140例Ⅲ期结直肠癌术后患者症状负担及中医症状群研究＊

任似梦，吴晓月，韩宝瑾，金嘉悦，张文政，刘 杰＊＊

（1. 中国中医科学院广安门医院 北京 100053；2. 北京中医药大学研究生院 北京 100029）

1 引言

2020 年全球癌症统计数据显示，在各种癌症当中，结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）在世界范围内发病率居第3位（10.0%），病死率居第2位（9.4%）[1]，在我国发病率居第2 位（12.2%），且显示出了年轻化的趋势。O′Gorman 等[2]对496 名结直肠癌幸存者症状负担的研究显示，在治疗结束后的第1年，结直肠癌幸存者可能会出现多种中度到重度的全身症状，包括腹泻、腹胀、排便频繁、尿频、腹痛、恶心呕吐和乏力，某些症状可以持续存在。疲劳、失眠和胃肠胀气是结直肠癌幸存者在确诊后九个月到三年内最常见的症状，这些症状和其他症状往往同时出现，既往李桂[3]、胡丰阳[4]、李萍[5]、陈丹丹[6]等人的研究亦显示结直肠癌患者症状相互关联形成症状群，影响患者的功能状态及生活质量。

30%-40%的结直肠癌患者初治时即为Ⅲ期，手术切除是Ⅲ期结直肠癌最主要的治疗方法，然而Ⅲ期患者肿瘤侵犯周围组织范围较大，浸润深度较深，存在不同程度的淋巴结转移，均为术后发生复发、转移最终导致死亡的高危因素，显著降低了5 年生存率[7-9]。探索有效治疗手段，以减少Ⅲ期结直肠癌患者术后症状负担，提高生存质量，减少术后患者复发转移，改善预后是临床研究的重点。

既往多项研究[10-12]显示，中医药具有多部位、多靶点的优势，将中医药运用于多种症状的改善、对肿瘤的多层次的调控作用能减少结直肠癌术后复发转移，减轻患者症状负担，提高患者生活质量[13]。将症状群作为评价指标引入中医肿瘤研究领域，可以弥补以往使用单个指标评估方法的不足，有助于全面评价中医药疗效[14]。并且将症状群与中医辨证关联，使中医辨证分型数据化，为今后探索不同症状群患者预后，以期从患者自身角度通过症状监控监测疾病进展，具有重要意义。

2 研究方法

2.1 方法

我们使用2010 年8 月-2013 年8 月期间从中国中医科学院广安门医院等国内10 家三甲医院收集的Ⅲ期结直肠癌术后患者的临床资料进行分析。研究通过伦理委员会批准（批准编号：2016XLA121-2）。

2.2 研究人群

2010 年8 月-2013 年8 月期间参加的140 名患者，纳入标准：①III期结直肠癌术后患者；②年龄在18-77岁（含18、77 岁）；③自愿参加本研究，签署知情同意书，依从性好。排除标准：一般资料调查表及中医证候评分表数据缺失者。

2.3 观察指标

2.3.1 人口学和临床特征

使用一般资料调查表收集参与者的人口学资料以及疾病资料，包括性别、年龄、疾病类型。

2.3.2 症状负担

本研究中的症状评估使用研究者参照《中药新药临床研究指导原则》[15]及既往文献自行设计的中医证候评分表。该量表由大便干结、便溏、大便规律改变、便血、大便粘液、食欲不振等15个条目组成，每个条目的评分从0-3分，数字越大表示患者症状负担越严重。

2.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。对患者一般资料、症状的发生率和严重程度≥2分的症状发生率采用相对数进行统计描述；采用探索性因子分析法（主成分分析和最大方差正交旋转法）对发生率＞25%的症状提取症状群，其中定义症状群中各症状的成分载荷＞0.50；采用信度分析对症状群内各症状的内部一致性进行检验，检验水准α＞0.05。

3 结果

140 例Ⅲ期结直肠癌术后患者中，71 例（51%）为女性，34 例（24%）年龄＞65 岁，结肠癌患者66 例（47%），直肠癌患者69 例（49%），结直肠癌患者5例（4%）。

3.1 Ⅲ期结直肠癌术后患者症状负担

Ⅲ期结直肠癌术后患者症状发生率前5位的症状依次是神疲乏力（79%）、大便规律改变（65%）、腹胀（59%）、疼痛（57%）、胁肋胀痛（53%），术后＜6 个月严重程度≥2 分的症状发生率前5 位的依次是大便规律改变（22%）、便溏（19%）、食欲不振（14%）、面色晄白（11%）、神疲乏力（8%）、少气懒言（8%）；术后6个月-1年严重程度≥2 分的症状发生率前5 位的依次是神疲乏力（44%）、大便干结（36%）、大便规律改变（30%）、少气懒言（16%）、便溏（8%）、自汗（8%）；术后＞1 年严重程度≥2 分的症状发生率前5 位的依次是神疲乏力（33%）、食欲不振（33%）、便溏（30%）、大便规律改变（23%）、自汗（23%）、腹胀（23%）（表1）。

表1 Ⅲ期结直肠癌术后患者症状发生率及严重程度（n=140）

3.2 Ⅲ期结直肠癌术后患者共表达症状

经统计，有44%的患者存在2个及以上症状评分≥2 分的症状。其中，18%的患者同时经历神疲乏力和大便干结，16%的患者同时经历神疲乏力和大便规律改变，12%的患者同时经历神疲乏力和少气懒言。

3.3 Ⅲ期结直肠癌术后患者前10 位症状发生率间的Spearman秩相关分析

除大便干结与自汗，大便规律改变和少气懒言，便血和食欲不振，食欲不振和疼痛之外，其余各症状间均存在正相关。其中便血和大便粘液，便血和疼痛，神疲乏力和少气懒言，神疲乏力和疼痛，自汗和腹胀，腹胀和胁肋胀痛成高度正相关（相关系数＞0.5）（表2）。

表2 Ⅲ期结直肠癌术后患者前10位症状发生率间的Spearman秩相关分析

3.4 Ⅲ期结直肠癌术后患者症状群分布

对发生率＞25%的14 个症状进行探索性因子分析，KMO=0.818，χ2=806.630，P＜0.001。根据碎石图和因子载荷＞0.5，共提取4 个因子，累计方差贡献率67%。

大便干结、便血、疼痛、神疲乏力组成因子1，命名为气虚症状群，方差贡献率20.26%，Cronbach′s α 系数0.97。食欲不振、心悸心慌、面色晄白、少气懒言组成因子2，命名为阳虚症状群，方差贡献率17.06%，Cronbach′s α 系数0.99。腹胀、胁肋胀痛、自汗组成因子3，命名为气滞症状群，方差贡献率15.91%，Cronbach′s α 系数0.99。大便规律改变、便溏、大便粘液组成因子4，命名为排泄相关症状群，方差贡献率14.20%，Cronbach′s α系数0.95。（表3）

表3 Ⅲ期结直肠癌术后患者症状群因子分析结果

4 讨论

本研究首次聚焦Ⅲ期结直肠癌术后患者症状负担及中医症状群进行研究，应用具有中医特色的中医证候评分表评估症状负担，分析症状集群，将其与中医辨证相联系，为后期探索中医药治疗优势人群提供数据基础。

结直肠癌患者的症状可以导致严重的痛苦，影响机体各种功能及康复。现代综合应用多种治疗手段使得患者生存期延长，癌症相关症状的长期持续存在变得更加普遍[16]。认识这些症状并采取适当方法加以干预，对减轻患者症状负担，提高患者的生活质量具有重要意义[17]。目前已有研究对结直肠癌患者症状负担进行调查并提取症状群[18]：李桂等[3]使用安德森症状量表－胃肠道肿瘤模块中文版（MDASI-GI）对110 例术后化疗结直肠癌患者进行调查发现，苦恼、食欲差、悲伤、疲劳、恶心、睡眠不安和瞌睡为此患者主要症状，聚类分析得出消化道－心理症状群、病感症状群、呕吐－麻木症状群、腹泻－口腔相关症状群、疼痛－腹胀症状群共5个症状群；胡丰阳[4]使用中文版记忆症状评估量表（MSAS-Ch）对198例直肠癌术前放化疗患者进行调查发现发生率前五位的症状分别是乏力、腹泻、恶心、没有食欲、疼痛，探索性因子分析法得出能量不足症状群、其他副反应相关症状群、心理相关症状群、胃肠道症状群以及神经相关症状群五个症状群。本次研究显示，Ⅲ期结直肠癌术后患者症状发生率前5 位的症状依次是神疲乏力、大便规律改变、腹胀、疼痛、胁肋胀痛，探索性因子分析提取症状群与之前研究的结果亦存在一定差异，考虑可能与疾病类型、疾病分期、治疗阶段、量表选择以及统计分析方法不同有关[19]。此外大便规律改变、便溏、神疲乏力均为术后三个时间段患者严重程度≥2 分症状发生率前五位的症状，值得我们关注。

本研究中症状群1（大便干结、便血、疼痛、神疲乏力）可归纳辨证为气虚症状群，症状群2（食欲不振、心悸心慌、面色晄白、少气懒言）可归纳辨证为阳虚症状群。结直肠癌属于传统医学“肠覃”“积聚”“脏毒”锁肛痔”等疾病范畴。传统医学认为结直肠癌的发生以正气虚损为内因，邪毒入侵为外因，两者相互影响，正气虚损，易招致邪毒入侵，更伤正气，且正气既虚，无力抗邪，致邪气留恋，气、瘀、毒留滞肠道，壅蓄不散，大肠传导失司，日久则积生于内，发为癌瘤。而晚期则多为正虚邪实，正虚又以脾肾（气）阳虚、气血两虚、肝肾阴虚多见[20]。本研究纳入人群皆为Ⅲ期结直肠癌术后患者，手术切除对患者是一种有效的治疗手段，然中医认为手术耗气伤血，手术的创伤、脏腑的缺失或缺损均可导致脏腑功能减退，气血津液耗损[20]，气虚推动无力，则出现大便干结，固摄血液失司故可见便血，患者新近失血，外创伐气，气血虚弱，无法荣养脏腑经络，不荣则痛，故可见疼痛。气虚日久伤及脾肾阳气，运化无力，则食欲不振，气血生化乏源，血不养心则悸而烦，故可见食欲不振、心悸心慌、面色晄白、少气懒言阳气虚损症状。这提示我们Ⅲ期结直肠癌术后患者在辨证时要重视本虚之内因，治疗不可一味祛邪，致使正气更加虚损。《恶性肿瘤中医诊疗指南》[20]结直肠癌篇中认为手术阶段辨证分型以气血亏虚、脾胃虚弱为主，故围手术期治疗以扶正为主，祛邪为辅，以补气养血、健脾养胃为主要治疗原则，与本研究结果与之相似。

本研究中症状群3（腹胀、胁肋胀痛、自汗）可归纳辨证为气滞症状群，结直肠癌患者术后胃肠道积气过多、肠蠕动减慢，可致肠腔胀气、腹腔积液积气而引起腹胀。既往Agasi-Idenburg[21]、Aprile[22]等多项研究均表示心理症状群（焦虑、疲乏、抑郁）是结直肠癌患者稳定的症状群，而传统医学认为，气滞多与情志抑郁相关，脏腑功能失调，肝气失于疏泄故可见情志不畅，胁肋胀痛。且结直肠癌术后虽以正虚为主，然而气虚日久无力推动而致气滞，滞于某一经络或局部，可出现相应部位的胀满。这表明对于结直肠癌术后患者的治疗，要注意情绪症状的评估，在缓解病人躯体症状的同时给予情感支持，引导病人积极面对，中医论治时除补益药外可加用理气、行气之品，使诸药补而不滞。

本研究中症状群4（大便规律改变、便溏、大便粘液）可归纳为排泄相关症状群，该症状群在既往研究普遍存在，但其组成症状存在差异。李萍[5]等研究表明，该症状群由腹胀、便秘、腹泻组成，不同研究中症状群组成存在差异可能与疾病、治疗阶段、量表选择以及统计分析方法等有关。结直肠癌患者手术会切除部分或大部分肠段，造成肠道功能改变和肠黏膜吸收面积减少[23]，影响患者的排泄功能，腹部手术前后禁食、营养物质补给不足、电解质紊乱，术后活动下降等均会导致大便规律的改变[24]。迷走神经切断术，交感神经切断术等术后可引起反射性肠运动加快，胃肠运动抑制作用减弱，食物过快进入肠道，渗透压增高，肠液增多，且术后应用5-氟尿嘧啶、甲氨喋呤和希罗达等化疗患者，化疗药物可损伤肠道上皮，引起肠黏膜的萎缩或剥脱，小肠吸收面积减少，导致消化吸收障碍，肠液分泌增加均可引起腹泻及大便粘液增多[20]。

这项研究的主要局限性包括：第一，本研究症状评估采用中医证候评分表，为研究者参照《中药新药临床研究指导原则》[14]及既往文献自行设计，其信效度有待验证。其症状条目有助于分析症状群与中医证候关系，然而该量表更多关注患者躯体症状，未纳入情绪相关症状评估；第二，本研究是对既往研究调查数据的分析，缺乏动态分析症状分布和症状群随时间的演变。

综上所述，Ⅲ期结直肠癌术后患者症状发生率高，同时存在多个症状共表达。不同症状相互关联形成多种症状群，值得进一步研究与中医证候之间的关系。未来研究应综合纳入多维评价指标，分析不同症状群患者预后情况，以期从患者自身角度通过症状监控监测疾病进展，进一步探索症状群与中医辨证关系，使辨证分型迈向数据化，更客观评价中医药疗效，促进针对症状群改善的中药新药研发。