超声引导下不同入路坐骨神经阻滞在踝部骨折病人麻醉中的应用

张海华 熊华平 庄海滨 李巧云

踝部骨折是临床发病率较高的一种运动系统疾病，多由直接或轴向暴力引发，若未及时进行骨质复位可能对髋关节的结构及功能造成不利影响[1]。麻醉阻滞是踝部骨折纠治手术的关键环节[2]。超声引导下坐骨神经阻滞可有效规避全麻药的使用、降低用药剂量，还可规避因椎管内麻醉引发的血流动力学改变及血肿改变[3]。目前，临床上有腘窝上入路(popliteal approach，PA)、股骨大转子平面入路(greater trochanter approach，GTA)等不同入路，其利弊及选择方式尚缺乏明确的临床指导[4-5]。本研究在踝部骨折病人中各自使用坐骨神经阻滞的不同入路，并比较安全性与有效性。

对象与方法

一、对象

2020年6月～2021年6月我院收治的踝部骨折病人176例。所有病人均接受切开复位内固定手术治疗，根据入路方式不同分为P组G组两组。两组病人基线资料比较见表1。纳入标准：(1)确诊为单侧踝部骨折；(2)经保守治疗效果欠佳，自愿接受切开复位内固定手术治疗；(3)病人及家属均行术前沟通，根据自身意愿和实际病情接受麻醉方式，并签署知情同意书。排除标准：存在其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；合并神经系统并发症、精神疾病或恶性肿瘤；因自身原因而无法耐受研究。本研究通过医院伦理委员会批准备案。

表1 两组病人术前基线资料比较

二、方法

1.麻醉方法：选用0.5%罗哌卡因30 ml进行局部麻醉，利用便携式彩超机行超声引导。所有病人均取90°侧卧位，患侧向上，选用7～14 MHz探头，P组病人置放于腘窝上5 cm中外侧，G组病人置放于股骨大转子及坐骨结节连线中点。以短轴切取法获取超声影像(图1)。

A：P组病人，1～4各代表坐骨神经、臀大肌、坐骨结节和脂肪层；B：G组病人，1～4各代表坐骨神经、股二头肌、半腱肌和脂肪层。图1 超声下坐骨神经图像

2.观察指标：(1)围手术期指标包括手术时间、舒芬太尼用量、坐骨神经深度、神经阻滞操作时间、起效时间及维持时间。(2)术后末次随访时比较以下随访指标：①利用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)对踝部疼痛进行评估[6]；②体格检查对股后肌群的肌力进行评估，共6个等级，区分“≥Ⅲ级”及“<Ⅲ级”[7]；③比较感染、血肿、中毒及神经损伤等不良反应事件的发生率[8]。

三、统计学方法

结果

1.两组病人围手术期指标比较见表2。两组病人手术均顺利完成。两组手术时间、术中舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；P组神经阻滞操作时间、起效时间、坐骨神经深度均低于G组，神经阻滞维持时间优于G组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人围手术期指标比较

2.两组随访指标比较：均行术后12小时以上随访，结果表明，P组病人的踝部疼痛评分明显低于G组，Ⅲ级及以上肌力占比明显优于G组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。P组不良反应发生率低于G组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组随访指标比较

讨论

超声引导下神经阻滞可对神经及穿刺针的部位进行精准判断，减少穿刺次数并提升麻醉成功率；超声引导下穿刺针可接近神经部位，有利于麻醉药物的充分、均匀分布[9]。超声引导提高了神经阻滞的精确度与可控度，但掌握精准的穿刺针轨迹并将局麻药注射入靶向部位是手术难点，且高龄、体质指数高时手术难度增加[10]。

本研究结果表明， P组神经阻滞操作时间、起效时间、坐骨神经深度均低于G组，神经阻滞维持时间优于G组。因此，PA坐骨神经阻滞具有较快的起效速度及维持能力，具有较完善的阻滞效果；在术中、术后镇痛中可获得较好的安全性和有效性，与Nielsen 等[11]研究结果一致。坐骨神经在不同部位的深度存在差异，股骨大转子平面深度位于坐骨结节以外的臀大肌内侧，而位于腘窝平面时深度位于股二头肌深处，采用PA入路时具有更低的深度，即采用超声扫描时可获取更清晰的影响，利于加强神经阻滞效果并降低操作难度，同时可规避因注药点准确性差而引发的药物过量及不良反应[12-13]。股后肌群的主要作用在于屈膝关节，坐骨神经阻滞对于股后肌群肌力具有较大程度的不良影响，在踝部骨折病人术后恢复中可引发运动阻滞[14]。本研究结果提示，GTA坐骨神经阻滞时对肌力的影响较大，但PA时对肌力的影响较低。采用PA进行坐骨神经阻滞可尽可能缓解运动阻滞状态，减少手术对膝关节早期活动的影响。Lee M等[15]研究表明，PA坐骨神经阻滞时血压水平波动较低，麻醉维持时间较长，且对消化、泌尿系统产生的影响较小。

本研究选取的样本量可能存在选择偏倚，随访时间有限，未对远期预后效果进行随访评价。

在踝部骨折病人中采用超声引导下PA坐骨神经阻滞简便、安全、高效，在缓解疼痛症状、维持肌群肌力及规避运动阻滞等方面疗效满意。PA坐骨神经阻滞可有效简化手术操作、规避手术创伤，降低不良反应事件的发生率。