孕妇合并黑热病的1例报道*

张思航，刘 海，钱舒然，王叶红，韦 嘉,周太成△

(1.云南省第二人民医院感染科，昆明 650228；2.昆明医科大学第二临床医学院 650500)

黑热病(Kala-azar)又称内脏利什曼病(visceral leishmaniasis)，是由杜氏利什曼原虫(leishmania donovani)感染引起的慢性地方性传染病。该病在我国的发病率较低，在孕妇中更为罕见，本研究报道了云南省第二人民医院收治的孕妇合并黑热病1例，为临床鉴别此病提供参考。

1 临床资料

患者女，21岁，孕28周，因“反复发热、全血细胞减少半年，再发加重1周”入院。患者于2018年5月出现无明显诱因发热(体温最高40.0 ℃)、全身酸痛，伴畏寒、寒颤。至当地医院就诊，查血常规示：全血细胞减少(具体不详)。经治疗后(具体不详)体温稍有减退，出院后自服药物(具体不详)治疗半个月，再次复查血常规基本正常，未再发热。2018年12月26日患者再次出现发热(体温最高为39.0 ℃)，并伴有轻微咳嗽。至当地医院就诊后查血常规：白细胞(WBC)1.86×109/L，红细胞(RBC)2.61×1012/L，血红蛋白(Hb) 84 g/L，血小板(PLT) 70×109/L，腹部B超：肝实质回声增粗、增强，脾大声像，胆囊炎并胆囊结石，未予特殊处理，建议转上级医院就诊。患者于2019年1月2日至云南省第二人民医院产科就诊，请产科会诊后转感染科进一步治疗。

体格检查，体温39.3 ℃，呼吸20次/分钟，脉搏130次/分钟，血压110/60 mm Hg。一般情况较差，神志清楚；贫血貌，全身皮肤及巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽稍充血，扁桃体未见明显肿大。双肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及杂音；腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意；神经系统查体无明显异常。

入云南省第二人民医院感染科后查血常规：WBC 1.24×109/L，Hb 71 g/L，PLT 21×109/L；生化指标：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 54 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 224.1 U/L、总胆红素(TB) 22.6 μmol/L、直接胆红素(DBIL) 14.6 μmol/L、清蛋白23.7 g/L、球蛋白40.6 g/L、白蛋白/球蛋白比值0.58；产科超声：宫内妊娠，单活胎，胎位LOA，胎盘Ⅱ级，胎儿大小约28+4周；初步诊断为：(1)发热、全血细胞减少查因；(2)脾大查因；(3)G1P0孕28+4周;(4)慢性胆囊炎并胆囊结石；(5)中度贫血。经全院多科会诊后建议：继续完善抗核抗体谱、铁蛋白、抗磷脂抗体和骨髓穿刺，在控制感染及输血、输注PLT后终止妊娠。遵会诊意见，患者于2019年1月4日在B超引导下行羊膜腔穿刺术，穿刺顺利，并注入乳酸依沙吖啶100 mg引产。2019年1月6日00：55，患者顺娩一死男婴，体重1 200 g，羊水约200 mL，胎盘胎膜自娩。胎盘娩出后阴道流血增多，立即持续按摩，并给予卡前列素氨丁三醇250 μg促宫缩，予以留置尿管导尿，急查血常规、凝血，并予地塞米松20 mg静脉推注、葡萄糖酸钙静脉滴注及氨甲环酸2 g静脉滴注。经上述处理后阴道流血减少，无活动性出血，探查宫颈内口无异常，软产道无裂伤，出血约600 mL。2019年1月8日患者骨髓涂片结果回示：利什曼原虫感染骨髓象(图1)。详细追问患者病史，患者诉2017年9月曾到甘肃陇南一带打工1个月，同行人员中有1人出现发热，后被确诊为“黑热病”。因云南省第二人民医院暂无葡萄糖酸锑钠，当日予以两性霉素B脂质体对症治疗，先予以0.25 mg/kg治疗3 d，加量至0.75 mg/kg治疗1 d，再以1.00 mg/kg治疗1 d。2019年1月13日葡萄糖酸锑钠到货后，调整为葡萄糖酸锑钠继续治疗，0.6 g/d，疗程10 d。患者住院期间，定期复查各项指标，予以输注悬浮RBC、PLT，补充重组人血小板生成素、维生素K1，抗感染等对症处理。2019年1月18日查房，患者病情较前明显好转，各项指标基本恢复正常，生命体征平稳。患者及家属要求当日出院，告知出院后应继续在当地医院行葡萄糖酸锑钠治疗。疗程结束后，患者返院复查骨髓涂片未见利杜体。2019年12月电话随访患者，自诉病情恢复可，未再出现发热及其他不适。

红色箭头为利杜体。

2 讨 论

黑热病在亚、欧、非和拉丁美洲都有分布，主要在印度和地中海沿岸流行。近年来，我国主要见于新疆维吾尔自治区、甘肃省、内蒙古自治区、陕西省、山西省和四川省。本研究报道病例中，患者曾到过甘肃陇南一带打工，与黑热病在我国的分布特点相符合。入院初期，对患者的流行病学史采集不够详细，给诊断带来了一定困难，这是一个教训。黑热病主要通过雌性白蛉叮咬传播，但也有通过输血、器官移植和胎盘等方式传播[1-2]。当人受到感染的白蛉叮咬时，杜氏利什曼原虫前鞭毛体被注入皮下组织，部分被中性粒细胞破坏，部分被单核吞噬细胞系统中的吞噬细胞所吞噬，并在其中寄生、分裂和增殖，并随血液流往全身，最终导致肝脾、淋巴结肿大和骨髓增生[3]。最初，该名孕妇不明原因的肝脾肿大，印证了杜氏利什曼原虫在体内的致病机制。该病的潜伏期长短不一，但通常是2～6个月。有研究报道，杜氏利什曼原虫感染后疾病的发展与宿主的营养状况、年龄和遗传因素等相关[4]。据调查显示，在高度流行地区甚至高达30%的居民都属于无症状感染者[5]。目前，临床上确诊该病的金标准是在肝脾、淋巴结和骨髓等组织中直接检出杜利氏利什曼原虫[6]。其中骨髓涂片最常用，阳性率在80%～90%。脾脏穿刺涂片的阳性率在90%～99%，但肿大的脾脏在穿刺过程中极易出血，故临床上很少用。淋巴结穿刺涂片的阳性率在46%～87%，可用于检查治疗后复发患者。另外，血清免疫学检测在临床上诊断黑热病也具有一定的参考价值，例如特异性抗体检测和特异性抗原检测。研究报道，利用聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)检测杜氏利什曼原虫的DNA具有高敏感性，特别适用于无症状感染者和复发性疾病检测[1]。迄今为止，5价锑制剂葡萄糖酸锑钠依然是临床上治疗黑热病的首选药物。此外，临床上还有米替福新、两性霉素B脂质体、巴龙霉素和喷他脒等药物，可供锑剂治疗无效或有锑剂使用禁忌证的患者使用[7]。

目前，关于孕妇合并黑热病的治疗方案，尚缺乏统一的临床指导意见。研究报道，在孕妇合并黑热病的治疗过程中，流产、胎儿死亡、婴儿先天性感染、孕妇肝性脑病死亡的情况都有发生[8-9]。1项临床回顾性研究发现[10]，葡萄糖酸锑钠在治疗孕妇合并黑热病中有相当高的致流产风险，不建议使用葡萄糖酸锑钠进行治疗。也有专家推荐将两性霉素B脂质体作为首选治疗药物，但关于母婴的结局却没有详细的数据进一步说明[11]。综上所述，在临床工作中对于有长期不规则发热、肝脾肿大和全血细胞减少等临床表现及相关流行病学史的患者，应高度警惕黑热病。对怀疑是黑热病的患者尽早行骨髓涂片检查，避免误诊、漏诊。对确诊为黑热病的患者，足疗程使用葡萄糖酸锑钠是治愈该病的关键。最后，在对孕妇合并黑热病的这类特殊患者进行治疗时，笔者建议综合考虑患者的整体情况，在适当的时机及时终止妊娠，有时可以避免继续妊娠带来的不良结局。此外，孕妇在日常生活应注意自我保护，避免前往传染性疾病流行地区，减少疾病感染的风险。