势比较

◇庆阳市第二人民医院麻醉手术科 吴 艳 钟占鹏

目的：探究在神经阻滞麻醉中超声和神经刺激仪两种引导方法的优势。方法：选取我院肌间沟臂丛神经阻滞麻醉下行上肢手术80例（2021年1月-2021年8月），随机分成A、B两组，A组40例肌间沟臂丛神经阻滞均由超声引导完成，B组40例肌间沟臂丛神经阻滞均由神经刺激仪器引导完成，通过对比两种引导方法在操作时间（TI）、麻醉起效时间（TII）、和维持时间（TIII）及麻醉5min（Ta）、15min（Tb）、25min（Tc）和30min（Td）、60min（Te）这五个时间点疼痛的评分（NRS评分）是否具有差异，同时比较两种引导方法下神经阻滞相关并发症的发生率，以进一步评估两种引导方法在神经阻滞麻醉中的应用优势。结果：A组（超声引导）的在麻醉操作、麻醉起效方面较B组（神经刺激仪引导）用时短（P＜0.05），两组麻醉维持时间无统计学意义（P>0.05）；A组在麻醉后25min（Tc）、30min（Td）、60min（Te）疼痛评分（NRS评分）低于B组，即A组神经阻滞麻醉效果优于B组（P＜0.05），两组在麻醉5分（Ta）及15min（Tb）无统计学意义（P>0.05）；两组都没有出现气胸、局麻药中毒反应、声音嘶哑等并发症，A组（超声引导）有霍纳综合征1例、刺破血管出血1例，没有出现膈神经阻滞；B组（神经刺激仪引导）有霍纳综合征3例、刺破血管出血5例、膈神经阻滞1例；超声引导神经阻滞并发症总发生率低于神经刺激仪引导，尤其是穿刺针刺破血管引起出血及血肿的发生率方面差异更为明显。结论：超声引导神经下神经阻滞操作简便、用时较少，神经阻滞更完善、起效快、麻醉效果更佳，可降低麻醉并发症等不良事件的发生，是一种较为安全的麻醉方法。

神经阻滞是把局部麻醉药注射在神经干周围，暂时阻滞神经的传导功能，使该神经所支配的区域产生麻醉作用的一种麻醉方法[1]。传统的神经阻滞主要基于神经分布的解剖结构及刺激神经产生的异常感觉或运动反应来定位外周神经进而完成麻醉，由于机体解剖结构及神经分布的复杂性，传统的阻滞方法往往存在定位不精准、阻滞不完善、麻醉效果较差、神经阻滞成功率低等问题，然而，随着医学的发展，超声及神经刺激仪的出现逐渐被应用于临床麻醉工作中[2]。基于此，本文探究在神经阻滞麻醉中超声与神经刺激仪那种引导方法更具有优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院神经阻滞麻醉下行上肢手术80例（2021年1月～2021年8月），随机分成A、B两组，A组40例采用超声引导行肌间沟臂丛神经阻滞，B组40例采用神经刺激仪引导行肌间沟臂丛神经阻滞。

纳入标准：选取的患者年龄18～65岁，均可配合完成神经阻滞操作，为避免体重因素所致操作难易度差异对操作结果的影响，所选患者平均体重5020.5kg；所选患者既往否认冠心病、高血压、糖尿病、严重肺部疾病等特殊病史，术前访视患者心肺功能正常，美国麻醉医师协会（ASA）分级评估I-II级，均无麻醉禁忌症，均符合伦理要求并签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法

A组（超声引导）：患者入室后连接心电监护监测生命体征，开放外周静脉通路，取患者仰卧位，头偏向健侧，充分暴露操作侧颈部，常规消毒铺巾，采用超声引导行肌间沟臂丛神经阻滞，选择超声频率为5～10 Hz的探头，沿颈部外侧逐渐向内横向移动探头，寻找颈总动脉、前中斜角肌，在前、中斜角肌之间可见蜂窝状或串珠样排列的3个低回声影像可确定为臂丛神经上、中、下3个神经干，超声引导下由外侧向神经方向进针，确定针尖接近神经时回抽无血液，即可注射局麻药液（0.223%罗哌卡因：0.5%利多卡因 1:1混合液30ml），确认神经周围被局麻药完全浸润。

B组（神经刺激仪引导）：患者入室后连接心电监护监测生命体征，开放外周静脉通路，取患者仰卧位，头偏向健侧，充分暴露操作侧颈部，常规消毒铺巾，采用神经刺激仪引导肌间沟臂丛神经阻滞，根据解剖结构对前、中斜角肌间隙进行定位，连接神经刺激仪，将仪器通过心电图电极连接患者皮肤，连接神经刺激仪后进行穿刺，开始电流为1mA，对是否接近神经进行确认，继而对穿刺针的方向、深度进行调整，并调整电流致0.4mA以下产生最大肌颤搐反应，此时将刺激针进行固定，回抽确认后无血液后进行注射局部麻醉药液（0.223%罗哌卡因：0.5%利多卡因1:1混合液30ml）。

1.3 观察指标

观察两组的操作时间（TI）、起效时间（TII）、维持时间（TIII）上的差异及麻醉5分（Ta）、麻醉15min（Tb）、麻醉25min（Tc）和麻醉30min（Td）、麻醉60min（Te）这五个时间点的疼痛效果评分（NRS评分）差异；比较两组神经阻滞并发症的发生率。

操作时间（TI）：A组为从超声探头开始定位到局麻药注射结束，B组为神经刺激针开始进针到局麻药注射结束。

起效时间（TII）：局麻药注射结束后通过刺激臂丛神经支配范围的皮肤感觉来测试阻滞情况。

阻滞程度评分：0分，痛觉存在；1分，有触觉，但痛觉消失；2分，痛觉、触觉均消失[3]。注射局麻药结束后5支终末神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经）阻滞均达2分时的时间记录为神经阻滞麻醉起效时间。若注射局麻药后30min时仍未达2分，则以30min作为起效时间。

维持时间（TIII）：局麻药注射结束到患者痛觉完全恢复。

NRS疼痛评分标准：主要分为0-10分，0分为无痛；1-3分为轻度疼痛，患者可以忍受；4-6分为中度疼痛，患者自觉明显不适，需要干预；7-10分为重度疼痛，患者疼痛难以忍受，需要紧急干预。

1.4 统计学方法

采取SPSS 22.0统计学软件分析处理数据，符合正态分布的计量资料（®ℓ）采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用'检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组操作完成时间、麻醉阻滞起效时间比较

A组操作简单耗时较短，麻醉阻滞起效较快（P＜0.05），麻醉维持时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组神经阻滞操作时间（TI）、起效时间（TII）及维持时间（TIII）比较[(®ℓ)min]

表1 两组神经阻滞操作时间（TI）、起效时间（TII）及维持时间（TIII）比较[(®ℓ)min]

2.2 两组神经阻滞麻醉后各时间点疼痛评分（NRS评分）比较

A组在麻醉后25min（Tc）和麻醉30min（Td）、麻醉后60min（Te）这三个时间点神经阻滞效果更好，疼痛评分（NRS评分）更低（P＜0.05），其他时间点无统计学意义（P>0.05）。

表2 A组与B组麻醉5分（Ta）、麻醉15min（Tb）、麻醉25min（Tc）和麻醉30min（Td）、麻醉60min（Te）等时间点的疼痛评分（NRS评分）比较（®ℓ）

表2 A组与B组麻醉5分（Ta）、麻醉15min（Tb）、麻醉25min（Tc）和麻醉30min（Td）、麻醉60min（Te）等时间点的疼痛评分（NRS评分）比较（®ℓ）

2.3 比较两组神经阻滞相关并发症发生情况

两组都没有出现气胸、局麻药中毒反应、声音嘶哑等并发症，A组有霍纳综合征1例、刺破血管出血1例，未出现膈神经阻滞；B组有霍纳综合征3例、刺破血管出血5例、膈神经阻滞1例；A组并发症总发生率低于神经刺激仪引导（P＜0.05）。

表3 比较两组神经阻滞麻醉并发症的发生率[n(%)]

3 讨论

（1）神经刺激仪引导的原理：通过电流刺激机体的感觉—运动混合神经，进而引发该神经所支配肌群的运动反应来定位特定的外周神经，神经定位相对困难，穿刺是否能够成功需要患者密切配合，对于解剖标志不明显或神经分布出现变异的患者，往往需要多次进针并观察患者肢体运动反应予以明确神经位置，操作时间相对较长；电刺激可使患者不适而引起体动反应，可使穿刺针位置发生改变，药物的注射可出现一定偏差，使神经不能够充分浸润，麻醉起效时间相对延长[4]。超声引导下可直接看到神经分布情况及药物浸润过程，操作相对简单，并能够将局麻药物精准地注射于神经周围，神经阻滞更加充分，麻醉起效较迅速。

（2）超声与神经刺激仪引导下神经阻滞相比较，虽然麻醉维持时间未见明显差异，但在麻醉效果上有一定差异，两组神经阻滞麻醉后各时间点疼痛评分（NRS评分）比较结果显示：两组在麻醉25min（Tc）、30min（Td）和60min（Te）有显著差异，A组（超声引导）神经阻滞更加完善，镇痛效果优于B组（神经刺激仪引导组）。分析出现这种差异的原因：神经刺激仪的电刺激可使患者不适而引起的肢体运动反应，患者情绪紧张也可引起的肌颤，可干扰对神经定位的判断，此时实施神经阻滞的精确度也会受到影响，麻醉效果也会下降[5]。超声引导可清楚地看到神经分布、穿刺针进针后的走向以及药物浸润情况，并能够将麻醉药液精准地注射在神经周围，神经阻滞更加完善，麻醉效果更好。

（3）超声可直接显示神经分布及其周围解剖结构，穿刺针可避开血管、神经，从而降低出血、神经损伤等并发症的发生率，更加安全可靠[6]。

综上所述，超声引导与神经刺激仪引导虽已广泛应用于神经阻滞麻醉，与神经刺激仪引导方法相比，超声引导有操作相对简单，用时较短，成功率高，麻醉起效快、神经阻滞更完善、镇痛效果更强，出血、神经损伤等神经阻滞相关并发症发生率低等优势。因此，超声引导在神经阻滞应用中优于神经刺激仪引导。