LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内破裂宽颈动脉瘤的疗效

朱宗锦 刘保华 袁 璞 聂文臣 刘厚强 徐 瀚

作者单位： 223800 江苏徐州 徐州医科大学附属宿迁医院神经外科

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm，ICA)是神经外科常见疾病，发病率为0.5%～9.9%[1]。ICA破裂后会导致蛛网膜下腔出血，死亡率与致残率较高[2-3]。弹簧圈颅内栓塞是治疗ICA的有效手段，而且创伤性、并发症和手术时间明显优于最早的夹闭手术[4]。但对于宽颈动脉瘤患者，该治疗手段的缺陷在于易出现破裂出血、动脉瘤易复发、瘤颈残留、载瘤动脉狭窄、弹簧圈容易脱出以及栓塞困难等情况[5]。目前，治疗宽颈动脉瘤的主要方法为LVIS支架辅助弹簧圈栓塞[6]，但该治疗方法对颅内破裂宽颈动脉瘤患者的治疗效果少有报道，为此，本文探讨LVIS支架辅助弹簧圈栓塞技术对于颅内破裂宽颈动脉瘤患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取徐州医科大学附属宿迁医院2017年6月至2020年6月收治的颅内破裂宽颈动脉瘤患者80例，应用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：所有患者颅脑CT显示蛛网膜下腔出血[7]，经数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)或CT血管成像(computed tomographic angiography, CTA)确诊为宽颈破裂动脉瘤[8](DSA:行4条脑血管造影，于正位和侧位各曝光1次。CTA:将所有图像传至4．2 P工作站，利用原始轴位图像和MPR图像测量动脉瘤的大小、瘤蒂宽度；利用容积再现和最大密度投影多角度旋转图像观察瘤体的数目、形态、载瘤动脉以及动脉瘤与周围结构的空间关系。之后由CT诊断医师与介入医师两位医师采用双盲法，分别评价DSA或CTA检查方法的准确性)。患者及家属均签署知情同意书。排除标准：外伤导致蛛网膜下腔出血者；介入治疗后动脉瘤再次破裂出血的患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统弹簧圈栓塞技术。操作方法：常规静脉全麻后，利用Seldinger技术穿刺股动脉，插入6F股动脉鞘，全身肝素化，进行DSA检查。根据动脉瘤大小、形态、载瘤动脉直径形态、以及动脉瘤与载瘤动脉空间关系，进行微导管头端塑形，在微导丝引导下，把塑形后的微导管放入动脉瘤腔，选取合适的首枚成篮圈，成篮满意后解脱成篮圈，然后填充多个弹簧圈。最终造影证实动脉瘤不再显影[9]，撤除各级导丝与导管。

1.2.2 观察组 采用LVIS支架辅助下弹簧圈栓塞技术。操作方法：前期穿刺、DSA检查等同对照组，在找到最佳治疗角度和支架第一枚弹簧圈所应用的型号后，利用微导丝引导支架管管，置入载瘤动脉的动脉瘤以远部位，撤出微导丝后，在微导丝引导下，头端塑形的微导管置入动脉瘤腔内，从支架导管内送入LVIS支架，半释放支架技术辅助弹簧圈成篮及填塞，动脉瘤填塞满意后完全释放支架，造影确定动脉瘤填塞程度、整个载瘤动脉情况，撤出各级导管系统(图1A～E)。术后常规口服硫酸氢氯吡格雷片，时长为3个月(75 mg，每日一次)，拜阿司匹林肠溶片，时长为6个月(100 mg，每日一次)。

注；A为支架导管和微导管到达后交通宽颈动脉瘤位置；B为LIVS支架半释放辅助栓塞动脉瘤；C、D术后正侧位造影显示动脉瘤完全栓塞。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术前后动脉瘤CT影像特征；术后通过门诊复查及电话随访6、12个月，比较两组患者术后6个月治疗总有效率、并发症发生情况；比较两组术后12个月预后(主要包括死亡、植物生存、残疾例数)情况。手术前后动脉瘤CT影像特征主要包含最大瘤体瘤深与近端载瘤动脉直径的比值(SR)、瘤体垂直高度与瘤颈宽度的比值(AR)、动脉瘤瘤体的高度及长度；疗效通过DSA评定[10]：动脉瘤完全栓塞，即动脉瘤完全未显影(100%)为显效；动脉瘤近全栓塞，瘤颈部出现显影(>80%～95%)为有效；动脉瘤部分栓塞，腔内残留的造影剂小于80%即为无效。总有效率=显效率+有效率。并发症主要包括动脉瘤再出血、血管痉挛、形成血栓。

2 结果

2.1 两组患者手术前后动脉瘤CT影像特征比较 两组患者手术前SR、AR、瘤体高度和长度相当(P>0.05)；术后，观察组SR、AR、瘤体高度和长度明显低于对照组(P<0.05)；观察组SR、AR、瘤体高度和长度变化差值均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者动脉瘤CT影像特征比较

2.2 两组患者术后6个月治疗效果对比 术后6个月，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后6个月治疗有效率比较[例(%)]

2.3 两组存活患者并发症比较 术后6个月，对照组存活患者动脉瘤出血、血管痉挛、形成血栓并发症总发生率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组存活患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组患者术后12个月预后比较 术后12个月，观察组患者恢复良好例数高于对照组(P<0.05)，术后残疾人数低于对照组(P<0.05)；观察组植物生存、死亡例数低于对照组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后12个月预后比较[例(%)]

3 讨论

介入治疗现已成为治疗动脉瘤的首选方案[11]。但介入栓塞术治疗宽颈动脉瘤较易出现栓塞物脱出、阻塞载瘤动脉、动脉瘤易复发等缺陷。因此，使用球囊或支架辅助弹簧圈栓塞治疗非常必要[12-13]。本组资料显示，术后6个月，在治疗总有效率上，观察组显著高于对照组(P<0.05)、且并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，术后12个月，患者恢复良好例数高于对照组(P<0.05)，观察组患者术后残疾人数低于对照组(P<0.05)，植物生存、死亡例数低于对照组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。表明采用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞手段具有较好疗效，术后并发症低，预后较好。分析可知：LVIS支架的优点在于：拥有较好的自膨性和血管内支撑作用，有助于提高瘤颈部位对支架的服帖度，应用LVIS支架治疗能够降低动脉瘤囊内的血流量，从而导向血流，减少受到血流冲击作用，降低动脉瘤再次破裂出血情况。同时LVIS支架植入后，可为血管内皮生长创造物质基础，并加速载瘤血管和瘤颈的重塑过程，降低弹簧圈脱出风险，使动脉瘤填塞致密度更高[14]，从而提高治疗效果。而观察组预后显著优于对照组(P<0.05)，原因分析：传统弹簧圈栓塞无法有效支撑瘤颈部位，无法获得满意的填塞密度，同时弹簧圈比较容易嵌入至载瘤动脉，从而对其远端血液供应产生影响，造成对应区域神经功能障碍[15]，而LVIS支架能对瘤颈处进行有效机械阻挡，避免弹簧圈脱落，改善患者预后。本组还发现观察组并发症显著低于对照组(P<0.05)，可能是LVIS支架能防止弹簧圈从网孔脱出，而且还能促进载瘤动脉内膜增生，从而产生血流导向作用[16]。

患者SR数值、入射角度的变化都可能会导致患者颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血的发生[17]，因此本文应用SR、AR、瘤体高度和长度来评价CT影像特征。结果显示，术后观察组患者的SR、AR、瘤体高度和长度显著低于对照组(P<0.05)。表明LVIS支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗可缩小患者瘤体。LVIS支架的网孔仅有1 mm，能够理想治疗单发颅内破裂的一些小型动脉瘤，LVIS支架可作为瘤颈部的支撑物，起到“栅栏”作用，支架释放后，可改变该部位的血流动力学，促进动脉瘤腔内血栓的形成，从而改善患者手术后SR、AR、瘤体高度和长度。

综上所述，以LVIS支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗颅内破裂宽颈动脉瘤患者时，可提高患者治疗效果，且具有并发症率低，预后较好等优点。