口腔湿润度管理方案在神经外科危重症张口呼吸患者中的应用效果

王芳 王宇 吕燕 沈雁蓉

(南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)

神经外科危重症患者由于原发疾病、意识障碍、颅神经功能障碍、舌后坠等因素，导致呼吸功能、吞咽反射减弱或受到抑制，从而出现张口呼吸的现象[1-2]。生理状态下，鼻腔黏膜对吸入的气体有加温加湿的作用，口腔分泌的唾液对维持口腔的生态平衡至关重要[3-4]。张口呼吸可导致患者口腔、咽喉及下呼吸道干燥，降低口腔自净能力，出现口腔黏膜干裂、出血、损伤、肺部感染、痰痂黏附等并发症，严重者可因气道分泌物未及时排出，呼吸道堵塞而窒息，威胁患者的生命[5-6]。目前，临床常用的方法主要为采用湿纱布覆盖、口唇贴敷水果片、涂抹润唇膏、雾化吸入等[7-8]，但湿化效果维持短暂，或因患者误吞纱布、食物等而存在一定的护理安全隐患。因此，加强神经外科危重症张口呼吸患者的管理至关重要。本研究针对神经外科危重症张口呼吸患者,采用口腔湿润度管理方案，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用方便抽样法，选取江苏南京鼓楼医院神经外科重症监护室2021年4-9月30例患者作为观察组;2020年10月-2021年3月30例患者作为对照组。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)张口呼吸的患者。(3)家属同意参加本研究。排除标准：(1)烦躁且因病情尚未采取镇静措施的患者。(2)血氧饱和度不稳定的患者。(3)合并严重并发症及多脏器功能衰竭的患者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1观察组

1.2.1.1组建神经外科危重症张口呼吸患者管理小组 由副主任医师1名、主治医师1名、主管护师3名(含神经外科护士长1名、总责任护士2名)、护师2名组成。医生负责患者疾病的诊断、治疗方案的制定，以及出现紧急情况的应急处置和医嘱的下达；护士负责护理人员的培训、方案的实施，以及遵医嘱采取具体的给药和护理措施，以保证患者的安全。

1.2.1.2口腔湿润度管理方案 研究团队分别咨询3名神经外科副主任医师和2名神经外科重症监护室护士长，在文献研究的基础上，结合患者的需求和病区的实际情况，确定口腔湿润度管理方案。(1)改良传统的口腔护理方法：用血管钳夹取小方块纱布(代替传统的医用棉球)，增加擦洗的摩擦力，纱布规格为7.5 cm×7.5 cm，对折2次，依次擦洗口唇、牙齿、颊部、硬腭及舌面，要特别注意齿缝和舌的清洁，去除口腔内面及舌苔痰痂；擦洗结束后，口腔内喷洒生物多糖液体敷料2～3喷，口腔护理,2次/d。(2)机械震动排痰—氧气雾化吸入—机械震动排痰序贯法：采用震动背心(爱西欧气压振动排痰机)，先进行第1轮的机械辅助排痰；根据患者的耐受性选择合适的振荡频率和强度，频率为8～10 Hz，压力为3 Pa，震动时间10 min/次；遵医嘱予患者进行氧气雾化吸入，调节氧流量6～8 L/min，以药液使用完毕、雾化器不再有雾状气体喷出为止；进行第2轮的机械辅助排痰，参数设置、时间等同前；机械震动排痰2次/d、10 min/次。(3)基于痰液黏稠度的口腔喷雾法：准备清洁的小喷瓶和冷开水(或灭菌注射用水)，护士对患者口腔上腭、舌面、咽喉部喷雾，每次3～5喷，每喷间停顿5 s左右。当患者痰液黏稠或口腔上腭、舌面、舌根发现痰痂时，可采用冷开水(或灭菌注射用水)250 mL加α-糜蛋白酶4 000 U进行喷雾；喷雾频率根据痰液的黏稠性质而定如Ⅰ度，1次/3 h；Ⅱ度，1次/2 h；Ⅲ度，1次/h；Ⅳ度，1次/0.5～1 h；喷雾时注意观察患者的反应，发生剧烈呛咳、血氧饱和度下降或病情变化时停止喷雾。

1.2.2对照组 采取常规的护理方法，保持病室整洁安静，室温保持在22～24 ℃，相对湿度在55%～60%，每天早、中、晚开窗通风各30 min；给予患者传统的口腔护理，2次/d，用医用棉球进行擦拭；遵医嘱给予雾化吸入2～3次/d；予患者口唇覆盖湿纱布，每班更换1～2次；予患者机械震动排痰，2次/d，10 min/次。

1.3评价指标

1.3.1口腔黏膜湿化效果 干预前、干预后第3天，护理人员评价患者口腔黏膜的湿化效果[9]。(1)显效：黏膜未见痰痂存留，未发生破溃、红肿、出血、糜烂等异常情况；或之前已存在上述情况，现完全缓解。(2)有效：黏膜未见痰痂存留；黏膜红肿、干燥，但未出现破溃、糜烂、出血等情况；或之前已存在上述情况，可见部分好转。(3)无效：口腔内有痰痂存留，且黏膜红肿、干燥、破溃、出血，或之前已存在上述情况，未见任何好转。

1.3.2痰液黏稠度 干预前、干预后第3天，护理人员评价患者痰液黏稠度[10]。Ⅰ度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度：痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净。Ⅲ度：痰的外观明显黏稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。Ⅳ度：吸不出痰，有痰痂。

1.3.3护士操作时间成本 护士每日为实施上述2种方案所用的护理时间。

1.3.4耗材成本 2组患者实施上述2种方案所用的耗材成本。

1.4质量控制方法 组建神经外科危重症张口呼吸患者管理小组，小组成员分工明确，遇到问题及时予以处理；基于循证理念，构建口腔湿润度管理方案；对2名神经外科非重症监护护士进行资料收集的培训，考核合格后，由其负责数据资料的收集；收集的数据由2人分别单独进行录入校对，并由专门的人员进行数据分析。

1.5统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，年龄、GCS评分、护士操作时间成本等计量资料采用独立样本t检验；性别、疾病诊断、口腔黏膜湿化效果、痰液黏稠度等计数资料采用χ2检验、Fisher检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者口腔黏膜湿化效果、痰液黏稠度、护士操作时间及耗材成本情况比较 见表2。

表2 2组患者口腔黏膜湿化效果、痰液粘稠度、护士操作时间成本情况比较

3 讨论

3.1口腔湿润度管理方案有利于提高神经外科危重症张口呼吸患者口腔黏膜湿化效果 本研究结果显示：观察组口腔黏膜湿化效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与何巧萍等[11]研究结果相似。首先，口腔湿润度管理方案改变了传统的口腔护理方法，采用小方块纱布代替传统的医用棉球，扩大了单个棉球擦洗时口腔接触表面积，增加擦洗时纱布与口腔之间的摩擦力，且纱布可随着口腔擦洗部位的需要发生灵活的形变，较传统的口腔护理容易清除掉口腔内的污垢、痰痂等，维持了口腔正常的微环境，促进唾液的分泌。其次，改良后的口腔护理方案，在纱布擦洗结束后，向口腔内喷洒生物多糖液体敷料，其主要成分为羧甲基壳聚糖和水，前者具有水溶性、成膜性、保湿性、抗菌性、促渗透性、可黏附性[12]，达到缓解口腔干燥、促进创面愈合、止血和抑菌作用。口腔湿润度管理方案是基于痰液黏稠度进行口腔喷雾，突出个性化护理。而传统的纱布覆盖法，主要湿化的是患者口周的皮肤，未直接湿化口腔内黏膜，其湿化程度可能有限。

3.2口腔湿润度管理方案有利于改善神经外科危重症张口呼吸患者痰液黏稠度 本研究结果显示：观察组痰液黏稠度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与相关研究[13-14]结果相似。究其原因，口腔黏膜湿化效果的提升，有助于上呼吸道对吸入气体进行加湿，降低痰液的黏稠度。其次，采用机械震动排痰—氧气雾化吸入—机械震动排痰序贯法，通过恒定参数的排痰系统，叩击震动胸背部，促进痰液的排出；继而进行高速氧气雾化吸入，使药液形成雾状，由呼吸道吸入，稀释痰液，辅助祛痰；然后进行第2轮的机械震动排痰，促进稀释痰液的排出体外。采用口腔湿润度管理方案进行口腔喷雾，补充水分，对气体进行加湿，有助于降低痰液的黏稠度。

3.3口腔湿润度管理方案节约了护理时间成本且耗材成本并未增加 本研究结果显示：观察组患者护士操作时间成本少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。传统护理方法予患者口唇覆盖湿纱布，每班更换1～2次，护士需要准备纱布、浸湿纱布、覆盖纱布，而且需要加强观察，防止纱布移动或者掉入口腔，存在一定的护理安全隐患。采用口腔湿润度管理方案，护士准备湿化液体，定期进行喷雾即可，安全、简单、方便、快捷，在一定程度上有助于节约护理时间[15-16]。从2组耗材成本看，差异无统计学意义，其并不增加患者的额外费用。

综上所述，加强神经外科危重症张口呼吸患者口腔湿润度的管理，对加强气道管理、维护患者的安全、提供高质量的护理服务具有重要意义。但本研究也存在一定的不足：样本量较小、观察时间较短，后期可开展大样本量、长时间的随访来探讨口腔湿润度管理方案的效果；此外，本研究目前仅针对神经外科危重症张口呼吸患者，后期可开展基于多学科张口呼吸患者的管理，从而为患者和护士营造更安全、更高效的护理环境。