“三医联动”背景下基于DRGs开展医院医保精细化管理的探索

苏州大学附属独墅湖医院 杨琪

一、改革背景及进展

近十年来，全国大多城市医疗保险支付方式由后付制改革为预付制。以笔者所在城市，采用“以总额预付为主，按病种付费和按服务项目付费相结合”的综合式支付方式，在指标下达后，月度预付，年终结算；实行“结余奖励，超支分担”的结算方式，对结余部分给予奖励，对超额部分视当年度社会保险基金支付能力给予适当补偿。在过去的几年中，医疗机构加强内部管理，控制医疗费用过快增长，降低医疗费用的不合理支出和浪费。此外，医保部门保留了对部分特殊病种（例．骨髓移植）按项目付费的结算方式，推动了医院重点学科的发展，政策支持与学科发展互动互联。要坚持“三医联动”推进公立医院改革，以绩效考核为“指挥棒”引领公立医院高质量发展，为更好地发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源配置，多地开始深化基本医疗保险支付方式改革，全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。不少城市根据自身情况，选择以DRGs或DIP为工具开始探索，本文主要基于DRGs方法开展探索实践。医院作为医疗保险服务的载体和医保政策的主要执行者，在国家新医保支付方式改革、全面DRGs实施时代的背景下，是推动医保精细化管理的主力军。医保精细化管理，促进医院医保管理模式由粗放式到精细化、由传统管理向科学管理的积极转变，一是可以提高医疗质量和服务效率，发挥显著的导向作用；二是可以规范医疗费用的支付方式，有效控制医疗费用的增长速度，发挥重要的制约作用。精细化管理既是理念，也是方法和手段，可以实现医院管理的升级，完善医院医疗保险管理制度，提高医院的综合竞争能力。

（一）主动引入更合理的支付方式

医保支付方式改革不是静止的，而是动态的。在目前的形势下，实时以病种分值付费为主，按人头、按床日和按项目付费等为辅的复合型住院费用支付方式，是相对合理科学的。但是，这对医保部门和医疗机构都提出了更高的管理要求，开展基础数据提取、组建医保专家库、按照国际标准进行病案分组、合理确定病组分值和支付标准等等，这样可以使医保基金总量得到更为精细、合理、有效控制，提高医保基金使用的同时，促使医疗机构和医务人员主动控制医疗费用并提高医疗服务质量。

（二）重视学科发展，规范诊疗行为

医疗技术的发展是提高人民健康水平的基础。苏州市医保部门在总额预算控制的基础上，对优势学科单独增加预算指标，体现对医疗技术发展的重视与支持。对于医院而言，稳步推进医疗技术与学科综合发展，规范诊疗行为，控制资源消耗，降低费用支出，从而更多地得到医保支付方式的政策支持，获得更多费用结余，减轻总额预付带给医院的运营压力。

（三）加强成本管理，推行全成本核算

总额预付制是基础，若以按疾病诊断相关分组（DRGs）为工具，有助于医院开展成本控制，提升内涵效益。优化诊疗流程、简化环节，加快床位周转，降低平均住院日，在保证医疗服务供给质量的同时，从各个环节核算成本，降低费用支出。此外，重视高性价比耗材、药品、设备的选用，降低诊疗成本，提高运营效率，创造更好的经济效益。

（四）以信息化为手段，开展院内医保管理

医院的信息建设而言，一方面保障医保结算信息源的连续与稳定是基础，需要建立稳定的病案首页上报系统，实现与社保经办机构之间信息的无缝连接；另一方面，医院逐步优化内部的电子病历信息系统，保障基本字段正常运行的前提下，能够对数据进行精细化的深挖和分析，为费用结构调整、绩效考核、社会评价等提供有力支撑。搭建好院内的医保信息平台，整合科室经济运行数据，实现实时管理与事中预警。同时，财务部门要定期整理医保汇款情况，出现问题及时与医保机构协商和对账，减轻医院资金收转压力；考核部门应明确奖惩措施，对于落实医保政策效果好、结余较多的核实进行精细奖励。

二、改革主要经验与亮点

（一）分阶段建设院端DRGs综合管理平台

院端DRGs综合管理平台是“一把手工程”。前期，需要由一把手领导，由分管院长具体指导带队，医院医保办牵头，医务部、信息处、护理部、运营考核办等参与，成立DRGs平台建设工作小组，深入院内各个科室，讨论、分析需求，规划系统平台。中期，对院内的病案首页数据和结算数据应用专业的DRGs分组器进行分组，并进行DRGs指标计算和院内基金模拟分配的测算，并交由专业技术人员部署和调试系统。后期，系统试运行，核对数据的准确性，技术人员对整个平台系统进行调试；全面对接医院医保管理各端口，最终形成比较完善的DRGs智能管理平台。苏大附一院医保智能管理平台中DRG医院分析系统主要运用核心指标（DRGs组数、总权重、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险死亡率），从科室、病区、医师三个维度进行评价。

（二）医保总额院内二次分配

在DRGs分组基础上，对院内医保基金的二次分配方案进行模拟测算。运用DRGs点数法与基金总额管理、按病组付费等相结合，重新分配医保基金。具体通过确定病组权重→确定病例点数→确定医保总额→确定每点数费用→计算科室基金分配步骤，将医保基金在院内进行再次分配。DRGS基金分配根据该科室的病例的严重程度、医疗服务强度、医疗资源消耗科学测算出补偿金额，更符合实际资源消耗。DRGS分配能更好地激励医师提高服务效率，促进科室之间分工协作和资源合理配置。

（三）单病种付费与按DRGs付费对比分析

DRGs是标准化的工具，是管理手段——增强病例可比性、体现临床实际情况、体现资源消耗、合理评估医疗产出。通过对比分析，我们分为亏损病种、盈利病种和盈亏差异病种。亏损病种指单病种支付标准或DRGs支付标准补偿给医院的总费用低于实际医疗总费用。亏损病种一方面可能是因为医保基金补偿不足，另一方面也可能是医院收治病例消耗的医疗资源较高。盈利病种指单病种支付标准或DRGs支付标准补偿给医院的总费用高于实际医疗总费用。综合比较，DRGs支付下的盈利病种，例数较多，且盈利幅度较大。盈亏差异是指使用DRGs支付补偿与使用单病种支付标准补偿相比，部分按单病种支付与按DRGs付费差值较大的病种，集中在伴合并症、并发症比例较高的病种上。我们在对比分析发现，部分病种医保基金的补偿确实不足。因此，可以有针对性地选择按单病种结算亏损较大、按DRGs支付有结余的病种为医保部门提供数据支持，申请DRGs支付试点。

三、存在的主要困惑与问题

（一）管理观念相对落后

尽管DRGs、精细化管理的概念和方法数十年前引进入中国，但是，在医疗行业的全面应用还比较欠缺，给大多数人的感觉是这些管理方法始终停留在“高大上”的层面。20世纪70年代以来，医院进入现代化发展阶段，一直以来，医学技术的现代化和经营管理高效率是医院的重点工作，对精细化管理这项“慢工出细活”的工作还是重视不够，即使认识上到位但方法更新不到位，必然也会带来管理行为的弱化和行动上的迟缓。

（二）推广DRGs的土壤不够肥沃

一套较为完善DRGs系统，需要数年大量人力、物力、财力的投入。目前，国内DRGs试点研究面积小，且开展该项工作的运行管理成本高，无论是社保经办机构还是医院本身尚存一定的担忧和顾虑。因此，培育好DRGs在中国发展的土壤，有效规避DRGs工作中的各项缺点和问题，利用精细化管理提升其在医保支付中的效率和作用，是接下来的重要工作。

（三）配套措施不够齐全

任何一项重大工作，都必须首先拥有充分的组织保障，然后通过优化的流程设置、可靠的信息系统和激励的奖惩机制等确保运行实施，才能取得预期的效果。上至全国层面，尚未建立统一的流程和配套系统；下至各地区，小范围的建设水平仍有待提高。

（四）精细化管理的“度”难以把握

凡事都有两面，为了追求精细化，反而被精细化管理所“拖累”。合理把握精细化管理的“度”是工作的难点，如果把精细做成了烦琐，有时不可避免地出现效率低下的现象，如此，往往就得不偿失了。因此，想要合理避免这一矛盾问题，关键在于管理者对精细化“度”的把握，这些都需要不断地学习与改进。

四、改革举措与深入实践

接下来，探索DRGs支付方式改革的同时，做一些具体的事情，推广DRGs医保智能管理平台的应用，让医院管理更加科学化、规范化、高效化，落到实处。

（一）转变传统思路，增强专业培训

DRGs初始，大多数医务工作者和管理人员对相关理论的解读需求非常强烈，同样，也存有不同程度的疑虑和质疑，需要一定的接受过程。因此，专业的培训和高平台的交流沟通是非常必要的。针对不同的人群，开展不同侧重点的培训。对于编码人员，重点培训DRGs下新的编码规则，及时发现异议并进行修改而实现“中国化”。对于医务人员，侧重培训病案首页的准确填写，避免“主要诊断填不对，次要诊断填不全”的情况，还有相对应的手术、操作和检查完整录入等。对于管理人员，侧重于相关知识的学习和研究，了解其成因和现状，找到适合本院、本土的解决方法。

（二）自上而下的组织保障

目前DRGs试点医院的机构设置有医务部门主导、医保部门主导及财务部门主导等多种形式，但是，都包括病案部门、信息部门、财务部门等。不论是以行政职能科室为主导的机构设置，都要形成合力的组织保障，以坚持医疗质量和效益两者结合为思想准绳，持续改进。医疗机构提级管理，把DRGs作为“一把手”工程，建立自上而下的组织保障体系，全面协调，稳步推进。

（三）合理的费用结构改造

从国内整体医疗费用结构看，药品耗材的费用占比仍然高居不下，而相对反映医务人员价值的费用占比很低；同时，由于医疗服务技术价格偏低，还不足以弥补降低药品和耗材使用而“腾出”的空缺。医保经办机构和定点医疗机构通过客观数据分析，坚持平等谈判协商，权重设置应该侧重于疑难、危机、重症的病例，支持新技术，补偿伴随病费用等。期待通过医保付费方式这一杠杆，推动当下不合理的费用结构逐步回归理性，同时，医院的绩效考核也随之更新，相信能为新医改注入正面的影响。

（四）完善的配套措施

DRGs的顺利推行必然要以医保支付方式改革作为前提和保障，不管从政府的主管机构层面还是医院的职能部门层面，都要求多个部门共同担当与合作。在制定和调整DRGs病种组相关标准时，充分调动和发挥行业协会的规范和引领作用。在医院医保精细化考核时，单纯以费用盈亏作为奖惩措施也是不合理的，需要建立一套相对有效的绩效评估考核机制，持续调动医务人员的积极性。在建立医疗费用审查时，需要医、患、保三方行为均处于法制化约束下，既要重视医疗保险基金的合理使用，又要综合考虑参保人员与临床的实际需求，才能更好地可持续发展。