小柱皮散布式种植治疗肉芽创面临床观察*

彭 敏，常东方， 姚智华，孔 超，李朝芬，唐治琴，唐津渝

(重庆医科大学附属永川医院烧伤整形外科 402160)

临床常见各种原因形成的肉芽创面，一般需要做皮肤移植[1]。传统皮肤移植是以片状制取、平铺移植，预后不确定性较大。邮票皮移植是治疗肉芽创面最常用的方法，利弊都很突出[2]。本研究介绍的小柱皮移植是一种异于传统的非平面植皮方式，类似挖坑种树。本院烧伤整形科对2018年8月至2020年5月收治的110例肉芽创面分别采用小柱皮移植和邮票皮移植。经过1年多的随访，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择本科室2018年8月至2020年5月收治的110例肉芽创面患者，分为2组。观察组55例：男34例、女21例，年龄28～46岁,平均(32.43±6.74)岁。创面部位：四肢36例、躯干19例；创面成因：烧烫伤28例、外伤27例(均为Ⅲ度损害)；创面深度：深Ⅱ度8例、深Ⅲ度47例；创面面积28～156 cm2,平均88 cm2，采用小柱皮种植；对照组55例：男32例、女23例,年龄29～43岁，平均(31.85±6.31)岁。创面部位：四肢42例、躯干13例；创面成因：烧烫伤31例、外伤24例；创面深度：深Ⅱ度12例、深Ⅲ度43例；创面面积92～142 cm2,平均116 cm2，采用邮票皮移植。2组患者性别、年龄，创面部位、深度、成因及面积等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者纳入标准：(1)烧烫伤、外伤等所致肉芽创面；(2)单一创面<1%体表面积；(3)创面形成时间≤3个月。排除标准:(1)头面颈部肉芽创面，放射性损伤、化疗药物渗漏、电击等所致肉芽创面；(2)创面形成时间>3个月；(3)瘢痕性溃疡，静脉性溃疡；(4)孕妇及哺乳期女性；(5)合并严重糖尿病，心血管、肾、脑、造血系统等疾病；(6)中度以上贫血，低蛋白血症；(7)凝血功能异常；(8)免疫功能异常。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉

2名医生参与手术，1人取皮，1人处理创面，共同植皮。供皮区选择四肢隐蔽或松弛部位。

1.2.2观察组

取小柱皮：美蓝划线设计框格(图1A)，取皮直径2 mm，取皮间距2 mm。将环切刀(图1B，专利号：ZL 202020521340.X)限制卡簧固定在刻度3 mm处，钻孔，用尖端宽0.3 mm有齿整形镊提起孔内组织，在底部剪下，形成点阵排列创面(图1 C)，取下组织即为含皮肤及皮下脂肪的小柱皮(图1D)。置于常温生理盐水纱布备用。创面制备柱形坑：聚维酮碘溶液消毒，削除创面肉芽组织及浅层纤维板，止血。再次消毒，生理盐水冲洗。用同直径环切刀在创面上间距5 mm钻孔，以精细镊夹持并剪除孔内组织，形成柱形坑(图1E)。种植：以尖端0.3 mm整形镊轻夹小柱皮表皮缘，26 G针头引导脂肪端，将小柱皮嵌入制备好的柱形坑内(图1F)。移植完成后创面以凡士林油纱及棉垫覆盖加压包扎。术后处理：术后5 d查看小柱皮成活情况，继续凡士林油纱及棉垫包扎，1次/天直至愈合，随访1年。

A：美兰划线设计框格；B：环切刀；C：间距2 mm钻孔取皮；D：含皮肤及皮下脂肪的小柱皮；E：等距柱形受床坑；F：精细镊夹持小柱皮26 G针头引导植入。

1.2.3对照组

取皮：聚维酮碘溶液消毒，将气动取皮刀(美国Zimmer气动植皮刀)厚度调节到0.3 mm取皮，轧皮机(江苏爱华泰克医疗器械有限公司)制成 5 mm×5 mm大小。创面处理：与观察组相同。移植：皮片以间距5 mm移植，术后包扎换药与观察组相同。

1.3 观察指标

(1)术后供皮区疼痛程度，以视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估患者术后供皮区第5天换药疼痛程度。0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分剧痛;植皮成活率：移植物成活数/总移植数×100%；(2)植皮不全成活率：移植物不全成活数/总移植数×100%。不全成活指因移植物积血、折叠、移动等导致部分坏死。(3)皮下积血积液率：皮下积血积液例数/总移植数×100%；(4)创面愈合时间：手术次日至创面愈合的时间(d)。创面覆盖率：上皮覆盖创面的面积/创面原始面积×100%。各时间节点创面照相，使用IPP专业图片分析软件计算小柱皮、邮票皮覆盖创面的面积。 (5)瘢痕评估：采用温哥华瘢痕量表评估，量表包括色泽、厚度、血管分布和柔软度4个指标，总分15分，评分越高瘢痕越重。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0软件分析数据，非正态分布连续性变量以中位数和四分位间距[M(P25,P75)]描述，2组比较采用Mann-Whitney检验。计数资料以例数和百分率(%)描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组疗效比较

观察组供皮区VAS低于对照组，差异有统计学意义(P=0.004)；观察组小柱皮成活率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.005)；观察组术后移植物不全成活率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；观察组小柱皮植皮区皮下积血积液率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；术后1年植皮区瘢痕评分：观察组低于对照组，供皮区瘢痕评分观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。虽然观察组术后初始创面覆盖率小于对照组(图2)，但前者上皮化速度快于对照组(表2)，平均愈合时间快于对照组(图3)，差异有统计学意义(P<0.001)。

表1 2组疗效比较(n=55)

续表1 2组疗效比较(n=55)

表2 2组肉芽创面覆盖率比较[M(P25,P75)，%，n=55]

A：小柱皮移植。小柱皮直径2 mm，移植间距5 mm，以中央小柱皮为例，每枚小柱皮需扩展覆盖周围2.5 mm范围创面(黄色区域)，小柱皮面积(3.14×1.0)mm2，覆盖创面面积(2.5+2.5+2.0)mm×(2.5+2.5+2.0)mm，两者之比为1∶16；B：邮票皮移植。邮票皮为边长5 mm正方形，移植间距5 mm，邮票皮需扩展覆盖周围2.5 mm创面(图中黄色部分)，邮票皮面积5 mm×5 mm，覆盖创面面积(2.5+5.0+2.5)mm×(2.5+5.0+2.5)mm，两者之比为1∶4。

图3 2组移植物生长速度

2.2 典型病例

2.2.1供皮

患者1：根据患者意愿，在患有白癜风的右小腿外侧设计取皮区，2 mm环切刀取皮，间隔2 mm，术后碘伏纱布包扎，术后5 d见取皮区大部分趋于闭合(图4A)，10 d愈合(图4B)，1年后取皮区平坦，无挛缩，有点状色素脱失或减退，瘢痕评分较低(图4C)。

患者2：右上臂内侧设计取皮区，2 mm直径环切刀，间隔2 mm取皮，创面包扎。术区5 d结痂(图5A)，10 d愈合(图5B)。术后1年取皮区略高出皮面，取皮处有轻度色素减退，形状及大小无明显变化(图5C)。

A：术后5 d；B：术后10 d；C：愈合1年。

A：术后5 d；B：术后10 d；C：术后1年。

2.2.2植皮

患者3：男，51岁，棉被失火烧伤左足4 h入院。入院诊断：左足2%Ⅲ度烧伤，T12截瘫。左足背及1、2、3、4趾皮肤苍白，无渗液无弹性。4周后行左足1、2、3、4趾截趾术+左大腿小柱皮制备+左足背小柱皮移植。术中将截趾残端缝合，足背创面以2 mm环切刀间隔5 mm制备柱形坑，将同直径小柱皮移植于坑内(图6A)，加压包扎。术后5 d植皮全部成活(图6B)，10 d扩展达到间距的1/2(图6C),16 d愈合(图6D)。术后未采取抗瘢痕措施，6个月(图6E)及1年(图6F)后瘢痕及色素改变如下。

A：左足背及残端创面移植即刻；B：术后5 d;C：术后10 d;D：术后16 d;E：术后6个月：F术后1年。

患者4：女，65岁，外用药物致左手背皮肤破溃13 d入院。入院诊断：左手背皮肤软组织缺损伴感染。给予清创+负压封闭引流(VSD)，2周后行左手背清创小柱皮移植+VSD，左上臂内侧取皮。术中用2 mm环切刀间隔5 mm制备皮坑，将小柱皮移植于柱形坑内(图7A)，术后5 d植皮全部成活(图7B)，10 d上皮扩展超过间距1/2(图7C)，15 d愈合(图7D)。未采取抗瘢痕处理，术后6个月瘢痕较断层皮片移植轻(图7E)，术后1年随访观察可见轻度瘢痕增生，存在一定挛缩，但功能较好(图7F～H)。

A：术后移植即刻；B：术后5 d;C：术后10 d;D：术后15 d愈合时;E：术后6个月;F、G、H术后1年。

3 讨 论

3.1 皮肤移植现状

皮肤作为人体的屏障，经常受到热源或机械伤害[3]。由于患者因素或地域条件所限[4]，有大量肉芽创面需要皮肤移植[5]。

皮肤移植会带来继发伤害[6]。皮片邮票状(邮票皮)移植是肉芽创面最常用的治疗方法，以覆盖创面为目的[7]。邮票皮移植供植比可达1∶3至1∶4，供区损害小，患者易接受[8]，但移植质量差，成活率还受感染、出血、皮片移动等因素影响[9]。另外，全身麻醉、“挖皮”、费用高等也影响患者的选择[10]。

近年来，有学者尝试新的植皮方式。薛宏斌等[11]采用0.7 mm直径柱状全厚微粒皮埋入肉芽组织中治疗慢性创面；国外动物研究以直径0.8 mm超全厚带脂肪组织的柱状皮平铺在创面上移植,成活率高，愈后瘢痕轻；常东方等[12]以直径2 mm带脂肪小柱皮散布式种植治愈了1例背部10%深度烧伤患者，植皮创面瘢痕轻，供皮区仅有色素改变；仲昱任等[13]使用2 mm直径环钻切除创伤性纹身,未见明显瘢痕。

3.2 小柱皮修复创面

以上实践证明，带皮下脂肪的小直径柱形皮移植可以成活且具有很好的效果，供皮损害轻。经医院伦理委员会同意并临床注册，本科室采用新方法治疗肉芽创面并取得理想结果。笔者总结以下关键点：(1)以直径2 mm、厚3 mm的小柱皮作为移植单位，取皮间距2 mm。皮肤脂肪复合组织是完整的皮肤单位，超全厚的皮肤脂肪移植较断层皮具有更好的愈合质量[14]。表皮及皮肤附件可提供稳定的皮肤屏障和皮表生态，从而保证新生皮肤稳定的结构和功能[15-17]；脂肪中的脂肪干细胞[18-19]具有促进上皮分化和创面愈合、抑制炎症、减轻瘢痕的作用[20-21]。直径>3 mm的颗粒会因中心得不到血供而坏死[22]，<1 mm的微粒皮不易识别而且难以见到皮肤附件，皮肤与脂肪容易分离。本研究采用直径2 mm小柱皮，含有完整的皮肤附件，皮肤脂肪联系稳定，目视清晰易夹持，在移植时可以高效精细操作。全身皮肤厚度均值为2 mm[23]，3 mm厚度可在大多数部位取得含皮肤脂肪复合组织的小柱皮。取皮间距设为2 mm。间隔的正常皮肤利于修复取皮缺损，必要时还可再次供皮。这与同一供皮区再次提供取皮[15]有异曲同工之处。创面保留薄层纤维板。肉芽组织既是细菌的培养基又是瘢痕产生的基础[24]，清创并保留薄层纤维板，细菌少，血供佳，打孔形态好，移植物易成活。(2)采用小柱皮+柱形坑的种植方式，间距5 mm。供体与受床嵌合式种植，可提供最大接触面和最佳容积，不仅易成活，而且符合表皮在外、皮下组织在内的皮肤构造。如果采用埋植，移植物会在组织内形成表皮样囊肿[25]；如果柱形皮平铺移植，接触面只有1/2，也不符合皮肤正常结构。2周愈合是创面质量的分界点[26]。皮坑均匀分布，利于同步愈合。根据小柱皮背部烧伤治疗[12]经验，设计5 mm间距预期2周愈合，这在治疗中得到了证实，供植比1∶16，皮肤利用率优于现有植皮方式[27]。密集的皮坑使创面呈凸凹状，增加了面积，改变了应力方向，挛缩将减轻。

术中专用工具为2 mm直径外带刻度卡簧的环切刀，无须注意深度，取皮打孔通用，提高了效率和精确度。

3.3 手术效果的比较

植皮区：邮票皮、小柱皮均以单位体积的接触面积较大而易成活[7]，前者平铺贴合式移植使得积血、移动、卷曲等发生率较高，影响整体成活[28]。而小柱皮即便没有刻意止血和清除积血，移植仍然完全成活，没有出现积血和移动，说明立体种植具有更高的可靠性。而且，在观察组移植物初始覆盖面积小于对照组的情况下，平均愈合时间远快于对照组，说明小柱皮具有更好的生长延展能力。虽然观察组小柱皮直径仅2 mm，但愈后创面基本为扩展的小柱皮覆盖，瘢痕评分显著优于对照组。这应该与小柱皮复合结构和完整的皮肤附件有关。供皮区：观察组供皮区为2 mm直径3 mm深的柱形坑，与邮票皮比较，小柱皮为穿透了真皮层的小缺损，而邮票皮为成片的神经末梢裸露创面，这就解释了为什么邮票皮供皮创面会有更强烈的痛感[7,29]；断层皮片取皮后形成创面，换药相对困难，也易造成机械损害和感染[30]；而小柱皮取皮后为点状创面，可自然愈合，无须特别处理。术后1年观察组供皮区有轻微色素减退，瘢痕轻，无明显挛缩。对照组供皮区多有色素改变，部分创面有反复起疱破溃和散在片状瘢痕。

小柱皮移植是一种立体种植模式。本研究仅在肉芽创面以2 mm直径小柱皮、间距5 mm移植进行了研究。不同部位、不同间距效果如何，以及小柱皮移植后的形态结构变化等都有待进一步研究。另外，由于本研究选择病例创面较小，2组手术时间均较短。小柱皮移植为纯手动操作，目的在于植皮的精细化，从时间上讲应该不适合较大面积创面。

综上，小柱皮散布式种植治疗肉芽创面，以小直径皮肤脂肪复合组织等距嵌入式移植实现了较好的植皮供皮效果。与传统植皮比较，此方法简单可靠，兼顾性好，在小面积肉芽创面和基层医疗机构有很好的实用性和推广性。