基于数据挖掘探讨虫类药治疗肝癌的用药规律＊

王 艺，张 振，田 莎，邓 哲，童东昌，冯 婷，田雪飞＊＊

（1. 湖南中医药大学附属中西医结合医院 长沙 410006；2. 湖南中医药大学中西医结合学院 长沙 410208）

原发性肝癌（以下简称“肝癌”）是我国常见恶性肿瘤之一。我国肝癌发病率居全球首位，其发病人数和死亡人数均占全球一半以上。根据2020 年全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）的统计，肝癌死亡率在恶性肿瘤中占第二位且有超过83 万的患者因肝癌死亡[1]。目前现代医学治疗肝癌有多种手段，如：手术、放化疗、肝动脉介入术、射频消融治疗、分子靶向、免疫治疗等，但其疗效有限。现代研究表明，中医药治疗在抗肿瘤方面有显著疗效。2019 年原发性肝癌诊疗规范指出中医药治疗能明显改善患者的临床症状，减轻患者的不良反应，提高患者免疫力及生活质量[2]。虫类药（即动物药）是中药的重要组成部分，其应用在我国有着悠久的历史。早在汉代《神农本草经》中就记载有虫类类药多达67味。本研究组通过查阅历代本草著作及近十年有关虫类药药理活性的文献，发现虫类药具有抗肿瘤、强心、降压、镇静、抗惊厥、免疫调节、止血及抗凝等多种药理作用[3]，而虫类药在抗肿瘤方面的应用尤为突出，尤其是运用在虫类药治疗肝癌上，如用鳖甲煎丸、复方斑蝥胶囊等含虫类药制剂治疗肝癌临床效果显著。因此迎来了广大医学工作者对探求虫类药物治疗肝癌的热潮，但其局限在某单味虫类药及复方的机制研究，在探讨含虫类药处方的整体组方配伍研究仍然有不足之处。而数据挖掘技术在分析名老中医的临床用药规律及学术思想，归纳方剂的效用、中药属性与药效关系研究，揭示“方-药-证”间的关系，发现新处方及配伍剂量研究等方剂配伍规律[4]等多领域发挥重要作用，在一定程度上可以加速中医药的发展。为此，本研究检索相关数据库，收集含有虫类药治疗肝癌的中药处方，探讨其组方用药特征，分析运用虫类药治疗原发性肝癌的配伍规律，以期为临床治疗用药提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于公开发表的含虫类药中药处方治疗肝癌的期刊文献。以“肝癌”“中医药治疗”“中西医结合治疗”“中医”为检索词检索中国知网（CNKI），万方数据库（Wanfang），维普数据库（VIP），检索期限为2011 年1 月-2020 年12 月，根据纳入标准和排除标准筛选出治疗肝癌的含虫类药的中药处方。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①有关中医、中医药或中西医结合治疗原发性肝癌的临床研究文献，包括病例分析、专家经验、临床试验等；②文献中的中药处方含有虫类药，用药方式为口服，且有明确的方药组成；③处方涉及基本方及随证加减药物时，只纳入基本方。

1.2.2 排除标准

①个案报道、综述及动物实验研究文献；②使用中成药或者中药注射制剂但无具体方药组成的文献；③以中药外治或针灸为主要治疗方法的文献；④内容相同的重复发表的及复方组成相同的文献，只纳入1篇；⑤少数民族医药类文献，如壮医、蒙医等。

1.3 中药名称规范方法

将处方涉及到的中药药物的名称，根据2015年版《中华人民共和国药典》对中药名称进行统一规范处理，如土元、蟅虫规范为土鳖虫；天龙、守宫规范为壁虎；山药、炒山药等统称山药；蚤休、七叶一枝花统一记作重楼；丹皮记作牡丹皮；元参记作玄参；炙甘草、生甘草记作甘草；旱莲草记作墨旱莲；岩柏记作黄柏等。

1.4 数据录入与核对

将筛选出含虫类药治疗肝癌的规范后的中药处方，由1 名研究人员将数据录入到中医传承辅助平台（V2.5），录入工作结束后，再由另外2名研究人员负责数据复核，确保数据挖掘结果的准确性。

1.5 数据挖掘与分析

利用中医传承辅助平台（V2.5）进行常用药物频次统计、高频次药物组合与关联规则分析、核心药物组合深度分析等数据挖掘分析，探析处方的遣方用药规律。

2 结果

2.1 文献检索结果

经检索各数据库并根据纳入与排除标准，最终筛选出符合要求的文献170 篇，其中涉及治疗肝癌的含虫类药处方186首。

2.2 用药频次、药味数分析

本研究纳入处方186 首，涉及中药221 味，其中虫类药共计35味，总使用频次2507次，使用频次前12位的虫类药分别为鳖甲、牡蛎、土鳖虫、蜈蚣、鸡内金、穿山甲、壁虎、全蝎、蜂房、水蛭、龟甲、阿胶；非虫类药186 味，使用频次前30 位分别是白术、黄芪、茯苓、柴胡、白花蛇舌草、莪术、甘草、白芍、半枝莲、当归、党参、郁金、薏苡仁、枳实、丹参、陈皮、桃仁、半夏、赤芍、重楼、山药、茵陈、牡丹皮、生地黄、太子参、女贞子、三棱、八月札、三七、枸杞子（表1-表2）。

表1 治疗肝癌处方中用药频次≥8的虫类中药

表2 治疗肝癌处方中用药频次前30位的非虫类中药

与此同时，本研究对筛选出的186 首处方进行了每首处方中虫类用药味数统计，结果显示含1 味虫类药的处方90 首，占48.4%；含2 味虫类药的处方48 首，占25.8%；含3 味虫类药的处方25 首，占13.4%；含4 味虫类药的处方13 首，占7.0%；含5 味虫类药的处方3首，占1.6%；含6味虫类药的处方5首，占2.7%，含7味虫类药的处方1 首，占0.5%，含9 味虫类药的处方1首，占0.5%。

2.3 虫类药四气、五味、毒性频数分析

对其中的35味虫类药的四气五味进行统计，四气以寒、温、平为主，共占85.71%。其中寒性药物占45.71%（16次），温性药和平性药均占20%（7次），凉性药占11.43%（4 次），最少的是热性药，占2.86%（1 次）（图1a）。五味以咸、甘为主，共占80.85%，其所占比例从大到小依次为咸（40.43%，19 次）、甘（25.53%，12次）、苦（14.89%，7 次）、辛（12.77%，6 次）、涩（4.25%，2次）、酸（2.13%，1 次）（图1b）。35 味虫类药中有11 味药有毒，其中1 味药有大毒（斑蝥），6 味药物有毒（蜈蚣、全蝎、蟾酥、蛴螬、蜣螂、虻虫），4味药物有小毒（土鳖虫、壁虎、水蛭、蝼蛄）。

图1 虫类药的四气、五味、归经雷达分布图；

2.4 虫类药归经频数分析

对其中的35味虫类药的归经频次进行统计，结果显示虫类药物归经广泛，涉及多脏腑，但在各脏腑的分布上具有差异性。以归肝、肾经为多，总计占51.28%，其中归肝经者最多，29 次，占37.2%，其余的从多到少依次为肾（11次）、胃和心（9次）、脾（6次）、肺（4 次）、大肠和膀胱（3 次）、胆和小肠（2 次）、心包和三焦（0次）（图1c）。

2.5 基于关联规则的组方规律分析

基于本研究的目的，依据经验以及分析出的药物的预读取，在方剂“组方规律”分析中，将“支持度个数”参数设为19（即支持度≥10%），置信度参数设为0.6，点击“用药模式”出现常用药对277 对，取其中频次大于或等于20次的含虫类药的常用药对，排序前五的药对依次为黄芪+鳖甲，白术+鳖甲，鳖甲+茯苓，白芍+鳖甲，白花蛇舌草+鳖甲（表3）。点击“规则分析”出现338 条规则，其中含虫类药物的关联规则有54对，取其前20对（表4），网络视图见图2。

图2 含虫类药物处方中关联规则药物网络图

表3 含虫类药常用药物用药模式（频次≥20次）

表4 含虫类药处方中药物的规则分析

2.6 中药核心组合分析及新方发现

以改进的互信息法分析结果为基[5]，根据纳入处方的数量，结合经验判断和不同参数提取数据的预读，设置关联度为10，惩罚度为5，再以复杂系统熵聚类算法进一步聚类出候选新方核心组合。本研究基于该方法得到新方核心组合30对，取其中含虫类药物的新方核心组合6 对（表5）。通过该方法对新方核心组合作进一步聚类，筛选出治疗肝癌候选新方15 个，得到其中含虫类药物的候选新方6个（表6）。

表5 新方核心组合

表6 候选新方

3 讨论

中医认为，肝癌发生的根本原因是“正气亏虚”。正气亏虚，卫外不固，加之邪毒内侵，造成脏腑功能失调，机体阴阳失衡，气血、精、津液运行紊乱，经络阻塞，导致气滞、痰凝、血瘀、毒结，日久形成癥瘕积聚，即恶性肿瘤。故恶性肿瘤证属本虚标实、虚实夹杂。治疗上，应以健脾益气为主，辅以祛邪之法，即扶正祛邪消癥。虫类中药为血肉有情之品，吴鞠通曾云：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”其性善走行，善搜剔攻毒，可入络入里，其药猛效强力专，直攻病所，可以发挥软坚散结抗肝癌的独特疗效，叶天士亦曰：“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪。”虫类药可治标，非虫类药则治本。如此组方，标本同治，兼顾全面，可达到协同增效，攻补并进，祛邪扶正，邪去正复，癌积得消。而本研究结果同张振[6]、郭垠梅[7]等得出的结果一致，从健脾扶正祛邪之法论治肝癌。据本研究结果，从药物功效分类分析，运用虫类药治疗肝癌的处方中，与虫类药配伍的非虫类高频药物主要包括补虚类药、解毒类药、化瘀类药、化湿类药、理气类药等。另外从药物组合来看，虫类药物主要与益气健脾、利水渗湿、清热解毒、活血化瘀等功效的药物联用，如黄芪、白术、茯苓等。在药物的关联规则分析和网络模式图中，鳖甲主要与茯苓、黄芪、白术、柴胡、党参、白花蛇舌草、甘草、半枝莲、莪术等配伍，也体现了这一组方配伍特点。

本研究共纳入含虫类药治疗肝癌的处方186 首，涉及中药221味，其中虫类药35味，使用频次前3位分别为鳖甲、牡蛎、土鳖虫。鳖甲，味咸，性微寒，归肝肾经，主要作用为滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结。现代药理等研究发现，鳖甲中主要含动物胶、角蛋白、碘质、维生素D 等多种氨基酸及微量元素，其有效成分是鳖甲提取物中的鳖甲多糖，具有抗肝纤维化、抗肺纤维化以及抗肿瘤和调节免疫等作用[8]，尤以抗肿瘤作用显著，但具体作用机制尚不明确。临床上常用鳖甲联合其他中药治疗良恶性肿瘤疾病。其中以鳖甲为君的方剂中鳖甲煎丸和青蒿鳖甲汤是最具有代表性的，临床上多用鳖甲煎丸治疗肝癌，临床疗效显著[9-10]。孙嘉玲等[11]通过研究得出鳖甲煎丸可以显著抑制人肝癌细胞Hep3B 的增殖和转移,其机制可能与通过PI3K/AKT/GSK-3β信号通路调控Snail 转录因子来调节上皮间质转化有关。李明芬等[12]通过用鳖甲煎丸含药血清干预肝癌细胞，发现鳖甲煎丸抑制肝癌细胞增殖的分子机制是miRNA-mRNA 调控网络，其中主要调控通路是代谢通路，调控的核心基因是苯乙醇氨基转移酶（Phenylethanolamine N-methyltransferase，PNMT）和唾液酸转移酶8E（ST8 Alpha-N-Acetyl-Neuraminide Alpha-2,8-Sialyltransferase 5，ST8SIA5）。牡蛎味咸，咸能软坚，对于癥瘕积聚、瘰疬、瘿瘤等病症有一定的消除作用。牡蛎的主要化学成分是碳酸钙、磷酸钙，并含有多种微量元素及氨基酸。现代药理研究表明，牡蛎提取物具有抗肿瘤、增加机体免疫功能、降血脂及抗病毒等多种作用[13]。牡蛎可通过增强机体免疫效应和抑制内皮细胞增殖、迁移、促进内皮细胞凋亡发挥抗血管生成作用而达到抗肿瘤作用[14]。土鳖虫味咸性寒，具有破瘀血、通经、续筋骨、止痛的功效。土鳖虫的主要活性成分包括多种活性蛋白（酶）、氨基酸、不饱和脂肪酸、微量元素、生物碱和脂溶性维生素等[15]。现代药理研究表明土鳖虫具有溶解血栓、抗肿瘤、抗突变、抗凝血、耐缺氧、调节血脂等多种作用[16]。林静华等[17]从土鳖虫中分离出的纤溶活性蛋白（Eupolyphaga Fibrinolyric Protein，EFP）因具有抑制血管生成的作用，从而发挥抗肿瘤作用。葛钢锋等[18]通过实验研究证明土鳖虫醇提物可抑制人肝癌细胞株（HepG2）和人胃癌细胞株（SGC-7901）细胞的增殖并诱导HepG2 肿瘤细胞凋亡,表现出较强的体外抗肿瘤活性，其机制可能与阻滞肿瘤细胞周期、诱导肿瘤细胞凋亡等相关。在临床上，潘敏求主任医师善于运用蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭等虫类药物治疗肝癌，临床效果显著[19]。裴正学教授[20]治疗肝癌专方中常用龟板、鳖甲、牡蛎等虫类药消积破癥，能显著改善患者的生存质量及延长生存时间。李丹青等[21]发现用虫类药物（全蝎、壁虎、蜈蚣）治疗中晚期肝癌患者，其乏力、纳呆、腹痛、腹胀等症状可明显改善，患者的生活质量可得到提高。据此，无论是从现代药理研究还是临床疗效，我们均可以看出以上高频虫类药物（鳖甲、牡蛎、土鳖虫）治疗肝癌效果显著。

同时，我们对186首含虫类药治疗肝癌的处方，统计了每首处方虫类用药味数，结果显示含1-3 味虫类药的处方共163 首，占87.6%。由此可知含虫类药物处方中虫类药物常用药味数为1-3 味，体现了虫类药药猛力专，不宜多用。在运用虫类药时应注重配伍补气养血、顾护脾胃之品，做到祛邪而不伤正。

从药物性味分析，运用含虫类药治疗肝癌处方中虫类药物的药性以寒、温、平为主。寒药可清热凉血，燥湿解毒，温药能温胃和中，补气助阳，也体现了寒温并调的特点。平药药性平和、作用缓和，不论寒热虚实皆可应用。五味以咸、甘为主，咸入肾，甘入脾，咸能下能软坚，甘能补能和能缓。甘温药具有补益、缓急和中的作用，咸寒药多有清热解毒，散结消癥的作用。肝癌属本虚标实之证，治本予甘温、甘平之品以补益气血、扶助正气，治标予咸寒之品解毒散结，活血化瘀消癥，此外以有毒性之药“以毒攻毒”。如此性味交合，契合肝癌“虚、痰、毒、瘀”的基本病因病机，共奏扶正固本、化痰行气、活血化瘀、攻毒散结之效。

从药物归经分析，运用含虫类药治疗肝癌处方中虫类药物归经以归肝、肾、心、胃、脾经为主。肝癌病位在肝，与脾、胃、肺、心、肾密切相关。药物主入肝经，可引药入肝，直达病所。因虫类药善行走串，可行气散结攻坚，故多以归肝经为主。心主血脉，肝主藏血，肾藏精，精血同源，阴阳互滋。脾主运化，胃主收纳，脾胃为气血生化之源；脾胃又为气机升降之枢纽，与肝主疏泄、条畅密切相关，因此药入脾胃经时可助其直入病所，并补其后天不足。

基于复杂系统熵聚类算法得到含虫类药物的新方核心组合12 个，进一步聚类后得到候选新方6 首。各新方针对不同证型，如新方1：用鳖甲入肝肾经滋阴潜阳、软坚散结，白芍柔阴养肝，五味子上敛肺气、下滋肾阴，枸杞子滋补肝肾，北沙参性微寒，清肺胃虚热，补中有泻，补而不腻，适用于肝癌晚期肝肾阴虚内热之证。新方2、新方3、新方4：均长于清热解毒，如石见穿清热解毒、活血散结，山慈菇清热解毒、化痰散结，天葵清热解毒、消肿散结，且配伍虫类药，加强软坚散结攻积之效；新方2、3 用主入肝经破血消癥之力很强的水蛭，新方4 则用主入肝经血分破血逐瘀消癥的土鳖虫，以上三方均适用于久病瘀毒较重者，但清热下血消癥之力颇猛，需辨证用药。新方5由“下瘀血汤”化裁而来，下瘀血汤来源于《金匮要略》，方中大黄荡逐瘀血，桃仁活血化瘀，土鳖虫逐瘀破结，三味合用，破血逐瘀之力颇猛，再加上苦寒可入血分通经活血的木通，共奏下瘀行血消癥之功，同新方2、3、4一样适用于久病瘀毒较重者，需辨证用药。新方6山楂、麦芽消食化滞行气，郁金行气活血，配伍穿山甲活血消癥，适用于肝胃不和证。

综上所述，本研究发现运用含虫类处方治疗肝癌常用鳖甲、牡蛎、土鳖虫等虫类药，其疗效确切、效专力猛，多与益气健脾、利水渗湿等功效的药物联用，契合病因病机，体现了肝癌扶正祛邪之大法，为临床用药提供一定的参考和借鉴。在一定程度上从宏观角度分析了虫类药处方治疗肝癌的组方配伍用药规律，但缺乏从微观角度探析虫类药治疗肝癌的作用机制，本课题组后期拟从微观机制层面进一步探讨，为虫类药治疗肝癌提供更加科学严谨的证据。