冠心病心理障碍及其诊治进展

徐兴梅 胡 阳 邓 洁 王 煜

以高血压、冠心病(Coronary Artery Disease，CAD)等为代表的心血管疾病(CVDs)为全球死亡的首要原因。世界卫生组织统计结果显示[1]，每年约有1790万人死于心血管疾病，在全世界死亡人口总数中占32%，而其中有16%死于冠心病。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示[2]：我国现有心血管疾病患者3.3亿人，此中冠心病有1139万。冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化导致血管腔狭窄或闭塞,进而使心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，目前运用于冠心病治疗的手术、药物等日益成熟,但传统的单纯生物医学模式常常会忽略冠心病患者的心理与精神问题。既往调查研究显示[3],有31%～45%的冠心病患者伴随抑郁症状,且女性患病率比男性高。丁荣晶[4]等人对6643例心血管专科医院患者常见心理障碍的调查研究发现有31.18%存在抑郁,30.46%合并焦虑,72.7%合并躯体化症状。焦虑、抑郁、惊恐障碍等心理问题能够通过多种生物途径促进心血管疾病的发生与发展,从而增加心血管风险,促使预后不良。心肌梗死病史、反复发作的心绞痛以及躯体功能的障碍也与焦虑及抑郁的发生发展有一定的关系，若长时间不干预冠心病患者的精神心理问题，会使冠心病患者的死亡率更高，更易发生主要不良心血管事件[5]，因此我们在治疗心脏疾病时,还应密切关注患者的心理情绪变化,通过对“双心”的干预减慢疾病的进展。

1.冠心病心理障碍的分类

1.1 焦虑及抑郁 焦虑是一种以紧张、忐忑、畏惧等感受为主的情感反应；抑郁主要表现为兴致、情绪低落,还伴有精力减退、疲惫、睡眠障碍,且自我评价不高,严重者还存在自伤及自杀行为。焦虑和抑郁是冠心病患者最常见的负性精神心理问题,同时也可作为独立危险因素预测冠心病,二者总是同时产生,对冠心病的预后产生巨大的影响。一项涉及1024例冠心病患者的研究[6]分析得出,冠心病患者的死亡率不仅与抑郁情绪有关,还与抑郁的严重水平呈正相关。Xia等人的[7]研究结果显示,急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)伴有焦虑、抑郁的患者发生非致死性心肌梗死及再住院的风险升高。经皮冠状动脉介入治疗手术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)术后的患者,由于其对手术风险、高昂的医药费、可能的支架内二次狭窄与血栓形成等并发症的恐惧,可能使心理压力更大,从而增加了术后焦虑和抑郁的发病率[8]。一项对冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)后患者的前瞻性队列研究发现,有38%的患者符合抑郁症的诊断标准,其中轻度、中至重度的发生率分别为26%和12%[9]。

1.2 躯体形式障碍 躯体形式障碍(somatoform disorder,SFD)是指经各种医学检查均未发现器质性病变或者明确病理生理机制的存在,但患者具有长期的躯体不适感或担忧,且不相信检查结果的神经症,主要表现为乏力，心脏、腹部、四肢躯干及其他不固定部位的疼痛等不适。冠心病患者多伴有躯体症状，陈柄旭[10]等人对150名急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者的研究表明，AMI患者容易出现躯体化症状及焦虑状态等心理障碍,躯体化障碍的阳性率为22.7%。也有研究表明,心内科患者的躯体症状可能与焦虑、抑郁等心理障碍有关,而它们也是躯体疾病的一种直接后果[11]。

1.3 惊恐障碍 惊恐障碍(panic disorder,PD)又称为急性焦虑发作，是以频繁呈现、突发、强烈的惊恐为特点的心理障碍,常以突发恐惧、胸闷、窒息及濒死感等为临床表现。关于冠心病与惊恐发作的文献研究较少,现有的研究显示冠心病的发病以及对其产生的后果的处理,是惊恐障碍发展的危险因素[9]，并可能使其在数月至数年中的发病率上升。惊恐障碍对心血管疾病的负面影响已经被越来越多的人认识到,在冠心病患者中惊恐障碍与重大心血管疾病风险、病残及生活质量有关[12]。Fleet等人通过CO2激发试验及心肌SPECT核素扫描,发现冠心病合并惊恐障碍患者在惊恐发作时更容易出现心肌可逆性低灌注[13]。既往有报道称,确诊冠心病的患者中,合并有惊恐障碍的约占10%～50%,而胡大一教授指出,冠心病与惊恐障碍一同发生的概率为6.5%～53%[14]。

1.4 谵妄 谵妄是以在短时间内产生意识障碍和注意力障碍为特征的症状,特点是起病急、反复发作。赵榆华[15]研究发现,425例冠心病重症监护病房患者中谵妄的发生率为19.5%。谵妄状态在冠心病患者中多出现于手术或介入治疗之后,有学者纳入70项研究后证实了冠状动脉旁路移植术后1周合并谵妄状态的患病率为18%[16],而目前介入治疗后患者出现谵妄的研究尚且不足，有待继续深入钻研。

2.冠心病心理障碍的评估与筛查

2.1 焦虑、抑郁状态的评估 指南指出[17]，“三问法”或“二问法”具有简单、快速等优点，常由心内科医师对可能患病者在诊前候诊及诊疗时进行初步筛查。“三问法”主要包括睡眠、兴趣、身体不适三个方面，若有2个问题回答为是,则诊断为精神心理障碍的可能性有80%。“二问法”是使用《广泛焦虑问卷-2项(GAD-2)》和《患者健康问卷-2项(PHQ-2)》进行评估，如若患者评分为3分以上,则需采用《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》和《广泛性焦虑筛查量表-7项(GAD-7)》来评估，二者是较简洁高效且可重复的焦虑抑郁自评问卷。7项焦虑量表在2项的基础上增加了对各类事情担忧过多、紧张过度、焦躁及坐立不安、易变得易怒或躁动5项内容，对焦虑状态的评估更加全面、准确。9项抑郁量表在2项的基础上，补充了睡眠障碍、常感到疲惫及没有精力、自我失败感、食欲不佳或暴饮暴食、无法集中注意力、异常的兴奋和活动、有自杀及自我伤害倾向5项内容，更进一步评估了抑郁状态。上述二表中正常、轻度、中度、中重度与重度的评分标准分别为：<5分、5～9分、10～14分、15～19分、>20分，分值越高说明患者焦虑、抑郁症状愈重，应及时进行处理，上述问卷也是我国心内科门诊医生常用的评估方法。

除此之外,由《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》[18]推荐使用的《综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)》具有快速筛查的优势,在住院患者中具有较高的信效度。

贝克抑郁量表-Ⅱ(BDI-Ⅱ)是目前临床对心血管疾病患者最常用的抑郁量表之一,评估内容包括认知、情感、躯体和植物性症状,由患者自评完成,得分与病情呈正相关。BDI-Ⅱ量表的不足之处在于心脏病患者的躯体症状会影响抑郁症的准确诊断，使用量表同时还应该仔细询问病史,了解患者的精神、饮食、睡眠等普通症状,这也有助于发现负性心理情绪的变化。汉密尔顿焦虑、抑郁量表作为非自评的量表,必须由受过训练且合格的专业人员进行测评,不能由患者自填,这在一定程度上避免了患者主观性带来的影响,准确率较高。

2.2 躯体症状的评估 根据专家共识推荐，躯体化症状自评量表(SSS)能够对患者的躯体症状进行评估,快速筛查其存在的心理障碍疾病，判断分为正常、轻度、中度、重度四个层次，评判标准为<30分，30～39分，40～59分，>60分。PHQ-15[17]也被推荐用于躯体症状较多患者的快速筛查与评估，无躯体化症状、轻度、中度及重度的评判依据分别为：<4分，5～9分，10～14分，15～30分。在进行量表评估时，还应积极询问病史，以此来了解患者既往病情及用药情况，并关注患者的食欲、二便和睡眠情况，这有助于提示患者的情绪问题。传统的症状自评量表(SCL-90)具有较高的可靠性和有效性,但是该量表的测评条目多与疼痛相关,忽略了表现多种多样的躯体化症状,不能全面反映躯体化症状的严重程度,而且由于评估条目过多,使用时比较麻烦。

2.3 惊恐障碍的评估 由于惊恐障碍的发作多以心悸、胸闷等躯体症状为主，在进行回顾性评价时，患者往往会倾向于将症状往更严重的趋势描述，因此目前国际上有学者提出，可以通过动态手段监测患者的心率、血压等生理指标来评估其严重程度[19]。对于冠心病合并惊恐障碍患者，还可采用惊恐障碍严重度量表(PDSS)进行评估，有研究认为其信效度较好[20]。

2.4 谵妄状态的评估 国外主要使用意识模糊评定量表(confusion assessment method,CAM)、谵妄认知功能测查量表(CTD)、谵妄评定量表-98修订版(DRS-R-98)等[21]对谵妄状态进行筛查、诊断和评估,而我国综合医院多使用具有简洁、高效、高敏感度和特异度等优点的CAM简本(4个条目)来评判谵妄，主要包括：①急性发病和病情波动；②注意力不集中；③无组织思考；④意识状态改变，其缺点是无法评估谵妄的严重程度[22]。在Daly[23]的研究中显示,它的敏感性与特异性分别为95%和89%。对于老年患者，由于精神心理状态与认知功能紧密相关，共识[17]建议对65岁以上的老年冠心病患者使用简易精神检查量表(MMSE)以评价认知功能，评分标准为：<27分表示存在认知功能障碍，27～30分表示正常。

然而,不能仅靠上述这些筛查方法及自评量表来确诊冠心病患者的精神心理问题,还需详细询问患者病史及近期生活中的睡眠、食欲、二便等情况,并行进一步诊疗。

3.冠心病心理障碍的治疗

3.1 心理认知行为治疗 认知行为疗法(Cognitive behavior therapy，CBT)[24]是一种结构化的、有时间限制的、以问题为中心的将认知与行为相结合起来的有效的心理治疗形式，现多用于焦虑、抑郁等情绪障碍中，在失眠障碍、创伤应激后遗症等方面也有较多的应用，主要是通过更正患者不正确的认知或行为,结合有效方法来消除其不良情绪或行为,使患者对自身疾病有充分认知，调整自身的心理情绪障碍，提高治疗的依从性及积极性，并改善生活质量，帮助患者更好地回归社会和生活，对存在焦虑、抑郁等心理障碍的冠心病患者具有良好的疗效。Reavell[25]等的研究认为，在改善冠心病并抑郁症患者的心理状况及生活质量方面，认知行为疗法会有一定帮助，但该疗法对心脏相关病死率无显著影响。

3.1.1 运动治疗：以药物、PCI、CABG治疗冠心病的方法已经日益成熟,在一定程度上挽救了患者的生命，但不能完全逆转冠状动脉粥样硬化的生物学进程，也不能改进患者的生活质量及抑郁、焦虑等状态。近年来,运动疗法治疗冠心病的理念逐渐得到发展,囊括运动、生物、营养、行为和身心医学为一体的心脏康复(Cardiac Rehabilitation,CR)依据药物、运动等五大处方来干预危险因素,为心血管疾病患者提供管理与服务，其核心组成部分是运动康复[26]。运动治疗前，应由医师对患者基础疾病的治疗情况及心理状况等进行综合评估，进行心肺运动试验，以此定制个体化的运动方案。目前，国内外仅有少数研究评估了综合心脏康复对不同类型冠心病患者焦虑和抑郁的影响，运动训练是治疗冠心病合并心理障碍的有用方法，主要通过控制炎症、调整内皮功能、调节交感-副交感神经的平衡，促进患者体适能和心脏功能的恢复，从而缓解抑郁、焦虑等负性心理情绪[27]。一项对比研究[28]显示，为期半年的运动心脏康复治疗在改善患者的抑郁、焦虑症状方面有益处。Lee[29]等人的研究表明，有氧间歇运动训练后冠心病患者的抑郁症量表评分显著减低，峰值耗氧量也得到了一定的改善，使心血管疾病发生的风险降低。ENRICHD试验的一项结果显示[30],在心肌梗死后6个月内进行运动的患者抑郁程度降低。因此,在合并抑郁的冠心病患者的治疗上,除了传统的药物治疗外,运动疗法也是不容忽视的。

3.1.2 理性情绪疗法：本方法使用充分有效的沟通技巧和患者对话，用诚挚的态度获得患者信任，通过患者的言语表达推断其对冠心病治疗的理解层次及对该项治疗的需求，从而针对合并不同心理状况的患者制定各种对应方案，协助患者找到负性情绪的源头与危害，并告知其如何进行自我调节，缓解负面情绪，从而走出心理误区。

3.1.3 正念减压疗法：正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)[31]是正念疗法中的一种，侧重于患者对身体及心理状态的关注，通过训练改善注意力、身体意识、情感及自我观点，让患者真正接受疾病与现实，实现应用内心力量来减轻压力，形成良好的自我情绪管理，消除精神障碍，主要方式有正念呼吸、静坐冥想、正念步行、身体扫描、哈他瑜伽等课程以及呼吸放松、肌肉放松和音乐放松训练。

3.1.4 健康教育：本方法通过向冠心病患者发放宣传手册，介绍冠心病的机制、治疗方法和“双心”知识，减轻患者对疾病的过分担忧，引导患者保持愉悦的心情，培养一定的自身身体条件允许范围的兴趣爱好，告知患者规律服用冠心病二级预防药物的重要性，嘱其按时按量用药，定期复诊，指导患者正确低盐低脂饮食。

3.2 药物治疗 目前用于焦虑抑郁治疗的一线用药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、苯二氮卓类药物、氟哌噻吨美利曲辛复合制剂等。以西酞普兰、舍曲林等为代表的SSRIs主要用于冠心病合并不同程度的抑郁、焦虑症、惊恐障碍、强迫症等心理障碍,具有较高的安全性，是共识中推荐的首选药物。最近的一项研究显示在急性冠脉综合征发病后24周内,艾司西酞普兰比安慰剂减少了主要的心脏不良事件,证实了SSRIs对冠状动脉疾病患者的有益作用[32]。也有研究显示,对心血管疾病合并心理障碍患者而言,舍曲林不仅能使患者的焦虑、抑郁状态得到改善,还可以减轻患者的心血管症状,改善心功能,从而降低心血管不良事件的发生率[33]。在使用SSRIs类药物时应尽量餐后服用以减轻胃肠道反应，冠心病患者应从半量开始，老年患者应以1/4量为起始。此外，由于冠心病患者易出现心律失常，在使用此类药物时应密切监测患者的生命征及心电图变化，及时发现并处理异常情况。

氟哌噻吨美利曲辛是含有神经松弛剂和三环类抗抑郁剂的复合制剂，是近年来用于冠心病合并轻中度焦虑、抑郁等负性心理情绪及心身疾病伴情感淡漠的一种新型药物，可以通过调节自主神经功能有效改善冠心病心绞痛患者的焦虑、抑郁状态，还可通过抗惊厥和镇痛作用缓解患者过度紧张的状态，降低交感神经张力和血液黏稠度，有利于消除不同心理障碍对冠心病患者心血管系统的负性影响。既往国内研究已证实氟哌噻吨美利曲辛在冠心病与焦虑、抑郁等心理障碍共病患者中的应用取得了一定的辅助治疗效果[34]。相较于SSRI,氟哌噻吨美利曲辛起效迅速，约3～5天起效，治疗谱广，较为安全可靠，顺应性好，但是由于三环类抗抑郁药具有心脏毒性，存在QT间期延长和恶性心律失常风险，不推荐将其用于心肌梗死恢复早期、存在心脏传导阻滞、冠状动脉缺血及循环衰竭的患者。氟哌噻吨美利曲辛中较低剂量的美利曲辛对抗了心血管的不良反应，因此在对冠心病患者使用氟哌噻吨美利曲辛前心内科医生应权衡利弊，并在用药前纠正电解质紊乱，尽可能停用其他延长QT间期的药物，并从小剂量开始，用药期间注意监测患者的生命体征及心电图变化，定期随访。

苯二氮卓类药物(BDZ)多用于合并焦虑、失眠的冠心病患者，常用的地西泮、艾司唑仑等长半衰期药物更适合于冠心病伴有失眠的情况，短半衰期药物有劳拉西泮、阿普唑仑等。在应用此类药物时，应注意其肌松作用，老年患者要防跌倒、防坠床、体位性高血压，重症患者应用时还应关注呼吸状况，以防呼吸抑制。此外，由于苯二氮卓类药物具有成瘾性，较少单独使用来控制慢性焦虑，也不宜长期用药。

冠心病合并心理障碍的二线用药主要有5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂(SARI)、5-HT和去甲肾上腺素(NE)再射取抑制剂(SNRIs)等。在冠心病患者心理障碍的治疗过程中，首选一线药物中的SSRI,使用过程中应严密监测患者的用药反应以及生命征，及时调整用药方案等。

3.3 中医治疗 从中医学角度看来,心血管疾病合并心理障碍的证候复杂,涉及多个脏腑,仅仅西医诊治已不能满足心血管疾病合并心理障碍患者生存质量的要求。中医治疗的独特之处在于其具有丰硕的遣方施药,灵巧的治疗方法,切合简、便、廉、效的治疗原则,并且副作用小。中医治疗不仅可以降低西药治疗冠心病患者焦虑、抑郁的副反应,还可有效缓解心血管疾病,改善患者的全身症状,切实达到“标本兼治、增加疗效”的治疗目的[35]。用于治疗冠心病合并心理障碍的中医药物代表药主要有逍遥散、当归龙荟丸、牛黄清心丸、冠心丹参滴丸、血府逐瘀口服液、爱维心口服液、人参归脾丸、九味镇心颗粒、天王补心丹等。除此之外,精神内遵法、顺志从欲法、情志相胜疗法等非药物治疗方法是值得研究应用的。

4.小结与展望

20世纪70年代国外医学家提出应用生物-心理-社会医学模式取代原有的生物医学模式，要求临床医生除关注疾病本身外，还应重视患者的社会心理维度。2012年，胡大一等心血管专家提出了“双心医学”的概念，即心理心脏病学，倡导心脏科医生在对患者进行心脏病干预治疗的同时，要实现患者机体机能与心理状态的和谐统一。近年来随着双心医学的推进，越来越多的心脏科医生关注到了心脏病患者的心理问题，并证实了在临床中对合并有心理障碍的心血管疾病患者实施心理干预治疗可帮助患者改善症状，降低返院率，提高生活质量[36]。因此，目前在多学科诊治团队(Multidisciplinary Team Diagnosis and Treatmen,MDT)实施心血管疾病心脏康复的治疗中应重视精神心理专科团队的建设和完善。临床医生发现许多非心血管疾病的患者仍可能存在心理障碍，且可能影响患者疾病的转归，目前已有研究证实[37]，重症医学科的患者可合并心理障碍，尽早对其进行心理干预或请精神心理科医生介入指导治疗可帮助患者改善预后。未来几年，在中国大健康推进的背景下，将对所有临床医生提出更高要求，即在追求患者疾病康复与身体健康的同时，还应关注其精神、心理等方面的完全康复，这也是我们努力的方向。