取消药品加成如何影响医疗服务收费调整
——基于政策反馈视角

苏泠然

(中国人民大学 公共管理学院，北京100872)

健康权是人的基本权利，医疗服务是维持公民健康的重要保障。新中国成立之初，国家财政负担全部医疗服务支出，但是，随着人口的增加，医疗财政开支愈发沉重。在此背景之下，20世纪50年代我国开始实行药品加成制度，允许医院在药品进价基础上加成15%以内并以此价格进行药品销售。这一政策的初衷在于弥补财政缺口，维持公共医疗服务的正常开展，维护广大人民群众的生命健康。药品加成政策在施行后快速缓解了财政吃紧的问题，为推动我国公立医院发展做出了突出贡献。但是，在药品加成政策推行过程中，部分医疗机构或者医生出于自身利益考虑故意向患者推荐高价药以谋取更多加成利益，造成劣币驱逐良币的怪象。患者由于不具备专业知识，在药品选择方面出于弱势地位，在绝大多数情况下医生的处方权约等同于患者的选择权。长此以往，医疗机构的公信力受到冲击，患者医疗费用负担过重，医患冲突日益突出并酿成多起惨剧。医患关系紧张已成为牵动全社会神经的严重社会问题，引起中央政府关注。

2009年以来，我国开始了新一轮医疗体制改革，医疗、医保、医改“三医联动”多措并举、旨在解决“看病难”“看病贵”的痼疾。在诸多医改政策中，取消药品加成和医疗服务价格调整因为与医疗费用直接相关而备受关注。时至今日，新一轮医疗体制改革已经经历了十二年，医改效果如何，取消药品加成与医疗服务价格调整是否有效降低了患者的医疗费用？这两项政策之间存在怎样的影响、影响机制如何？都是值得深入思考的问题。也是本文讨论的重点。

本文有三方面贡献，首先，拓展了政策反馈的使用情景，尝试在中国场域考察该理论的适用性；其次，尝试通过案例研究的形式考察政策反馈的两种主要机制；最后，站在医疗体制改革的宏观角度分析取消药品加成政策对于调整医疗服务价格政策的政策效果并为深化医疗体制改革提出改善建议。

1 问题的提出

对于医疗服务供给主体的医疗机构而言，其主要收入来源于财政拨款、药品销售收入与医疗服务收费三个渠道。2009 年，中共中央国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出逐步改革或取消药品加成政策。在过去若干年中，全国不同省份、地区先后分批取消药品加成，直到2017年全国公立医院全面取消药品加成。药品加成的取消使得医疗机构的收入来源由三大支柱变为两大渠道，即医疗服务收费及财政拨款。根据政策规定，因为取消药品加成而产生的医疗机构收入损失由财政补贴、调整医疗服务价格、优化管理自行消化三种方式进行消解，而非财政全部兜底，故而此项改革为广大公立医疗机构带来了较为普遍的运营压力。

由于财政拨款无法全面弥补医疗机构因为取消药品加成而带来的经济损失，因此医疗机构对于取消药品加成政策的理解以及因此而带来的利益重新分配，必然会对其后续应对措施产生极为深刻的影响。在对取消药品加成政策进行理解与解读之后，医疗机构为应对实际运营挑战，会尝试不同的解决方案。调整医疗服务价格政策是近年医疗体制改革的又一重要举措，并且在流程上为医疗机构留有一定的操作空间，因此在医疗服务价格调整政策执行方面进行策略性选择，成为广大医疗机构应对经济压力、暂时寻求收支平衡的权宜之计。一项公共政策对另一项公共政策的影响即政策反馈，取消药品加成政策通过对医疗机构认知与行为的改变进而影响对于医疗服务价格调整政策的执行过程，可以对政策反馈的经典机制进行验证。本研究旨在拓展政策反馈理论在中国情境的应用，在政策反馈理论基础之上提出研究假设，并通过对案例调研过程深入访谈所获一手资料进行检验，发现该理论在中国政策领域的适用性及局限性。

2 文献综述

2.1 政策反馈研究

对于政策反馈的研究大多集中于英文文献，其主要研究集中于西方场域。一些学者关注政策是否会产生意想不到的后果，比如Fernandez和Jaime Castillo描述了政策如何产生不可预见的后果，进而导致对此类政策的支持减少[1]。一些研究对公共政策对于公众参与及公民政治态度的影响进行了案例研究或者实证研究，对政策反馈的资源配效应与解释效应进行了验证。在一些福利国家，一些社会政策通过福利形式对职工利益进行了再分配，从而影响了其对政府或政客的态度，提高了政治活动的公众参与度。Dellmut等研究了欧盟公共支出政策在何时以及如何对于公众参与产生影响，发现政府通过调整财政支出政策中的转移支付来维持较高的支持率[2]。也有学者提出相反看法，比如坎贝尔分析了政策经验如何削弱而不是增强政治参与[3]。此外，还有一些学者关注一项公共政策对另一项公共政策的作用，比如Nagayoshi和Hjerm研究了劳动力市场政策对反移民态度的影响[4]。

2.2 取消药品加成政策研究

自从2009年新一轮医疗体制改革拉开帷幕以来，学界对于取消药品加成的关注便呈现出逐渐提高的趋势，并且在2017年全国公立医院取消药品加成政策落地之后达到高峰。既有研究对于取消药品加成政策主要关注三个方面：第一，考察取消药品加成政策对于医疗体制改革的作用，主要以分析药品加成取消之后是否会降低患者药品支出及医疗费用总支出为着力点；第二，探讨取消药品加成之后公立医疗机构所受经济损失的的补偿机制；第三，分别探讨取消药品加成政策实施之后公立医疗机构药品收入及医疗服务收费所发生的变化。学者们围绕以上三个主要议题展开了一些规范研究和少数实证研究，比如胡晓等分析了取消药品加成对公立医疗机构而言的利弊，他们认为该政策将有助于解决“看病贵”的痼疾，是对患者根本利益的维护；该项政策有助于医务人员改善医疗态度，并且推动医疗机构完成从“以药养医”向“以技养医”的转变[5]。但是，取消药品加成将为医疗机构造成明显的收入缺口、增加其经营负担，同时可能挫伤医务人员的工作积极性，甚至无法从根本上解决医药领域长期以来形成的一些不正之风。周绿林、邹玲红发现取消药品加成之后公立医疗机构的补偿机制在补偿主体、补偿方式与补偿金额三个方面均存在一定挑战，未来需要确保补偿主体多元、补偿方式合理与补偿金额科学。[6]彭颖等对北京市、深圳市、浙江省3个典型地区取消药品加成后医疗服务价格调整的实践做法和实施效果进行了梳理分析，从调价幅度、范围、效果、配套制度方面提出了若干政策建议[7]。谢金亮等对实施取消药品加成政策之后，城市公立医院补偿机制的相应改革进行了研究，认为现阶段改革并不到位，尚存在诸多待解决问题，其中较为突出的是不同科室医务人员薪酬受到了不同程度的影响，存在一定不平等情况；改革之后患者的经济负担是否会有所减轻依然有待观察[8]。杨练等对药品零加成政策效果进行了实证研究，通过从四川省27家试点县级公立医院随机抽取6家试点县级公立医院进行现场调查,发现实施药品零差率政策后,县级公立医院药品加成率大幅度下降，门诊处方药品费用略有增加；医生用药行为仍然逐利[9]。孙卓林等通过现场调研的方法，对广东省县级医院落实取消药品加成政策之后所受到的影响进行了研究，发现该政策并未明显减轻患者医疗负担，医疗机构的收入变化也并不明显，得到改革目标并未完全达成的结论[10]。李荏苒等实证分析了某县级公立医疗机构在取消药品加成后在医药费用控制、医院收支、补偿情况等方面的表现，发现药占比有所下降，药品总费用增长有所放缓，门诊及住院病人人均药费有所减少[11]。杨晨等考察了支气管肺炎病种在某公立医院实施取消药品加成政策前后收费变化的情况，发现住院患者药占比有所下降，检验费有所上升，得出取消药品加成政策初显成效的结论[12]。张远妮等对广东省318家公立医院的基本医疗服务价格调整政策评价相关数据进行分析，发现医疗服务价格改革之后试点医院的次均药品成本有所降低，药品成本占总医疗业务成本的比重有所下降，医师日均诊疗人次有所增加，改革对于收入结构优化的作用不明显、对工作量及服务效率产生的效应有限。

2.3 调整医疗服务价格政策研究

学界等对于医疗服务价格的研究主要集中在两个方面，第一是对于医疗服务定价机制的讨论；第二是对于医疗服务价格改革的规范性研究。在定价机制方面，吕兰婷、王虎峰基于34个国家级试点城市的数据从政策角度分析了医疗服务价格的形成机制，他们认为医疗服务的价格调整需要与医保支付有效衔接，未来应特别注意典型经验借鉴和程序规范的平衡，处理好价格调整与医疗费用成分结构的关系[13]。李娟、王强就我国2009年新医改方案公布后逐步取消药品加成试点改革的相关文件进行了梳理和分析,认为存在资金缺口补偿不到位,医院费用结构优化程度有限,医疗服务缺乏科学系统的定价机制,药品回扣普遍存在等问题[14]。高欢等利用问卷调查及访谈方法，研究了医保目录调整时间间隔，认为全国医疗服务价格项目规范》)每1～2年进行一次修订,每3～5年发布一次新版本[15]。李敏介绍了英国、德国和美国在公立医院补偿方面的实践经验，认为我国现阶段财政对于公立医疗机构的投入不足、医疗服务价格定价不合理，医疗机构存在负债率增加与投资结构不够优化等问题。金春林等对新一轮医疗体制改革以来国内医疗服务价格改革的进展和特征进行了系统回顾与梳理，提出了综合考虑技术劳务、耗材与技术难度多种因素的新型定价方法模型[16]。谭华伟等总结了我国在医疗体制改革过程中对于医疗服务价格调整的主流实践做法，将其总结为变革激励机制、推动支付方式调整、改变政府投入机制、提高公立机构公益性质等四类，认为医疗、医保、医改“三医联动”的思路值得肯定，分步骤逐渐推进的节奏应当继续保持，同时也指出未来的改革将面临财政投入难以量化、医疗服务价格调整困难重重等挑战[17]。束雄英等分析了我国公立医疗机构医药价格现状及存在问题，认为部分公立医疗机构对于政策的理解不到位、医保政策与定价政策不匹配难以衔接，建议通过运用技术化检查手段加强监管、通过培训提高人员素质[18]。

2.4 研究述评

政策反馈的研究大多聚焦于西方民主国家场域，侧重于对公共政策影响公民参与、政治态度的考察来验证政策反馈的资源效应和解释效应。在研究方法层面，以案例研究为主，量化研究相对较少。我国学者对于政策反馈的研究还基本属于蓝海领域，仅有个别学者对该领域给与了关注。郭磊等基于政策反馈理论与机制对我国社会保障领域的不同政策进行了系列研究，将政策反馈引入中国场域。但是，目前政策反馈在我国公共政策方面的研究还十分缺乏，因其对于公共政策对政治、公共政策之间的影响机制进行了有力解释，因此可以被运用于更多的公共政策情境进一步发展。

新一轮医疗体制改革是社会的热点问题，不仅备受大众关注，也是学术研究的热点问题。作为医疗体制改革重要举措之一的取消药品加成制度因其易感知性以及对于药品价格的直接影响而成为医改主题的主要研究领域。过去学者大多聚焦于取消药品加成政策对于门诊或者住院患者药品支出费用的影响来考察改革成效，所得结论基本一致：改革的确有助于降低药占比，改革有所成效。但是，药占比不是决定患者医疗负担的全部内容，患者所需承受的经济压力与总体医疗费用以及医保报销比例密切相关，仅通过对于药占比变化的考察来对取消药品加成政策对于医疗体制改革目标所做贡献进行分析，未免存在一定局限性。而通过系统思维，站在医疗体制改革整体维度综合考察取消药品加成及调整医疗服务价格的改革势在必行。

医疗服务价格调整是伴随取消药品加成改革而来的必然举措和重要公共政策，其不仅有利于优化我国医疗服务价格结构、提升医疗服务定价中专业技术能力的影响权重、引导医疗行业形成尊技重医的良好风气，而且有助于从实际层面疏解因药品加成取消所为公立医疗机构带来的巨大经济与运营困难，确保基本医疗服务的有效供给，维护人民最基本的生命健康权。可以说，医疗服务价格调整是下一步医疗体制改革的重点和难点，如此重要的问题自然受到诸多学者的关注。既有研究大多围绕价格调整后的公立医院经济补偿机制、医疗服务价格定价机制展开，也有一些实践人员根据掌握的一手数据对调整前后的医疗服务价格情况及患者负担进行了定量分析，为进一步改革提供了有力的支撑。但是，我们不能将药品价格与医疗服务价格割裂开来作为两个独立的问题分别研究，必须将其纳入医疗体制改革的系统中综合分析，作为影响医疗收费的两大重要政策，其执行效果如何、彼此之间会产生怎样的影响，特别是在药品价格刚性规定与医疗服务价格弹性规定的制度环境中，作为政策对象的公立医疗机构会对政策进行怎样的认识与解读，进而采取怎样的应对策略，都会影响医疗体制改革目标的实现程度。有必要在恰当的公共政策理论指导下，对两项政策之间的可能关系进行分析，并通过可靠的一手资料予以检验，为进一步深化改革提供可靠依据。本研究要解决的核心问题正是如此。

3 理论框架

政策反馈理论是一个较为年轻的公共政策理论，其核心思想是公共政策通过政策设计与政策执行对资源进行重新分配、并通过不同方式对公共政策进行阐释，从而塑造人的认知、行为，进而影响政治，对其他公共政策产生影响。该理论与公民参与及社会构建理论存在渊源联系，认为对公民进行资源分配有助于其降低公众参与成本，进而提高公众参与热情与参与度；此外，通过对于公共政策的不同叙事与构建，可以塑造人们对其认知与看法，进而影响其政治认同与政治角色。皮尔森提出了政策反馈的两种主要机制，即资源效应和解释效应，这也是政策反馈研究的主要理论基础。资源效应指的是公共政策会为公民提供进行政治参与的所需资源及相关技能。解释效应指的是公共政策作为一种信息，影响人们对该政策的认知、对自我身份的认同、对政治的态度。

政策反馈理论被国外学者应用于不同政策领域，主要目的在于对政策对行动者的行为及态度的影响进行解释，解释的理论抓手便是资源效应和解释效应。从资源效应来看，一项公共政策会为政策对象进行资源分配给与其发展所需要的重要资源，进而降低其公众参与的成本，提高公众参与热情。在医疗体制改革公共政策场域，我们可以进行变通理解。取消药品加成政策的强制执行，对于所有公立医疗机构一视同仁，一律不允许其通过收受药品加成来弥补经营缺口，是对其既得经济利益的强行剥离，是对资源分配的削弱。对于公立医疗机构而言，面对经济利益的损失，能否有效通过获取财政补贴、加强内部管理、提高医务人员工作效率来降低经营成本，将影响到其应对态度与策略。医疗服务价格调整虽然是具有指导性与原则性的政策规定，但是在执行层面依然存在较大可操作空间，公立医疗机构可以在不高于所在地区规定的范围内根据自身经营状况与定价逻辑进行个性化定价设计。对于承受药品加成损失的公立医疗机构而言，如何调整医疗服务价格是其弥补经营损失、缓和收支压力的重要选择，也足以体现对医疗服务价格调整政策的执行力度。由于公共政策对于财政补贴对公立医疗机构经济补偿的比例进行了明确规定，在不同医院之间设计了较为公平的规则；因此不同医疗机构对于收入损失的内部消化能力，将对医疗服务价格调整政策的执行产生较为明显的影响。在一般情况下，管理更为科学的组织，往往具有更为优化的组织结构、更为专业的人力资源及更为合理的绩效考核方案。基于政策反馈理论资源效应的机制，我们假设面对取消药品加成带来的经济损失，越是管理现代化的医疗机构，越有可能通过强化管理等内部渠道对损失予以消化，从而更为彻底地执行调整医疗服务价格政策，将医疗服务价格控制在一定范围，尽可能维持其公益性与广大患者的利益。

从解释效应角度来看，对一项公共政策的理解与认知，将影响政策对象的政治身份认同与对政策发布者的态度，进而采取不同的政治行为，甚至会影响另一项公共政策的执行。就取消药品加成这项公共政策而言，政府对其构建的话语体系始终限于推进医疗体制改革、解决“看病难”“看病贵”问题，这样的社会构建并没有发生基调的变化，只是政策推广范围逐渐扩大，直至2017年在全国铺开。如果医疗机构可以正确认识此项改革的初衷并且对自身公益性质有着坚定的信念，那么应当会主动通过压缩开支、提高管理科学性、进行员工培训、提高资源使用效率等多种方式将因为取消药品加成所带来的经济损失尽可能内部消化，而仅将通过政府补贴及优化内部管理实在无法解决的部分转嫁至医疗服务价格的上浮，尽可能降低患者的经济负担，这样的政策执行将有助于医疗体制改革总目标的实现。与此相反，如果公立医疗机构仅从经济角度狭隘理解取消药品加成政策，虽然在制度强压下依然会严格执行取消药品加成，但是也有可能通过加大高价药品的使用、包庇医务人员谋取私利行为、大幅提高医疗服务价格、引导患者过度检查等多种相对简单易行的方式确保医疗机构的自身利益保持平衡不受损失，在取消药品加成的制度环境下依然运转。显然，做出如此选择的医疗机构已经严重背离其公益性，对于患者利益严重漠视；但是，在医疗服务价格弹性执行的今天，这种策略性选择的确具有存在的可能性。基于此，我们做出如下假设：对取消药品加成政策目标能够正确理解并且对自身公益性具有明确认知的公立医疗机构，相较于没有正确认知取消药品加成政策的公立医疗机构，更有可能通过自我消化方式化解经济压力，尽可能将医疗服务价格调整政策执行到位，维护广大患者利益。接下来，本研究将通过对北京市某三甲医院负责人员及财务主管人员的深度访谈获取的一手资料，来对以上两个研究假设进行检验。

4 案例分析

4.1 案例选取标准

2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成，之后便在试点地区逐步推进。截至2015年8月，全国3077家县级公立医院、446家城市公立医院取消了全部药品加成，江苏、浙江、福建、安徽、四川、陕西、宁夏等7个省份已经在全部县级公立医院取消药品加成。2017年3月22日，《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布。4月8日起，北京所有公立医疗机构都将取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。同时，435项医疗服务价格将规范调整。尽管北京直到2017年才开始全部推行取消药品加成政策，但是早在2012年便在个别公立医疗机构开始试点，本研究的案例便是试点医院之一。由于在执行取消药品加成政策方面已经具有较为成熟的实践经验，并且探索出了一条适宜本机构的补偿方式，选取该医院作为案例可以较为全面地考察政策反馈的作用机制。该医院是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等综合性医院，服务于全国患者，其公益性的体现程度在较大范围对公众产生影响，选择其为研究案例也有助于考察大型三甲医院在对取消药品加成政策及调整医疗服务价格政策的执行情况，发现更加有助于医疗体制改革目标实现的改革路径。

4.2 案例介绍

X医院于20世纪50年代成立，设有医院设有心脏中心、呼吸科、内分泌科、肾内科、血液科、风湿免疫、神经内科、消化内科等46个专业科室，共设编制床位1900张，配有1.5T和3.0T磁共振成像系统、PET-CT、超高端双源CT、全数字直线加速器等国际一流医疗设备。全院职工约3500人，年门急诊量约150万人次。该医疗机构于2012年被纳入北京首批医药分开改革试点基地，具体的改革内容为取消药品加成、取消挂号费及诊疗费，增设医事服务费。这就意味着，医疗机构的收入来源由政府投资、药品销售收入和医疗服务收费三大支柱转变为政府投资和医疗服务收费两大渠道。本研究于2020年10月至2020 年12月就取消药品加成政策为医疗机构所带来的实际损失、财务收支变化及领导班子态度等问题对该机构负责人及财务主管人员进行了独立访谈，访谈时间各为1.5小时，整理访谈记录30000字。

该医疗机构具有良好的行业口碑，吸引了全国各地的患者慕名前往。执行了60年的药品加成制度存在巨大惯性和影响，造就了一些固定利益获得者集团，医药公司、医疗机构与医务工作者之间的利益纠缠错综复杂，已经成为为人诟病的痼疾。由于受到我国长期以来医疗服务低价政策的影响，作为医疗机构核心资源的医务人员在过去的工作中无法通过医疗服务收费体现其所受专业训练、医疗技能、问诊经验等方面的价值，长期处于工作价值难以得到承认的境地。为弥补医疗服务低价带来的收入损失，通过推荐病人使用高价药、提高用药剂量、尽可能推荐进口药、过度检查等方式成为较为常见的弥补措施。在访谈中，我们了解到，医务工作者在做出如此行动之前普遍会有良心谴责等负面情绪，但是囿于现实生活压力以及周围环境的浸染，难以独善其身。

在该医疗机构开始执行取消药品加成政策之初，出于对于个人收入影响的担忧，很多医务工作者依然惯性推荐高价药、进口药、提高药品适用剂量，医药公司与医务工作者之间的利益联系并未彻底切断。大部分医药公司会通过组织学术研讨会或暗补形式对医务工作者进行利益输送，医生与医药公司共谋，患者利益明显受损。医院高层领导深知一线医务工作者的核心诉求，并力争在取消药品加成之后形成平稳过渡，尽可能维持医生综合待遇水平。在调研中我们了解到，医院领导针对取消药品加成后的应对方案先后举行了数十次专题讨论会议，邀请相关专家到会把脉支招，最终达成共识：医务人员的收入水平要维持在政策推行之前水平，不能有明显下降，否则可能造成严重的人才流失，对医疗机构的声誉及正常运转带来不可逆转的损失。在政策试点前的一个月，院领导要求财务人员对取消药品加成可能带来的损失进行了测算，并对提高管理科学性、强化培训、提高效率后可能带来的经营成本节省进行了测算，将缺口上报；同时结合医疗服务的技术难度、人力资源投入、临床效果等对所有医疗服务项目进行调价设计，最终达成紧平衡的状态。在院级方案确定之后，立即召集各科室开会对政策及应对方案进行多轮宣讲，由专门人员收集科室意见、解答科室疑问，充分做到了信息沟通、扫除了改革方案推进障碍，为一线医生吃下“定心丸”。通过对医疗机构领导访谈，我们了解到在医务人员确认未来收入不会因为取消药品加成而产生明显下降后，大处方、特意推荐高价药及进口药的情况有所减少，并在三个月内大为改观。由于调整后的医疗服务价格综合考虑了技术难度与医疗工作人员的诊疗操作经验，其工作价值得以更好体现，他们普遍感觉到被尊重、专业技能与收入有所挂钩，加之救死扶伤的职业道德，绝大部分医务工作者不再过分推荐高价药、进口药、开大处方，医疗环境与风气日渐清朗。

据财务部门统计，在取消药品加成之后，2014年到2019年门诊及住院患者的药占比均有所下降，门诊病人的药占比下降比例更大。患者承担的医疗费用不仅受到药占比影响，还与总体医疗费用、医保报销比例有关。据财务主管人员介绍，在取消药品加成的第二年，门诊患者人均医疗费用下降7%，人均医疗服务费用上升18%，患者自费部分人均下降3%；住院患者人均医疗费用上浮3%，人均医疗服务费用上升23%，患者自费部分人均上浮5%。

在医院内部管理方面，领导班子定调强化绩效管理、以提高效率与专业水平为抓手，向服务要效益。人力资源部门为设计与改革目标相匹配的绩效考核方案，专门招聘了三位具有丰富相关工作经验的绩效考核工作人员，为既有团队增添新鲜力量，确保人力资源部门拥有最为前沿的管理理念与较为科学的管理方法。根据各科室具体情况，人力资源部制定了较为完善、公平的绩效管理办法，并以季度考核的形式开始推进，将绩效考核结果与个人收入挂钩，引导医务工作人员激发内在动力提高业务水平、形成良性竞争环境，促进人力资源综合素质的快速提升。据财务人员介绍，在进行绩效改革后的2017年，由于流程优化及效率提高，医疗机构运营成本降低了5%，2018年降低了7%。政府补贴在推行取消药品加成政策后提升非常有限，仅为2%，绝大部分的经营缺口主要依靠医疗服务价格调整及改善内部管理予以消化解决。

总体而言，该医疗机构在严格执行取消药品加成政策之后，由于其规模较大、服务面较广，运营收入受到较大冲击。从资源分配效应角度来看，药品收入的降低剥夺了该医院的一些既得经济利益，为了维持医疗服务的正常供给，该医院通过争取政府财政补贴、调整医疗服务收费、强化内部管理多措并举弥补收入缺口，医疗服务收费有所提高。从阐释效应角度来看，取消药品加成政策使医疗机构在执行过程中对国家医疗体制改革的宗旨有了更深程度的认知，进而充分发挥其公益性质，尽可能通过强化内部管理、推进新型绩效来控制运营费用，减少医疗服务收费提升幅度。由于领导层面对于取消药品加成政策的深刻认识以及对医疗机构核心竞争力的准确认知，该医疗机构着力强化科学管理与绩效考核，努力营造技术竞争的良好氛围，尽可能通过内部对资金缺口予以消化，并未对财政补贴提出过多要求。取消药品加成政策执行之后，该医院同时受到资源分配效应和阐释效应的影响，此种叠加影响塑造了其进一步深化改革、执行医疗服务价格调整政策的态度与方案选择。从患者实际支付医疗费用来看，尽管药品支出普遍下降，但是医疗服务费用支出明显提升，整体医疗负担并未减轻，特别是住院患者的医疗支出甚至有所上浮，与改革目标并不一致。这种政策执行效果的偏差，主要是资源分配效应与阐释效应叠加的结果，两种效应作用方向相反，最终的调节方向要根据两种效应的相对强度来决定。

综上，通过分析X医院的案例可以发现，取消药品加成政策减少了医疗机构的药品销售收入，改变了既有的利益分配格局，由于其规模大、服务全国，此项改革对其经济利益造成较为严重的损失，如果补偿机制存在问题，收支难以平衡，资源效应使得其对医疗服务价格调整制度的执行力度有可能减弱。但是，由于该医疗机构领导层对于取消药品加成政策目标的正确理解与积极应对，取消药品加成政策的阐释效应促使其在多管齐下，推行绩效考核、强化人员技能培训、优化业务流程、提高内部管理的科学化与合理性，主动通过内部途径吸收资金损失，尽可能控制医疗服务收费上浮幅度。X医院的案例验证了研究假设，说明取消药品加成政策的资源分配效应和阐释效应同时存在并叠加发生作用，为未来深化医疗体制改革提供了启示。

5 研究结论

医疗体制改革是关乎多方利益相关者的综合性系统工程，其举措众多、政策纷繁，不同政策在执行之后不仅会产生执行效果，还会对其他关联政策通过资源分配效应和阐释效应产生影响。通过以上研究，得到如下结论：

(1)在中国医疗体制改革过程中，公立医疗机构作为政策执行的主体之一，其对不同改革公共政策的执行符合政策反馈逻辑，一项公共政策可以通过资源效应和解释效应影响医疗机构的认知与行为选择，进而影响其对另一项公共政策的执行。

(2)从医疗体制改革宏观总体来看，药品价格改革、医疗价格改革与医保支付改革不可独立进行，必须关注政策之间的协调配合，才能实现政策协同，确保总体目标的实现；彼此割裂，只会增加改革成本、损害患者利益。

(3)政策反馈理论可以对我国未来医疗体制改革中的政策设计与政策执行提供有益启发，如何构建政策目标，帮助政策执行者对政策产生正确认知尤为重要，对于医疗体制改革总体目标的深刻认知，将有助于政策执行者克服短期利益受损的困难并保证政策执行到位，推动改革目标早日实现。

6 政策建议

通过案例分析不难发现，我国在医疗体制改革方面依然存在诸多挑战，未来在政策制定和执行过程中，需要关注先行政策对后续政策的影响，尽可能提高政策间的协同度。具体建议如下:

6.1 完善改革补偿机制

以取消药品加成政策为例，其政策执行所带来的经济损失，难以通过补贴给与有力覆盖，解决“看病贵”“看病难”问题的关键在现实中极易沦为靠医疗机构自身觉悟来实现，这显然是不符合现代基本公共服务科学与效率原则的。医疗体制改革是一项系统工程，任何一项政策的落实都需要配套措施的保障，对各方利益有所考虑，方可平稳进行。未来在优化医疗机构内部管理方面应当加强宣传，鼓励医疗机构通过优化流程、绩效考核来压缩成本、减轻改革负担；同时，也应适度增加财政补贴，疏解医疗机构的后顾之忧，确保基本医疗服务的有效持续供给。

6.2 强化政策宣讲

政策执行的前提是政策执行者对公共政策的全面阐释与执行者对其的正确理解，一旦出现对于政策目标的理解偏误就很容易导致执行偏差。从本案例分析不难发现，X医院由于对于医疗体制改革总体目标及取消药品加成政策的深刻理解，而主动坚守其公益性，充分发挥内部管理潜能提高管理的科学化水平，依靠自身改革消化经济损失，改革成效显著、社会责任得以充分诠释。这是医疗体制改革成功经验的微观缩影，但是现实中并非所有政策执行者都可以对政策意图与目标有着正确深刻的理解认知，根据政策反馈理论的作用机制，对于公共政策的不同理解会导致不同的执行行为，进而影响另一项公共政策的执行。因此，强化政策宣讲、确保政策精神领会到位至关重要，只有在思想层面与政策制定者相统一，才能产生理想的执行行为。医疗体制改革是一项复杂的系统工程，改革政策往往呈现出多目标特点，能否全面准确把握上级制定政策的意图与核心目标将直接决定政策执行效果。特别是在改革措施有可能与执行主体自身利益发生冲突的情况下，深刻理解政策意图尤为重要。当基层政府或医疗机构难以在短时间内接受政策意图时，宣讲与沟通将有助于扫除执行障碍，提高政策执行的准确程度。

6.3 引入公民参与

医疗体制改革与公众利益密切相关，改革是一个分步骤逐渐推进的过程，在其中某些环节很难保证一步到位，会发生暂时有损患者利益的情况。本轮医疗体制改革的目标在于解决“看病难”与“看病贵”的问题，提高群众的获得感与幸福感，因此患者的感受与评价非常重要。目前，政府主导医疗体制改革的整个过程，公众在改革过程中普遍处于失语状态，缺少表达意见的平台与渠道，这样不利于政策执行者充分了解利益相关者的诉求，有可能造成公共政策与现实情况在某种程度上的脱节，不利于政策目标的实现。未来应当将民众充分引入到改革政策的制定与执行监督之中， 广泛充分地听取其意见、加强沟通、增进理解，减少政策执行的阻力、提高政府公信力。

7 讨论与局限性

本研究选取了改革较为成功的某三甲医院作为分析对象，对研究假设进行了验证。如果从相反角度思考，结合政策反馈机制，是否对于自我管理较为落后的公立医疗机构而言，如果财政补贴力度不够、抑或无法正确理解取消药品加成政策的意图，取消药品加成政策所带来的经济损失是否更有可能通过宽松执行医疗服务价格调整政策，也就是大幅提高医疗服务价格、增加患者医疗负担予以弥补？这些研究假设都有待于进一步通过实证研究进行验证。

本研究选取了北京市某三甲医院作为案例分析对象，其在医疗体制改革过程中的表现可以很好代表一批综合实力较强公立医疗机构的情况，但是对于一些基层医疗机构的代表性值得商榷。未来可以通过选取不同等级的公立医疗机构作为案例分析对象，进行比较案例分析，分析政策反馈理论在不同政策执行主体之间是否存在作用机制的差异，这也是未来可能继续挖掘的研究方向。