基于藏医体质学与多中心调查数据的YM病（抑郁症）临床定位研究＊

党知卓玛，文成当智，仁增加，若尖加，华欠桑多，贡却坚赞＊＊

（1. 青海大学藏医学院 西宁 810000；2. 青海民族大学药学院 西宁 810007）

抑郁症是中老年人最常见的心理健康问题之一，严重影响老年人的幸福感和生活满意度，已成为我国重要的公共卫生问题[1]。它是一类以持久的心境低落、快感消失、兴趣缺乏等为临床特征的心境障碍性疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率和自杀倾向等特征[2,3]，因此得到了精神病学家和心理学家的关注，但由于各种原因，大众对抑郁症的认识不够，患者得不到有效的干预，导致抑郁症总体的治疗效果不佳[4]。为发挥传统藏医药在治疗抑郁症中的优势，通过查阅《四部医典》为主的藏医文献，搜集藏医对抑郁症的病因、病机为本次研究的首要任务；其次搜集抑郁症与藏医体质之间的关系，探讨藏医对抑郁症的认识与防治疗效。体质是人类生命活动的主要表现形式，人体所表现出来的形态结构、生理功能、心理特征等均与体质有着密切关系[5]。藏医认为隆、赤巴和培根是人体功能的不同组成，造成人类的不同体质，体质决定着秉性，与疾病产生、诊断、治疗和预后等具有密切联系。《四部医典》对藏医体质的基础、分型和各体质类型的特征等有丰富的论述，将人的体质分为七型，分别为：隆型、赤巴型和培根型三种基本类型，以及以这三种类型两两组合或三者组合后形成的复合型体质，成为后世藏医体质公认、通用的临床应用标准[6]。不同体质在形体结构、身心特点、发病倾向和疾病防治等方面各有不同[7]。抑郁症发病率日渐升高的当今，为深入了解藏医对抑郁症的认识，观察个别体质中抑郁症的发病、心理特征和预后等方面的差异，为指导抑郁症发病机制和预防等方面打下基础，本研究从抑郁症表现的临床症状入手，借助《老年抑郁量表（GDS）》和统计学方法针对抑郁症患者的抑郁症状与七种藏医体质之间的关系进行探讨。

1 资料与方法

1.1 问卷调查

2021 年1 月至3 月，选取青海省9 个县（同德、同仁、贵德、贵南、兴海、共和、都兰、玛沁、祁连）农牧区600 名60 岁及以上人员，由经过培训的课题组成员进行精准施测，示知受试者调查目的，发放并签署知情同意书，发放600 份问卷，回收586 份，有效问卷数为575 份，有效率为95.8%（11 份问卷因填写有误而去除）。

1.2 诊断标准

参照《精神病学》《国际疾病分类》（ICD-10[8]），《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3[9]）,结合《四部医典》和《藏医凯昌病等100 个常见病种临床诊疗指南》[10,11]，建立本课题抑郁症2+2的诊断标准。其中，第一个2 为主要症状，包括：①心境低落（yi mug），②兴趣和愉快感丧失（spro thung），③精力不济或疲劳感（khong snyom）等典型症状；第二个2 为其他症状，包括：①集中注意和注意的能力降低（shes pa za zi），②自我评价降低，③自卑观念和无价值感（sems zhum pa），认为前途暗淡悲观；④自伤或自杀的观念或行为（shi‘dod），⑤睡眠障碍（gnyid yer ba），⑥食欲下降（dang ka zhan）等症状[8]。在上述症状中，只要符合2 项主要症状和2 项次要症状，即可诊断为YM 病。根据文成当智等研发的藏药方剂数据库藏药方剂数据库（TIMP_Smansbyor_1.1）收载的方剂功效，通过文本挖掘，即对藏文文本从音节符分开，挖掘与以上YM 病信息相关的疾病，参照藏医四部医典的疾病分类[12]，将藏医疾病分类谱中的YM病进行反向诊断。

1.3 诊断记分

采用《老年抑郁量表（GDS）》中的30 个问题，运用二级评分法，主要评定症状出现的频度，标准为：“0”表示没有，“1”表示有；之后运用二级评分法将两列所得数相加，0-10 分为正常，11-20 为轻度抑郁，21-30为重度抑郁。

1.4 量表评分

采用《藏医体质辨识量表》进行问卷调查，共有42个条目，其中隆型体质13 个条目、赤巴型体质14 个条目、培根型体质15个条目。三种体质的亚量表的原始分为亚量表各个条目的分值相加，根据公式再转化为转化分。转化公式为：转化分=[（原始分/条目数）*15]。判定方法为:两两项之差≤7 为综合型；如果一项≥其他两项8分为单一型；如果不符合综合型和单型，则得高分的两项定为该混合型体质。

1.5 统计分析

收集的所有数据建立数据库，采用spss20.0 对数据进行描述性分析、卡方检验和相关性分析统计处理，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 基于文本考证的抑郁症藏医重定位研究

以藏医古籍文献记载的YM 病相关的理论为基础，从症状和疾病、药物等三维层面挖掘与该病相关的信息，发现在症状维度与YM 病有密切相关的有隆病、心脏病、热病、毒症和邪病等共五种；在药物维度与该病相关的有肉豆蔻、阿魏、沉香和紫硇砂等共四种。以这些信息为依据，根据藏药方剂（TIMP_Smansbyor_1.1）收载的方剂功效，通过文本挖掘，对藏文文本从音节符分开，挖掘与YM 病信息相关的疾病，对藏医疾病分类谱中的YM 病进行重定位，这也是抑郁症在藏医疾病中的定位（图1～图3、表1～表3），发现：血隆、上行隆、心隆和寒隆等是通过疾病信息挖掘的核心术语；上行隆、失眠、睡眠和热症是症状信息挖掘的核心术语；上行隆、心隆、血隆是药物信息挖掘的核心术语。由此能够看出YM 病与隆血合并相关，症状上以失眠、热症为主；治疗方面，以心脏和血隆为治疗目标。总之，YM 病与隆、血和心脏有密切关联，综上，系藏医隆血混合且发病部位在心脏的一种疾病。

表1 通过药物信息挖掘得到的藏医疾病术语（N=3110，支持度≥2%）

表3 通过疾病信息挖掘得到的藏医疾病术语（N=3173，支持度≥3%）

图1 通过三位一体模式挖掘YM病相关的藏医疾病术语关联网络

图3 通过三位一体模式挖掘YM病相关的藏医疾病术语关联网络

2.2 三因理论对YM病的认知

藏医认为所有疾病的根源是无明，因无明产生贪、嗔和痴。当心存贪、嗔和痴三情时，必生隆、赤和培根三因。隆、赤巴和培根即是维持生命的三大因素，也是产生一切疾病的近因。隆是诱发一切疾病的主要原因，它既是一切疾病的前导，也是一切疾病的末尾，遍布周身，本性凶暴，扰乱旁系，并且激化许多疾病[13]，居于五脏之王心脏中央，因位置和功能不同可分为索增隆、上行隆、遍行隆、平火隆、和下泻隆5 种。由于饮食粗砺、劳累、斋戒过度、大小便时猛力挤压等因素致使体内隆的功能失调，偏盛或偏衰的索增隆、上行隆和遍行隆，使“心识”功能失常产生心神不安、记忆力减退和忧郁恐惧等为主的临床症状。另外，当时令、邪气、饮食和行为不规律时，位于心脏中心的能作赤巴在遍行隆的协助下引起血液增生，产生高热，通过“隆助热亦助寒，寒热双入”的特性为基础，形成热性YM 病。赤巴和血都属于热证疾病，热症按种类、实际的分型不同，症状也有一定的差异，其中热症的症状与临床上常见的YM 病的症状有许多相同之处，尤其是因热症引发的神志恍惚、失眠和癫疯等症比较常见。因此，YM 病的生成机制可以概括为以下三种：第一，由存在于心脏的“遍行隆“的轻、动的特性发生偏盛诱发此病，出现唠叨不休，意识飘移不定，体弱，头昏，失眠，知觉麻木等为特征的隆性YM 病；第二，当索增隆和上行隆的功能紊乱致使居于心脏的遍行隆受到影响时也会引起隆性YM 病病理现象；第三，当能作赤巴在遍行隆的协助下，诱发赤巴热而锐等特性，致使赤巴紊乱失调产生高热而诱发热性YM病（图4）。

图4 隆性YM病和热性YM病发病机制

图2 通过三位一体模式挖掘YM病相关的藏医疾病术语关联网络

2.3 基于问卷调查藏医体质与抑郁之间的关联

2.3.1 一般资料

本次573 例患者中男性为221 人（38.6%），女性为351人（61.4%）。最小年龄为60岁，最大年龄为94岁，方差为54.292。

2.3.2 藏医体质分布情况

本次573例问卷中，藏医七种体质的比例分别为：综合型59.5%、隆赤型9%、培隆型9.6%、培赤型8.65%、赤巴型4.7%、隆型4.5%和培根型3.5%（图5）。

图5 藏医体质分布情况

2.3.3 抑郁分型情况

抑郁分型有正常、轻度和重度抑郁，构成比例分别为37.5%（215例）、54.8%（314例）和7.7%（44例）。

2.3.4 不同职业与抑郁症的发生情况分布

针对不同职业与抑郁症的发生情况分布进行比较发现，不同职业中，抑郁症的情况分布具有统计学意义（P＜0.5）。在573 例问卷中，重度抑郁症主要集中在农民中，占比为11.4%，高于牧民、商人和打工人群；轻度抑郁症主要集中在商人中，占比为79.2%，明显高于其他三种职业；无抑郁症症状的人群为牧民，正常度为42.9%，明显高于其他三种职业（表4、图6）。

图6 不同职业抑郁患者的分布情况

表4 不同职业抑郁患者的分布情况

2.3.5 疾病分型与藏医体质的关联性

抑郁症患者的疾病分型与藏医体质存在一定的关联性，七种藏医体质与三种抑郁症分型的关系详见下表5，不同藏医体质的抑郁症分型差异具有统计学意义（x=31.277,P=0.002）。通过抑郁症患者与七种体质之间的比较，发现在重度抑郁症患者中，隆型体质的比列为23.1%,培根型体质的比列为15.0%，隆赤型体质的比例为14.5%，但通过横向比较发现隆型体质越多抑郁症症状越严重；在轻度抑郁症患者中，隆赤型体质的比列为63.6%，赤巴型体质的比例为63.0%，隆型体质的比例为57.7%，说明隆型体质更易患抑郁症；在无抑郁症症状的患者中，培隆型体质的比列为47.3%，培赤型体质的比列为46.9%，培根型体质的比列为45.0%，发现无症状抑郁症患者主要集中在培根聚合型体质中（表5）。

表5 不同体质抑郁患者的藏医体质分布情况

2.4 藏医对YM病的干预策略

以往对YM 病的研究大多局限于索增隆的范畴，忽略了位于心脏的能作赤巴的紊乱而出现的热性YM病。随着热性YM病的思路的提出，为临床治疗YM病提供了新的架构，且热性YM 病的发病机制类似于藏医热性疾病的发病机制，同时其根本诱因在于隆的功能紊乱，因此在对YM 病的治疗过程中，要完全掌握并熟练应用“隆助热亦助寒，寒热双入”的特征，辨症施治，将藏医寒热症思想应用到YM 病的治疗中。此外，藏医所说的“白脉”被大多数学者认为是神经，其分布、功能等与现代医学中神经系统的功能相近，且“白脉”中主要走行的是隆，一旦隆的功能失调便会出现抑郁、失眠等症状，这与西医的神经官能症相似。由此可以推测，藏医中的隆和“白脉”与心脏共同的功能与自主神经，特别是交感神经的功能有着密切的关系[14]。肠道菌群的改变导致多种疾病，同时也会改变大脑的功能，从而影响人体的认知和行为，如焦虑、抑郁等，患者认知功能出现障碍时症状较为多样，如延迟回忆等。“脑-肠-微生物轴”是多种神经精神性疾病的重要病理生理机制，提示了肠道菌群的稳态和藏医“三胃火”平衡对调节认知行为有重要作用[15]。肠道微生物可能通过迷走神经通路等由下而上的信号来激活应激环路，直接影响中枢神经系统功能[16]。由此可以得出，YM 病的病因不仅跟隆和心脏有关，还跟神经、肠道菌群和“三胃火”等有一定的关联，需要进一步开展深入的调查研究（图9）。

图9 YM病相关靶点的模式示意图

表2 通过症状信息挖掘得到的藏医疾病术语（N=50，支持度≥5%）

3 讨论

3.1 超负荷工作与YM病关联

本研究发现患有轻度抑郁症患者的得分较正常人和重度抑郁人群明显增高，且该类人群的职业属性和从商有关，因此YM 病与职业差异具有统计学意义，且抑郁症在老年人中多发，说明近年来，在中国已成为全球创业最活跃的区域之一时，一部分创业者存在工作时间长、工作量大、工作要求高、工作结果不确定等职业特点，并因此引起心理健康问题，如抑郁和焦虑等[17]，因此抑郁症与工作性质之间有密切联系。

3.2 隆型体质是抑郁症发病的基础

隆系统与现代医学中的呼吸、循环、消化、运动、感觉和排泄等功能相关，隆型人则易发生隆的偏盛或紊乱，出现心、肝胆、胃肠、骨、血液等器官疾病[4]。本研究发现隆型体质与抑郁症之间存在一定的关系，因此隆型体质是抑郁症的发病基础。藏医认为，不同体质具有不同的发病特征和某些疾病的易感性。《四部医典》记载：“老年人多属隆型”，因此隆型体质的老年人居多。本次问卷中老年人隆型体质偏高可能与夏季三因中隆的占位比较高和老年人本身是隆型体质有关。体质和抑郁情绪均可受到气候和年龄的影响。《四部医典》记载：“不同季节、地域、体质的人所患疾病的形成有所不同。因此，今后仍需开展多阶段、多中心、大样本的研究，以探索不同季节、地域、体质和抑郁症的关联机制[18]。除此之外，基于藏医学“管巴十项”（གོགོམས་པ་ཆོགོས་བཅུ།）的学术思想，为分析、归纳季节、气候、体质差异对抑郁情绪的影响，精准诊治抑郁症提供了新的切入点。

3.3 三因中的隆是抑郁症的影响因素

本研究发现，随着培根的增加抑郁症症状则趋于正常，隆增加时则抑郁症趋于重度（图7-图8）。藏医认为培根属于“土”和“水”，相当于人体的津液，黏液和其他水类物质，主要位于脑部。培根具有腻、凉、重、钝、稳、柔、黏七种特征，其中“稳”指性格稳重，不易激动，情绪稳定，不易产生突然的变化；“钝”指患病时病情发展较慢，变化不大，也不易转变成其他疾病；“重”指身体沉重，动作笨重，行动缓慢，不喜活动，因此当培根中上述的属性增加时使得隆的轻、糙等属性不易上升，致使抑郁症症状趋于正常，继而可以得出培根型体质的人不易患抑郁症。当隆的六种特征（糙、轻、凉、细、硬、动）在饮食粗砺、劳累、斋戒过度、大小便时用力过猛等外缘诱发隆的“轻”和“动”的属性，使索增隆功能失调，继而产生抑郁症状。另外，基于杨焕新开展的抑郁症与中医九种体质的关系探讨中发现，抑郁症患者的中医体质主要分布集中在气郁质和气虚质这两种类型中，这两种体质类型的患者由于气的推动和运行障碍，从而影响脏腑经络和形体官窍的功能活动，进而影响人体的精神情志活动[19]。隆以维持生命活动的机能密切相关, 是维持生命, 促进循环，大脑思维活动和集体机体新陈代谢的主要因素,也是人体生命的动力所在。藏医中的隆与中医的气在功能上有诸多相似之处[7]，因此三因中隆的功能失衡是YM病的影响因素。

图7 单一型体质与抑郁情况

图8 混合型体质与抑郁情况

3.4 心脏在抑郁症与隆之间发挥的中介作用

藏医认为隆的主要聚集地为心脏。《四部医典》记载：“心是培根和隆的聚集地，热疾侵入时则会出现心浮、记忆力减退、失眠和疯狂昏迷颤抖等现象”[20]。“记忆之脉与心脏相连，五百细脉在周围围绕”[21]，心脏也是遍行隆、能作赤巴和能依培根存在的中心。遍行隆开闭与心之巧，通过心脏的不停跳动，在孔道意识的作用下将隆和血液源源不断地泵到全身各处，营养和润泽机体。因此藏医认为心脏是人体各脏腑器官之王，司理着生命和思维，主管人的意识活动，具有增强记忆的功能[22]。当索增隆和上行隆的功能紊乱而引起居于心脏的遍行隆受到影响时，导致“脑神”和“心识”的功能异常诱发隆为主的隆型YM 病，和血、赤巴功能紊乱引起的热性YM 病，初步验证了抑郁症的发生是通过偏盛的隆诱发老年人心脏功能失衡而导致YM 病的发生或加重抑郁症症状。因此，调理老年人的体质属性是治疗抑郁症的指导原则之一。

4 小结

以文献研究和问卷调查相结合的方法，分析得出隆型体质为YM病的发病基础，三因中的隆是YM病的影响因素，心脏在抑郁症与隆之间发挥着中介作用，文献考证和统计分析也应征了这个结论。当索增隆和上行隆的功能紊乱导致遍行隆受到影响时，会引起“脑神”和“心识”功能失常，继而诱发隆为主的隆性YM 病和血、赤巴功能紊乱引起的热性YM 病，但两者的共性影响因素皆为功能失衡的遍行隆。藏医认为“隆是一切疾病的病因，隆助热亦助寒，寒热双入，形成病邪”，因此在隆型YM 病的治疗过程中，需要以“平隆养心，安神镇静、营养脑神、活络通脉”为预防原则，充分掌握并应用“隆助热亦助寒，寒热双入”的特征，进行辨症施治，将藏医寒热症思想充分应用到YM 病的治疗中[23]，提高藏医治疗YM 病的临床治疗效果。另外，YM 病与神经、肠道菌群和“三胃火”之间的关联需进一步开展深入的调查研究。