COVID-19疫情不同时期护士睡眠及心理状况调查*

娄曼雪，王 婷，李晋芳

(1.重庆医科大学附属第三医院神经疾病中心 401120；2.重庆医科大学附属第二医院心理科 400010；3.重庆医科大学附属第二医院神经内科 400010)

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)在全球流行，引起了世界各国高度关注。COVID-19疫情来势迅猛，传染性强，传播范围广。社会的隔离、病毒的不确定性给广大社会群体带来孤独、焦虑和恐慌，让不同行业领域人群的心理均受到不同程度的影响[1]。其中，医护人员，尤其是在防疫第一线的护士，需要长期直接接触患者，面临的感染风险更高；此外，其护理工作强度高、职业压力大，在COVID-19疫情特殊时期，长期处于高水平应激状态，出现负性情绪及睡眠问题的可能性更大。目前已有许多横断面研究调查COVID-19疫情对医护人员造成的睡眠及情绪障碍，但关于护士在疫情不同时期的睡眠及心理状况变化的研究尚不足。本研究旨在了解COVID-19疫情暴发初期及疫情常态化防控期间，护士睡眠及心理情绪变化情况，以期提供有针对性的干预建议，减轻其心理创伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查对象为重庆医科大学附属第二医院符合纳入排除标准的446名护士，其中男15名(3.40%)，女431名(96.60%)；年龄≤30岁257名(57.62%)，>30岁189名(42.38%)；未婚223名(50.00%)，已婚216名(43.33%)，离异或丧偶7名(1.57%)；文化程度：大专110名(24.66%)，本科及以上336名(75.34%)；工作时间：0.5～<3.0年145名(32.51%)，>3.0～10.0年211名(47.31%)，>10.0年90名(20.18%)。纳入标准：(1)年龄18～60周岁；(2)大专及以上文化程度；(3)工作时间≥6个月以上；(4)参与疫情防控工作的临床护士；(5)自愿参加本研究。排除标准：(1)既往有精神障碍病史；(2)有脑外伤、癫痫等神经系统疾病史或重大躯体疾病史；(3)有精神活性物质依赖史；(4)孕妇及哺乳期妇女；(5)根据重庆医科大学附属第二医院心理科每季度对医院所有员工进行的心理健康筛查数据，近3个月有严重睡眠障碍[匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)≥16分)]、焦虑状态[宗氏焦虑自评量表(SAS)≥70分)]或抑郁状态[宗氏抑郁自评量表(SDS)≥73分]者。

1.2 方法

1.2.1调查方法

参与调研的护士分别于疫情暴发初期(2020年3月1-31日)及疫情常态化防控期(2020年10月1-31日)2个时间段，通过扫描相同的二维码进入心理测评网络平台完成在线问卷调查。以调查护士在疫情暴发初期和疫情常态化防控期2个不同时期睡眠、应激及情绪变化情况。

1.2.2调查工具

1.2.1.1一般资料问卷

回顾文献后自行设计该问卷，包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、工作时间、工作是否接触疑似或确诊COVID-19患者、家人有无COVID-19患者。

1.2.1.2PSQI

PSQI是1989年BUYSSE等[2]设计的一个含19项条目的睡眠自评问卷，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物使用和日间功能紊乱7个维度，每个维度以0～3级计分，评估过去1个月的睡眠情况，分数越高则代表睡眠越糟糕。PSQI总分0～5分表示睡眠正常，6～10、11～15、16～21分分别表示轻、中、重度睡眠障碍。

1.2.1.3SAS

SAS在1971年由ZUNG[3]设计制成，用以自我评定过去1周的焦虑情绪和对应的躯体不适。该问卷共20个问题每个问题计1～4分，20项得分相加并按百分制转换成标准总分。一般认为<50分为正常，50～59、60～69、≥70分分别代表轻、中、重度焦虑。

1.2.1.4SDS

SDS在1965年由ZUNG[4]设计制成，用以自我评定过去1周的抑郁症状。该问卷共20个问题，包括情绪失衡、生理失衡、精神运动失衡和心理失衡4个组成部分。每个问题计1～4分，20项得分相加并按百分制转换成标准总分。一般认为<53分、53～62、63～72、≥73分别代表轻、中、重度抑郁。

1.2.1.5应激(压力)反应问卷(SRQ)

SRQ由钟霞等[5]制作以评定被测评者对于应激压力的反应情况，该问卷共有28个项目，包括躯体、情绪和行为反应3个方面。问卷以5级计分，总分越高代表个体对压力的反应度越强。该问卷具有良好的信效度及内部一致性，且与SAS和SDS量表均有较高的相关性。

1.3 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行数据分析。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距[M(P25,P75)]表示，2组或多组间均数比较用非参数检验；计数资料采用频数和百分比(%)表示，各组间比较用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关性分析法。统计学检验均使用双侧检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般人口学信息

共收到501份问卷，其中有效问卷446份，问卷有效率约89.0%。在疫情暴发初期，年龄≥30岁、未婚或离异、工作时间越长、工作接触疑似或确诊COVID-19患者的护士的睡眠质量更差，差异有统计学意义(P<0.05)。而性别、文化程度及家人是否患有COVID-19在护士睡眠方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 疫情暴发初期不同人口学信息的护士PSQI总分比较(n=446)

2.2 疫情暴发初期护士睡眠和情绪及应激水平的相关性分析

Spearman相关性分析提示，疫情暴发初期参与调研护士的睡眠和应激(压力)、焦虑、抑郁相互影响，其PSQI总分及7个睡眠维度得分均与SRQ总分、SAS得分、SDS得分呈正相关(P<0.01)，见表2。

表2 疫情暴发初期护士PSQI与SRQ、SAS、SDS的Spearman相关性分析(r值)

2.3 疫情暴发初期护士睡眠影响因素的分析

以疫情暴发初期护士PSQI总分为因变量，将以上存在统计学意义的变量纳入多元线性回归方程。结果提示，婚姻情况、工作时间、SRQ得分、SAS得分、SDS得分、焦虑及抑郁水平均可影响护士的睡眠，且共同解释了护士睡眠51%的变异，见表3。

表3 疫情暴发初期影响护士PSQI得分的多元线性回归分析(n=446)

2.4 疫情不同时期护士睡眠、应激压力及情绪的变化比较

疫情常态化防控期PSQI总分及除睡眠时间、日间功能障碍外的5个维度得分均较疫情暴发初期降低，差异有统计学意义(P<0.001)。SRQ、SAS和SDS得分均较疫情暴发初期降低(P<0.01)，见表4。疫情常态化防控期446名护士中，睡眠障碍和焦虑、抑郁障碍检出率及病情严重程度均较疫情暴发初期降低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表4 疫情不同时期护士SRQ、PSQI、SAS、SDS

表5 疫情不同时期护士睡眠及情绪障碍不同严重程度检出率的比较[n(%)，n=446)]

2.5 疫情前后护士睡眠无好转的影响因素分析

将疫情常态化防控期PSQI得分较疫情暴发初期增加的视为睡眠无好转，采用二元logistic回归分析疫情好转后护士睡眠仍不好转的影响因素，结果提示未婚或离异、工作时间短为阻碍护士睡眠好转的因素，其中未婚或离异护士出现睡眠不好转概率是已婚护士的2.912倍，工作时间短(<3年)的护士出现睡眠不好转的概率是工作时间长(>10年)的护士的5.930倍。见图1。

图1 疫情期间护士睡眠无好转的危险因素分析

3 讨 论

3.1 疫情期间护士群体的睡眠普遍较差

本研究显示，参与研究的护士在疫情暴发初期和疫情常态化防控期的PSQI得分均高于我国正常成人的常模[6]。这与何宇红等[7]、吴际军等[8]的研究结果一致。既往研究表明，当一种传播方式未知的传染病突然流行时，护士都会变得有所警惕和恐惧。这种现象在最早发现艾滋病的时期就存在了，许多护士因担心频繁接触患者的体液而被感染，宁愿辞职也不愿照顾艾滋病患者[9]。2003年1项针对中国台湾116名一线护士的调查发现，SARS疫情流行期间护士更易出现失眠、焦虑等问题[10]，大多数护士因不了解疾病的传播方式和确切的治疗方案，不知如何开展护理工作，也无法快速适应和缓解疫情造成的压力，因此感到身心劳累[11]。COVID-19疫情来势迅猛，传染性强，传播范围广，对社会不同群体均造成了不同程度的心理创伤[12-13]。医务工作者，尤其是护理人员，战斗在防疫工作的一线，工作量和工作强度远超过平日，休息时间少，睡眠不规律[14]。工作中，护士不仅要承担被感染的风险，有时还要面对患者的不理解。多数护士也从未亲历过突发传染病应急事件，因此缺乏应对经验。在生理与心理双重应激压力的影响下，护士更易产生一系列恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪，导致神经内分泌紊乱，进而影响睡眠。

3.2 疫情期间更易出现睡眠差的护士群体

本次研究发现，年龄大、未婚或离异、工作时间长、工作接触疑似或确诊COVID-19患者的护士整体睡眠更差。年龄本来就是睡眠差的危险因素，随着年龄增大，脑退化越明显，可诱发不同类型的睡眠障碍[15]。工作时间长的护士一般处于较高的工作职位，因此承担的工作责任较重，压力越大。在1项调查护士职业紧张与失眠关系的研究中发现，职务与护士发生失眠和出现职业紧张有关系[16]。成艳丽等[17]在COVID-19疫情间的研究表明，参与疫情防控的医务人员的睡眠较普通医务人员更差。一方面，新冠护理组人员面临的职业暴露风险更高，需要更严格且繁重的防护措施，这必然会影响其工作效率、降低生活质量。另一方面，在疫情暴发初期，关于COVID-19的临床诊治方案仍在探索中，因为突如其来的疫情，他们不得已与家人分开，每天面对高强度的工作，还要担心和关注家人的健康问题，心理压力极大。本研究中，参与调研的护士PSQI总分在性别、学历等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因：(1)这可能与COVID-19疫情给医院所有护理人员带来的冲击较一致有关；(2)由于本研究所纳入人群，在性别分组上存在样本量差距太大，人群分布不均，最后的结果可能不能真实地反映现实情况。

3.3 护士的睡眠与情绪变化、应激水平相关

研究提示，在疫情暴发初期，护士的睡眠障碍严重程度与应激(压力)水平及焦虑、抑郁情绪呈正相关，即护士的应激(压力)水平越高、焦虑及抑郁情绪越重，睡眠就越差。此次COVID-19疫情作为一个重大应激源，给全社会人员的心理带来不同程度的影响。在刘小蕾等[18]的研究中有10.12%的护理人员出现了急性应激反应，进而出现了一系列生理及心理上的不适症状，主要表现为睡眠差、易疲劳、做事犹豫不决、心情低落等。应激反应时主要激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，可出现血压升高、心率加快等生理反应，还可通过影响边缘系统使机体产生心理情绪上的改变，如出现焦虑、紧张、抑郁、恐惧等负面情绪[19-20]。短期低中程度应激刺激下，人体可通过自身调节以维持生理及心理上的内稳态平衡，能促使人体集中注意力，提升工作效率。但是，若长期处于较高程度的应激刺激中，人体机体便不能应对并出现病理性改变。研究表明，在慢性应激时，人体皮质醇分泌缺乏昼夜节律[21]，可导致糖皮质激素抵抗，不仅会导致焦虑、抑郁等负性情绪，还与乳腺癌、直肠癌等疾病发生有关[22-23]。焦虑、抑郁与睡眠障碍相互促进、相互影响，其机制可能为体内去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质合成分泌失调[24]。日本1项对老年个体睡眠与心理状态的研究提示，睡眠与抑郁严重程度显著相关[25]。在关倍倍等[26]的研究中，合并焦虑和/或抑郁的老年人更容易出现睡眠问题。梅俊华等[27]发现，COVID-19疫情下医护人员尤其是被感染的医护人员，普遍同时存在负性情绪及睡眠障碍，二者互相影响、相互促进，其中睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍及日间功能紊乱4个维度均与心理状态显著相关。

3.4 控制疫情对改善护士睡眠至关重要

随着疫情的控制，护士的心理应激压力减轻，睡眠及情绪普遍好转。这得益于疫情期间国家、政府和医疗机构等多方共同努力：(1)严格做好防控工作，发布COVID-19应急预案，优化诊治、防控及送检流程，采取相应级别的防护措施，降低感染风险，从源头上减轻护士的心理压力。(2)成立设备应急响应小组，保证充足的防疫物资，给医护人员提供坚实的后勤保障。疫情暴发初期，调查发现医护人员担心防护物资不足与其存在睡眠障碍有明显相关性[7]。因此，充足的物资准备可消除护士的后顾之忧，缓解其心理压力、提升睡眠。(3)组建应急培训队伍，对疫情防控知识展开学习和考核，以提升护士对COVID-19防控知识的掌握程度，提高其防护水平，并减轻由疾病的未知性所致的恐慌。武汉市对224名医务人员进行的1项心理调查研究显示，参加培训有助于提高医务人员对COVID-19疫情的认识，提升其应急防控能力，同时可降低应激压力及焦虑、抑郁情绪，缓解睡眠障碍[28]。(4)广泛开展舆论监测及引导工作，多举措强化宣传教育，向市民传播正确的疫情防护知识，增强其科学防范意识和能力，减轻就诊压力。(5)科学合理排班，保证充足休息。本研究中，护士PSQI各维度中睡眠质量和入睡时间得分较高提示护士普遍休息不足，日间功能障碍得分较高则说明护士次日易觉困倦、工作精力不足。因此，针对此情况，需要合理排班以确保他们有充足的精力与体力来工作。(6)成立心理援助团队，加强心理疏导。定期进行全员心理评估，早期筛查出存在睡眠及情绪问题的员工，以便及早做出干预措施；鼓励护士分享临床经验、积极寻求帮助，帮助建立工作信心。既往研究证明，有防治信心的护士睡眠更好[8]。充足的信心能缓解护士的情感衰竭，提高其面对疫情的应变能力，提升其职业成就感和价值感[29]。

3.5 应该长程关注护士的心理、睡眠健康

疫情控制后仍有部分护士睡眠无好转，本研究提示未婚或离异、工作时间短为护士睡眠无好转的危险因素。未婚或离异护士的共同特点为缺少来自配偶的关心和支持，情感寄托相对较少。研究表明，良好的社会支持度能增强人的自信心，提升其职业成就感和生活幸福感[30]。而工作时间短的护士的日常工作消耗体力较多，值夜班相对频繁，因此生活作息不稳定，可能导致睡眠长期不佳[31]。年资高的护士阅历更加丰富，他们对于早期危险的出现有更高的警觉性，在疫情暴发初期，他们就有高度警惕性，且护士工作时间越长，其所承担的责任越大，相应压力水平越高；因此，在疫情早期，高年资护士普遍睡眠差、睡眠情况恶化较快且明显。随着疫情得到控制，他们以较强的心理韧性和自我建设能力，使睡眠问题得到很好的缓解。另外，此研究时间约半年，既往有调查发现创伤后应激反应可持续数年之久[32]，因此，对于护士的睡眠及心理状态需要予以持续关注，及时发现问题并进行针对性的心理疏导。

COVID-19发生突然，给全体医护人员及社会防控带来巨大挑战，作为一重大应激源，给所有医护人员都造成了不同程度的心理创伤。本研究调查了COVID-19疫情暴发初期和常态化防控期护理人员睡眠及心理状况，发现COVID-19疫情期间护士更易出现睡眠及情绪障碍，以疫情暴发初期更为显著，同时睡眠及情绪相互影响、相互促进。随着疫情得到控制，护士的应激压力较前减轻，睡眠障碍及消极情绪较前好转。此次成功应对COVID-19疫情，为以后护士再次面对重大突发传染病的护理工作提供了重要参考。护士在平日的工作里应定期参与应急培训活动，培养处变不惊的心理应对能力。医疗机构应高度重视，完善突发流行疾病的预防与治疗体制，保障充足的资源配备；同时加强对临床护士的人文关怀，建立心理疏导机制，切实关注护士的工作环境及心理状况，合理排班，减轻工作压力，提升其睡眠质量，保证以更充沛的精力与体力为患者服务。在以后面对突发公共卫生事件时，可以此为鉴，及早制订出紧急预案，做好应对准备。本研究不足在于样本来源单一，研究对象仅为单一中心的部分临床护士，未收集多个不同中心的数据，不能代表所有护理人员的整体水平，存在样本选择偏倚；本研究采取问卷调查形式，结果存在一定主观性，对于睡眠的评估，可以采用多导睡眠监测以提供更多客观有效的依据；本研究持续时间不够长，且中间设置的观察时间点较少，不能充分观察到护士睡眠、应激水平及情绪的阶段性变化情况。