非注气法床旁留置空肠营养管在有创人工气道重症患者中的应用研究

刘姗姗 赵亚缇 雷如意

(郑州大学第一附属医院急诊重症监护室，河南 郑州 450000)

有创人工气道是临床救治危重患者的重要手段[1]，早期肠内营养可提高危重患者的救治成功率、改善患者的预后[2]。而放置空肠营养管相较于留置胃管不仅可减少误吸和反流，降低呼吸机相关性肺炎的发生[3-4]，还可有效改善患者的营养状态，缩短住院时间、降低危重患者死亡率。目前，危重患者床旁徒手鼻空肠置管法最常用，相较于介入手术室放置[5]、超声引导、电磁导航定位、经胃镜置入等方法[6]，具有操作简单、无需借助仪器、治疗费用低、医源性感染少、减少医务人员的X线辐射，无需转运危重患者等优点[7]。临床采用胃内注气法通过增加胃肠蠕动以提高置管成功率，但对于带有人工气道的患者，会加重其腹胀，增加烦躁、呛咳及误吸的发生率[8]。目前，临床上对于床旁徒手盲置空肠管是否需要胃内注气尚无统一标准。鉴此，本研究分别采取胃内注气和非注气法进行置管，比较两组患者置管成功率、置管次数、置管时间，以及置管过程出现呛咳、误吸、反流的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年4月-2021年4月就诊于我院急诊重症监护室携带有创人工气道的患者，均按美国肠外肠内营养学会2009年制定《成年危重患者营养支持治疗与评价指南》需要进行肠内营养支持治疗[9]。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)带有经口、经鼻气管插管或气管切开。(3)胃潴留或有反流误吸高风险。(4)家属签署知情同意书。排除标准:(1)胃肠道功能不全。(2)对胃复安过敏者。符合纳入标准的患者共92例，其中男性52例，女性40例；年龄18～81岁，平均年龄(58.69±9.44)岁，急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)为12～24分，平均(18.40±3.30)分。诊断:急性重症胰腺炎33例，多发伤18例，脑出血、颅脑外伤、蛛网膜下腔出血32例，有机磷农药中毒6例，破伤风3例；根据置入空肠管是否在胃内注气分为观察组和对照组。将2020年4月1日-2020年10月1日需要留置空肠营养管的患者50例作为对照组，其中男性30例，女性20例，平均年龄(50.90±2.10)岁，APACHEⅡ评分(17.71±3.92)分，胰腺炎20例、多发伤10例、脑出血、颅脑外伤、蛛网膜下腔出血共17例、中毒2例、破伤风1例；将2020年10月2日-2021年4月1日需要留置空肠营养管的患者42例作为观察组，其中男性22例，女性20例，平均年龄(47.55±2.15)岁；APACHEⅡ评分(18.90±4.12)分；胰腺炎13例、多发伤8例、脑出血、颅脑外伤、蛛网膜下腔出血共15例、中毒4例、破伤风2例；2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组采用常规留置空肠营养管的方法，当空肠营养管置入胃内后，予患者胃内置入300～500 mL空气，以增加胃的蠕动能力。观察组在空肠营养管置入胃内后，不予胃内置入空气。

1.2.1置管方法 留置空肠营养管的操作由经过统一培训、考试合格并取得取得徒手留置空肠营养管的专科资质证书的4名护士完成，科室需要留置空肠营养管的危重患者均由这4名专科护士留置。选择螺旋形鼻空肠管，置管前10 min肌肉注射胃复安10 mg，患者采取床头抬高30°～45°，将空肠营养管放入生理盐水中浸泡，激活水活性润滑剂，经鼻缓慢置入45～55 cm，听气过水声或抽取胃液法确定是否在胃内。对照组确认在胃内后，向胃内注入300～500 mL空气；观察组不予患者注气，予患者翻身取右侧卧位，下管者右手持空肠管尾端并随患者的呼吸每次缓慢进入1～2 cm,当置入约75 cm时，鼻肠管大约已经过幽门口进入十二指肠球部，此时，下管会稍有阻力，随患者的呼吸继续缓慢下管，当置管约到85 cm时，判定是否到达肠内。判定方法有4种[8,10]：(1)回抽肠液胃液法：分别从胃管和肠管回抽，胃内一般回抽出黄绿色浑浊液体，而肠液是金黄色液体，如果能从肠管回抽出肠液，则可大致确认在肠内。(2)pH试纸测定法：抽取肠液使用pH试纸检测酸碱性，胃液呈酸性，肠液呈碱性，如果回抽肠液pH>7.0，则可大致确认在肠内。(3)听诊法：分别在左上腹和平脐周的右侧腹部听气过水声，如果可以在平脐周的右侧腹部听到清晰明亮的气过水声，有时会比左上腹声音响亮，则可大致确认已置入肠内。(4)注水法：向空肠营养管内注入50～100 mL温水(胰腺炎患者慎用此方法)，从胃管向外抽吸，如果可从胃管内抽出温水，则表明空肠营养管仍在胃内;如果从胃管抽吸，直至抽吸成负压状态，仍未抽到温水，则可大致确认已置入肠内。当可大致确认在肠道后，一手固定导管，一手缓慢退出导丝1～2 cm，之后继续随患者呼吸缓慢下管，置入105～120 cm后给予妥善固定。对照组从胃管回抽空气，去除患者胃内空气，增加患者舒适感。观察组无需做特殊处理。

1.2.2确诊方法 置入空肠营养管是否成功以X线腹部平片或腹部CT做出影像学验证。X线腹部平片以空肠管末端达到L2以下并由影像学专家确定位置，CT可以明确看到空肠管末端到达肠管内作为置管成功的标志。

1.3观察指标 比较2组患者置管成功率、置管次数、置管所需时间、置管过程中不良反应发生率(置管过程中出现呛咳、误吸、反流这3种症状任意一种或以上)。

2 结果

2组患者置管情况比较：其置管成功率及置管次数差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组置管时间少于对照组，且不良反应更少(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者置管情况比较

3 讨论

3.1胃内非注气法与注气法置管成功率比较差异无统计学意义 本研究显示：对照组的置管成功率为84.0%，观察组的置管成功率为88.1%。与陈珺等[11]床旁留置空肠营养管一次置管成功率88.3%；张萱等[12]利用电磁导航定位床旁留置空肠管成功率92.5%，而床旁盲下空肠营养管成功率为76%的研究结果基本一致。2组置管成功率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与危重患者大多使用镇静药、长期卧床，胃动力不足而容易产生胃潴留有关[13]，胃内注气法本就是通过胃内气体增加胃蠕动使导管通过幽门口，在患者胃动力不足甚至胃瘫的情况下增加胃内气并不能增强胃蠕动，反而会增加患者腹胀、反流等情况有尖。

3.2非注气法与注气法置管次数比较差异无统计学意义 2组患者均是床旁留置，不能保证一次置管成功，均是通过回抽肠液胃液法、pH试纸法、听诊法、注水法来判定是否置入空肠内，如果通过4种方法判定未置入空肠内，则需要重新退回胃内再次置管。因此，2组患者置管次数差异无统计学意义。

3.3非注气法置管时间少于注气法 虽然本研究结果显示2组患者的置管次数无差异，但观察组用时要短于对照组。由于2组患者均是从用物准备齐全开始计时，在置管过程中，对照组需要在空肠管进入胃内时注入空气，而观察组无需注入。置管结束时，观察组初步断定管道在空肠内，给予导管固定器妥善固定，计时结束；对照组初步断定管道在空肠内后，需用注射器从胃管抽出胃内注入的多余气体，然后再给予导管固定装置妥善固定后计时结束。因此，置管结束时，观察组要比对照组省时。此外，当空肠营养管在置入胃内时，对照组给予注入300～500 mL空气，患者会短时间内腹胀而不适，引起患者烦躁，需要调节镇静药物应用剂量或者给予患者心理疏导，也会增加置管用时。

3.4非注气法相较于注气法不良反应更少 本研究结果显示：观察组的不良反应少于对照组。分析原因为：2组患者均因为病情危重需要留置有创人工气道，因病情需要或因患者不能耐受插管需要采用少量镇静或者镇痛。而镇静镇痛药物的应用会引起患者肠道功能减弱，甚至发生胃潴留[14]。当空肠营养管置入胃内时，注入空气使胃肠功能本就蠕动能力较差的患者腹胀加重，使其烦躁，进而增加反流及误吸的风险。患者频繁烦躁，也会增加气管插管等人工气道的不适，增加其呛咳的发生，另外反流、误吸也会增加患者的呛咳，甚至增加呼吸机相关性肺炎的发生率[15-16]。

综上所述，对于带有有创人工气道的危重患者，需床旁留置空肠营养管时，非注气法可减少置管时间，降低呛咳、反流、误吸的发生率，且不会影响患者留置空肠营养管的置管成功率及置管次数，值得临床推广。