健康中国发展下的全民医保制度建设探索

杭州市老年病医院 徐林丽

在健康中国发展背景下，全民医保制度建设被提上日程，制定和社会经济发展相一致的全民医保制度可以保护保障人民的权益，确保人民身体健康，有效落实健康中国战略理念。现阶段，我国全民医保制度覆盖范围不断扩大，为人民带来了各种福利，但是，现行医保制度和全民医保制度之间还具有较大的差距，和社会经济的发展还存在一定的不适应性，在一定程度上阻碍着全民医保制度的完善。对此，国家需要从多个方面入手，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，统筹城乡医疗服务建设发展，不断推进医疗改革，以此，有效构建中国全民医疗保险制度，更好地为人民身体健康服务。

一、全民医保制度建设背景

在改革开放后，我国公共政策和社会政策议程将医疗卫生体制改革作为主要话题，且在国务院发展研究中心也提出了关于医疗体制改革是否成功的质疑，引发了社会反映医疗体制改革一系列问题，并带动了个体改革和发展模式改革的问题。但是，社会其他行业对医疗卫生体制改革的体制性和结构性问题的看法是一致的。经济全球化进一步发展下，全球卫生服务保障体系也不断发展，世界多个国家都在积极探寻卫生服务发展模式和体制，积极借鉴工业国家卫生政策框架设计和制度实施过程中的相关经验，对此，全民医疗保险制度建设已经成为社会经济发展的主要任务[1]。

在改革开放之前，受到计划经济的影响，我国政府建立了公费医疗，劳动保险医疗，合作医疗等制度，在一定程度下覆盖了城乡居民的医疗保障服务，但是，这些医疗保障制度内容落后，水平较低，但因为覆盖范围广，在一定程度上有效提升了人民群众的身体健康水平，提高了人们的生活质量。但是，当前中国正处于现代化社会发展过程中，经济水平不断提高，经济体制转型、社会结构转型，全球经济化不断冲击，人们价值观念、生活方式都积极改变，传统的医疗保险制度和当前社会经济的发展变化严重不符，存在各种矛盾问题。尤其是人民身心健康多层次需要和落后医疗服务水平之间的矛盾问题，这些矛盾都体现在了紧张的医患关系中，最终也导致医患关系的结构性矛盾问题不断上升，在一定程度上影响着中国保险制度的顺利构建。从当前我国医疗卫生服务资金的构成结构中可以看出，家庭和个人自费占比较高，在一定程度上影响了人们的医疗消费，有些人有病不去看，应该就诊确没有就诊，存在小病拖、大病扛的现象，导致人们健康水平低，健康问题较多。对此，需要不断创建全民医疗保险制度，以此帮助人们降低就医经济负担，拓宽医疗服务费用筹资渠道，有效降低各种不公平现象的发生，让更多的人都可以享受到优质的医疗服务。并有效提高人民的疾病预防意识、疾病就诊意识，让广大居民自觉保护身体健康，改变生活方式和价值观念。另外，我国想要有效推动医疗卫生体制改革，就需要积极制定全民医疗保险制度，既需要根据实际情况进行细节分析，也需要立足于宏观层面详细规划、战略性思考，立足于医疗卫生改革的各方面需求，做到政治承诺、政治智慧。并从医学哲学和公共政策的角度出发，有效改变疾病性质，积极回应社会民众的看病就医矛盾问题，提高居民的生活质量、身体健康水平，将医疗保险制度提升到国家战略地位上[2

]。

二、健康中国发展下的全民医保制度特点

我国早期的医保制度主要工作内容是服务于居民在疾病救治和诊疗阶段需要承担的经济费用，旨在帮助居民降低疾病经济负担，一般通过医保系统来支付看病费用或者对居民承担费用进行补贴、报销等，以此有效降低患病居民承担的疾病经济风险，并有效控制医疗费用的过度增长，以此更好的保障居民的权益。在社会经济发展下，医疗服务水平不断提高，各种疾病救治难度大，居民的就医需求也不断提高，老龄化趋势显著，医疗负担增加，传统的医保制度已经无法满足居民的需求，也不符合医疗行业发展现状。且在健康中国理念下，对医疗行业提出了新要求，对此需要创建全民医保制度，并创建一个系统化的全民医疗服务体系，以此有效落实全民医保制度。中国健康理念将居民健康作为社会经济发展的基础，对此，在创建全民医保制度时，也需要以居民健康为基础、核心，通过各种服务手段、支付模式、监督模式来保障居民健康。在此过程中，医疗保险也需要向着健康保险转变，但是，当前全民医疗保险制度和现行的医保制度还有很大的差距，其具体特点如下。

第一，现行医保制度覆盖范围小，主要根据覆盖人群来提供各种服务，全民医保制度覆盖范围广，更加关注覆盖的深度和广度，具体关注服务效率、效果和质量。

第二，现行医保制度主要为人们提供各种医疗服务数量，全民医保制度主要关注服务质量和水平，服务效果。

第三，现行的医保制度主要对疾病出现后进行补贴和资金补偿，全民医保制度主要对疾病进行预防、健康服务、康复服务、护理服务等[3]。

三、健康中国发展下的全民医保制度建设策略

（一）以健康保险为主，推动保险制度的转型

想要有效推动医疗保险行业的健康发展，就需要积极推动全民医保制度的转型，有效提高居民的健康服务水平，有效预防老龄化和疾病多变性，年轻化带来的一系列社会发展问题和医疗救治问题，对此，需要从以下几个方面来创建健康保险制度。

第一，保护人们的身体健康。对于医疗保险制度框架的设计，重点需要以疾病预防、疾病治疗、康复治疗、护理等多个方面进行。比如，可以提供家庭医生诊疗服务，帮助患者办理护理保险、康复保险。通过这种保险模式，可以降低患者的医疗经济风险和医疗经济压力，从根本上节约医疗费用开支，并有效解决医疗服务公平和效率之间的矛盾问题，提高医疗服务水平和质量，保障居民的身体健康。

第二，将医疗费用变动控制在合理范围内。国家医疗保险部门需要明确自身权利，对于各种医保费用的变动情况进行精准控制，创建公平竞争机制，科学规划医疗保险费用，确保居民可以根据具体情况合理进行购买和支付。对医疗机构自身，也需要根据实际情况制定各种预付制和后付制，有效约束医疗服务的行为，将医疗保险费用控制在标准范围内。另外，医疗机构也需要不断调整医保补偿方式和补偿水平，最大限度地满足居民的医疗服务，科学配置医疗服务资源。

第三，公平效率兼顾。全民医保制度可以有效降低患者的疾病经济风险，有效缓解患者因为疾病导致贫穷情况。对于制度内容，需要注重公平和效率，兼顾公平和效率，让更多的人享受到平等全面的医疗服务。对于费用报销需要适当的调整，服务人群也需要不断调整，促使医保制度倾向于贫困人口、老年人群、贫困家庭等，对他们提供针对性的医疗服务。合理制定筹资补偿机制，并根据具体情况精准落实，更多地关注社会弱势群体，提高居民的幸福度，有效满足弱势群体的健康服务需求，最终科学利用医保资金，提高资金使用率[4]。

（二）完善医保制度各项功能

风险分担功能。在创建全民医疗保险制度的基础上，需要实现医疗服务配置公平。

第一，国家需要根据城乡之间的发展差距，拓宽医疗保障覆盖范围，统一医疗保障服务一体化，缩小城乡医疗服务差距，并根据不同患者的不同情况、不同需求提供服务。改变以往根据资金情况、家庭情况、支付能力来提供服务的方式，更多的关注老年群体、贫困人群、留守儿童、妇女等社会弱势群体，以此提高服务保障水平。想要有效发挥风险共担功能，就需要合理制定医保报销费用，有效避免各种因病致贫、因病返贫情况的发生，对于一些重大疾病患者提供更加细致、全面的医疗服务，有效保障他们的身体健康。

第二，费用监督和控制功能。国家需要赋予医保机构一定的权利，加强对医疗服务和治疗费用的控制，通过经济手段、行政手段、管理手段等将各项医疗费用控制在标准范围内，确保居民可接受，在看病就医的同时也可以享受到高水平的服务，打击各种费用肆意增长、过度增长的行为。

且市场监管部门也需要加强检查和监督，对医院的医疗服务、建设情况进行监督，严厉打击和制止各种医药勾结、贪污腐败行为的出现，对于药品生产、流通都需要加强监管，提高医生的专业素质，对医院运行情况进行精准监督。医保机构自身也需要制定奖惩和激励制度，提高各科室、各医务工作者的积极性，促使他们严格根据职业标准提供各种服务和指导。有效提高医保工作质量和效率，扩大医保业务范围，有效实现医保服务的公平性、公益性，切实保障居民权益，保障居民的身体健康，最终有效发挥医保制度的功能和价值。

第三，资源优化配置功能。医保机构需要对各种医疗服务价格进行精准控制，制定服务价格商谈机制，加强制药行业、各医疗机构、银行之间的交流、合作，有效发挥自身的医疗服务控制权力，优化配置医疗服务资源，让更多的居民群体都可以享受到优质的服务，最终推动医疗卫生服务行业的健康发展[5]。

（三）明确政府责任

虽然政府的财政能力是有限的，但是也需要加强对医疗行业的资金、人力、物力等各方面的投入，考虑到地区经济水平、医疗资源、服务对象等各方面的差异，不断提高医疗支出比例，尤其是人均占比，提高我国在国际医疗支出中的地位。在资金筹集上我国需要注重公平性和渠道多样性、资金来源的广泛性，公平的将资金补贴给医疗服务机构需求方，并通过卫生补贴和社会保障来保护贫困人群和弱势群体的利益。有效改变将资金投入和社会保险集中在城镇居民中的传统投资模式，完善医疗服务系统，尽量将医院补贴倾向于乡镇医疗机构，加大在经济不发达城市中的医疗财政支付力度，让更多的低收入、农村居民、贫困地区享受到医疗卫生服务。在具体制定全民医疗保险制度时，政府还需要加强对私人部门的介入，促使他们共同承担社会责任，完善社会自治机构，对其进行科学管理，有效发挥其社会保障作用，在后期积极借鉴优秀经验，并根据我国国情进行改进。

（四）明确主管部门权责

当前，我国卫生部门、设备保障部门、医保机构都具备一定的管理权，因此，容易出现多张皮、自立门户的情况，随着医疗体制改革的加强，人们越来越关注新农合、城镇居民医保、职工医保融合问题，对此，我国需要加强重视。当前很多城镇退休职工无法使用医保就医，引起了一系列社会问题，还有一些参保者在看病、报销的过程中遇到各种主管部门互相扯皮，弄虚作假的情况，对此，需要加强对各主管部门的权责的限制和约束。根据医保制度实施流程由一个部门负责，科学设立管理机构，科学安排卫生部门、劳动保障部、社会保障、医疗机构之间的管理任务。比如，可以利用信息化管理手段来提高管理制度和效率，对医保报销全过程进行监督和管理，以此完善医疗参保机制和流程，确保人们就医报销顺利进行。比如，我国可以借鉴加拿大的管理模式，对于医疗保险主要由卫生行政部门、各省政府卫生部门对各卫生机构和医疗保险机构进行集中管理，对于政府部门的承担的费用不需要通过中央下拨。可以将个人所得税下的医疗保险费用根据一定比例直接支付给政府，卫生机构和医疗保险机构只需要根据要求进行管理、资金调配即可，主要由卫生行政部门负责配置资源，以此有效提高医疗卫生服务质量和水平[6]。

（五）确保制度设计的公平

为了有效彰显全民医疗保险制度的公平性，需要政府、医疗机构、卫生行政部门做到一视同仁，对任何人群都需要无歧视，有效把握公平的本质，一方面国家需要对卫生系统业绩进行量化分析、评估，通过政府财政负担公平来体现全民医保制度的公平。在具体设计、构思全民医保制度时需要遵循完善、覆盖到个人、多层次推进、人人都可以参与的原则，确保制度全方位、保基本、可持续、社会化的实施和推进。另外，对于公平具体指基本医疗保险服务水平的公平不是缴费的公平，在此过程中就需要明确企业和个人的责任。

四、结束语

总之，在健康中国理念下，需要将人们的身体健康放在第一位，因此，就需要国家加强对医疗卫生行业的关注力度，加强医改体制改革，完善医疗服务体系，在此基础上，制定全民医保制度，并从多个方面依次推进。在此过程中，需要积极借鉴相关优秀经验，持续关注国内外医疗保险制度发展趋势，依靠多方力量科学制定，政府部门、医疗机构都需要明确具体情况，不断完善其功能，提高服务水平，精准控制医疗费用，以此拓宽服务受众群体，最终有效推动健康中国理念的落实。