二维、三维经食管超声心动图及术中心血管造影在左心耳封堵器型号选择中的价值

刘婷婷 宋嫣 方译 郑春华 刘海兰 陈颖慧

1.南昌市第一医院超声科，江西南昌 330008；2.南昌市第一医院心内科，江西南昌 330008

心房颤动是最常见的持续性心律失常，其患病率不断增加，部分原因是人口的老龄化。心房颤动时，局部及全身血流动力学发生变化，易导致左心房和左心耳内血栓形成，加之左心耳特殊的解剖结构，约90%的非瓣膜性心房颤动患者血栓发生在左心耳内。心房颤动引起的心源性栓塞性脑卒中占缺血性脑卒中的15%。因此，预防左心耳血栓的发生与脱落至关重要，全身抗凝是预防心房颤动患者脑卒中的主要策略，但长期口服抗凝药物存在出血风险，且部分患者存在抗凝禁忌证，无法使用抗凝药物。近年来，对于不能耐受口服抗凝药物的患者，左心耳封堵术已成为预防脑卒中的一种机械替代方法。但左心耳形态特殊、变异度大，为提高手术成功率并尽可能减少围手术期的并发症，如何准确测量左心耳大小并选择合适的封堵器型号至关重要。本研究分析经食管二维超声心动图（two–dimensional transesophageal echocardiography，2D–TEE）、经食管实时三维超声心动图（real–time three–dimensional transesophageal echocardiography，RT–3D–TEE）及术中心血管造影（angiocardiography，CAG）3 种影像学方法测量左心耳开口径的差异，并探讨其与所植入封堵器型号大小的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年12 月在南昌市第一医院实施左心耳封堵术的心房颤动患者31 例，男18例，女13 例，年龄55～73 岁，平均（63.0±7.6）岁。纳入标准：①非瓣膜病性心房颤动患者，且持续性心房颤动>3 个月；②不愿意接受长期服用抗凝药物或有抗凝药物禁忌证者；③心房颤动血栓危险度评分≥2 分、心房颤动出血风险评分≥3 分。排除标准：①术前行2D–TEE 检查，发现或可疑左心房及左心耳内血栓；②有严重肝、肾、肺等合并症；③有凝血功能障碍或近期有活动性出血或新发脑卒中；④左心室收缩功能明显减低者。参与研究的患者均签署知情同意书，本研究经南昌市第一医院医学伦理学委员会批准（伦理审批号：KY2021008）。

1.2 仪器

超声仪器设备：选用Philips iE33 超声诊断仪，S5–1 经胸探头（频率1～5MHz）及X7–2t 经食管探头（频率2～7MHz）。左心耳封堵器选用美国波士顿公司的Watchman 封堵器。

1.3 方法

1.3.1 2D–TEE 各径线测量 患者取左侧卧位，连接心电图，常规经胸超声检查，排除瓣膜性心脏病。而后行经食管超声，选取0°切面，获得满意清晰的图像，排除左心房及左心耳内血栓。然后分别在0°、45°、90°、135°观察左心耳形态，测量左心耳口（锚定区）直径。具体方法为：以左冠状动脉回旋支起始处开始，至对侧左上肺静脉延长嵴下1～2cm 处做连线，以各角度所测最大值作为最大开口内径，最小值为最小开口内径，以左心耳锚定区中点至心耳尖部之间的最远距离作为左心耳深度。

1.3.2 RT–3D–TEE 各径线测量 在2D–TEE 各角度中，选取左心耳显示最清晰的切面，启动3D–ZOOM模式，取样线通过左心耳中心位置，调整取样框、增益及焦点，将感兴趣区域调整为恰好将左心耳包裹在内以提高3D 帧频，启动实时三维成像，观察左心耳开口形态及左心耳分叶情况，然后根据上述左心耳测量方法，使用Q–LAB 软件测量左心耳锚定区最大径、最小径及左心耳深度。对左心耳为双叶或多叶者，取最大分支口作为左心耳口。

1.3.3 CAG 各径线测量 术中穿刺右侧股静脉，将鞘管植入，在经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）引导下将鞘管从卵圆窝后下方行房间隔穿刺，送入导丝及鞘管至左上肺静脉口，而后经输送猪尾导管至左上肺静脉，撤出导丝，将输送鞘管送至左心耳并造影，在显示左心耳形态最清晰、开口最大的一帧测量各径线值，见表1。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般结果

31 例患者均成功植入Watchman 封堵器，术中、术后1d 均未出现出血、心包积液、封堵器脱落等严重并发症，4 例患者有<2mm 的残余分流。术后1 个月对25 例患者随访复查超声心动图，封堵器位置良好，均未发现封堵器脱落现象。

2.2 3 种方法测得的左心耳锚定区各径线比较

3 种方法测得的左心耳锚定区开口最大径比较差异有统计学意义（<0.01），2D–TEE 测得的左心耳锚定区最大径显著小于RT–3D–TEE（<0.05），RT–3D–TEE 测得的左心耳锚定区最大径小于CAG，但差异无统计学意义（>0.05）。3 种检查方法测得的左心耳锚定区开口最小径和左心耳深度比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

表1 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 测得的左心耳锚定区各径线比较（，mm）

2.3 3 种方法测量的左心耳锚定区最大径与封堵器尺寸之间相关性与一致性

封堵器尺寸与2D–TEE、RT–3D–TEE 及CAG 3种方法测得的左心耳口最大开口内径均呈正相关（=0.675、0.817、0.913，<0.001），见图1～3。

图1 2D-TEE 左心耳最大开口径测量值与植入封堵器尺寸的相关性分析

采用Bland–Altman 分析3 种测量方法测得的左心耳锚定区最大径与封堵器尺寸之间的一致性，RT–3D–TEE 及CAG 的平均差值更小、一致性界限更窄，见表2。

表2 3 种方法左心耳锚定区最大径测量值与封堵器尺寸的一致性检验

3 讨论

心房颤动时左心房失去强而有力的收缩功能，血液排出量少、血流淤滞，加之左心耳特殊的解剖结构，使得左心耳成为最易形成血栓的部位。血栓脱落是导致体循环栓塞尤其是脑卒中的主要原因之一，每年约有5%的心房颤动患者发生脑卒中。

图2 RT-3D-TEE 左心耳最大开口径测量值与植入封堵器尺寸的相关性分析

图3 CAG 左心耳最大开口径测量值与植入封堵器尺寸的相关性分析

60 多年前，人们首次提出通过外科切除左心耳来预防心房颤动患者血栓栓塞事件的发生，但此种方法对患者的创伤性较大，不适用于大多数心房颤动患者。近些年提出的左心耳封堵术是一种新型预防左心耳血栓脱落的方法，可阻断左心耳与左房之间通道，控制血栓源头，适用于脑卒中、出血风险高或有药物干预禁忌证的患者。左心耳封堵术成功的关键是封堵器尺寸的选择，尺寸过小易导致装置移位或封堵不充分，达不到封堵效果，进而可能导致装置周围血栓泄露和栓塞性脑卒中，尺寸过大则可能会引起心脏穿孔、心包积液或心包填塞等严重并发症。

目前，临床上测量左心耳开口内径的方法主要有TEE、CAG 及计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）。刘阁等研究发现，这3 种影像学方法中，CTA 测量值与封堵器尺寸的相关性和一致性最佳。临床究竟该选择哪一种方法呢？怎样才能做到最大限度地减轻患者的身体负担及经济负担呢？在做左心耳封堵术之前必须先了解左心耳的形态及是否有血栓，TEE 是发现左心耳血栓的最佳方法，既往研究表明，TEE 检出左心耳血栓的敏感度和特异性均为100%。此外，RT–3D–TEE 能直观立体地显示左心耳及其开口的形态、解剖结构，如果能证明TEE 能够准确地为封堵器型号的选择提供依据将为患者减轻经济负担。本研究中，2D–TEE、RT–3D–TEE 及CAG3 种方法测得的左心耳口最大径与封堵器尺寸均有良好的相关性，且呈正相关，而RT–3D–TEE 及CAG 测量值与封堵器大小的平均差值更小、一致性界限更窄，进一步证实TEE 中特别是RT–3D–TEE 能够为临床选择封堵器提供很好的依据。

本研究中，RT–3D–TEE 测得的左心耳内径小于2D–TEE 和CAG，RT–3D–TEE 的左心耳测量值与封堵器尺寸差值为2～4mm，CAG 测量值与封堵器之间的差值为1～3mm。Saw等研究发现CTA 的测量值最大，TEE 其次，CAG 最小，选择封堵器应在CTA 测量值的基础上增加2～4mm，在TEE 基础上增加3～5mm，在CAG 基础上则应增加4～6mm。CAG 与封堵器尺寸差值的结果有所不同，造成这种差异的原因可能是左心耳开口面不规则，而RT–3D–TEE 能够实时、直观地观察左心耳的形态，因此RT–3D–TEE 是临床上选择封堵器尺寸的良好依据。

目前，RT–3D–TEE 己被证实可对人群中大多数左心耳形态进行可视化。左心耳是一个三维立体结构，且形态变化大、结构各不相同，有花椰菜型、风向标型、鸡翅型、仙人掌型等。RT–3D–TEE 能够从多角度显示左心耳，测量其开口及深度，为临床上选择封堵器提供依据，且能够鉴别左心耳中的血栓和梳状肌，排除心脏肿瘤等其他来源的栓子。TEE 能够指导术中选择房间隔最佳穿刺部位、观察鞘管所在位置、评估封堵效果，术后评估封堵器装置的稳定性、有无心包积液、是否导致二尖瓣反流量增加，是否存在参与分流等。总之，RT–3D–TEE在左心耳封堵术术前、术中及术后随访中均具有重要的指导价值；但也有一定的局限性，它对操作者技术水平要求较高，对左心耳深度的测量也不如CAG 准确，而左心耳深度与手术是否能够成功同样息息相关，虽然相关研究均表明所选择封堵器装置的大小与左心耳深度相关性较差，但深度过浅，放入的装置尺寸过大，会造成裸露在左心房的部分过多，封堵不够牢固。

综上所述，在左心耳封堵术中，将RT–3D–TEE与CAG 联合使用能为手术提供更准确的信息，使得手术顺利进行并达到有效封堵效果。