慢性阻塞性肺疾病健康管理浅析

陈叶洋

COPD是一种严重危害人类健康的以持续气流受限为特征的常见疾病，气流受限呈进行性发展，COPD是可以预防和治疗的。世界卫生组织(WHO)指出随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧[1]，COPD的患病率在众多的国家和地区均呈上升趋势。有学者预测，到2060年因COPD及其相关疾病因素死亡的患者数将超过540万[2]。据统计，在我国COPD已成为第四大死亡原因[3]，流行病学调查结果显示40岁及以上人群患病率达高达13.7%，较2007年(8.2%)明显增高[4]。推动COPD人群的全生命周期健康管理，为COPD患者提供全方位健康服务，落实健康管理措施，势在必行。

虽然COPD管理模式的研究逐渐得到关注，但仅仅依靠医务人员是难以完成的，要想实现COPD长期全程管理，需要医患共同参与，家庭、社康、三级医院、社会多方配合。随着新兴的信息技术的发展，包括智能手机、蓝牙传感技术、医疗网站、移动健康监测设备、穿戴设备、远程视频医疗平台等，使新兴的COPD健康管理模式多种多样，如全生命周期管理模式、闭环管理模式、社区-医院管理模式、分级诊疗管理模式等。

1. COPD健康管理模式的国外研究进展

国外的慢性疾病管理(chronic disease management，CDM)起步较早，英国首先提出分级诊疗理念。经过多年探索和临床实践，发达国家相继借助分级诊疗的优势，利用现代网络技术，逐步形成了较完善的多元化慢病管理模式。

目前国外基于网络的COPD患者管理平台有很多，其中较成熟的有以下几种：①自我管理支持(self-management and support programme，EDGE)网络平台[5]：是指在医疗资源等社会资源相对不足的情况下，建立起以慢性病患者自我为主导，以网络技术、网络设施、社区卫生服务体系为依托的自我管理平台。但是本平台仍然离不开医务人员的指导和医疗服务。COPD患者通过健康宣教和不断学习疾病相关知识，逐步学会观察自身的疾病症状表现、调节和控制自身的情绪变化、掌握药物的应用、合理饮食、科学锻炼等，并做好相关记录，如电子日志、视频记录、生命体征、活动方式及活动量等。优点是平台搭建较容易、操作简单易懂、患者易接受，能够为COPD患者提供持续有效的自我管理方案和延续性医疗和护理。缺点是过度依赖患者自身的依从性，部分老年患者受文化程度和认知水平影响，难以操作相关设备，因此这一平台的长期干预效果还有待进一步的验证。②呼吸困难自我管理网络干预平台[6](Internet based dyspnea self management programs，EDSMP)：该平台以医疗网络为基础，医护人员向社区COPD患者提供个性化的呼吸困难管理方案，提高患者战胜疾病的自信和应对疾病的技巧。医护人员不断进行处理呼吸困难方面的健康宣教，提高患者对疾病的认识；患者则需进行自我监测日常疾病症状及运动状况，规范使用药物，制定科学的呼吸康复运动计划，保持营养均衡等。优点是提高了患者应对呼吸困难的能力与技巧，改善患者的生活质量和运动耐力。但同样受患者依从性和老年患者知识水平的限制，且要求医护人员付出更多的时间和精力，极大影响网络平台的实施与推广。③The condition coach[7]平台：该平台也是以网络技术为基础，依靠医务人员的医疗指导、康复师的运动指导、自我管理等，搭建的COPD疾病网络管理模式，需社区、三级医疗单位、社会等多方参与，目的是培养患者自我管理的行为。

上述几种管理平台均是建立在现代网络技术的基础上，以患者自身为主导，需医护人员、康复技师、家庭成员积极参与而搭建起来的COPD全生命周期管理模式。关键作用是患者在需要的时候快速得到医疗服务。

2.国内COPD健康管理模式的研究进展

2.1 国内COPD健康管理模式的现状 我国尚未形成统一的规范化COPD管理模式。2015年由多家医疗机构参与中日友好医院负责的“慢阻肺联防联治”项目启动，落实部分地区分级诊疗政策，以期深入发展我国COPD上下联动的防治策略[8]。此外，COPD及慢病健康管理医疗联盟的兴起为COPD患者在医院间联动防治起到了一定作用。随着信息技术全球化的发展，我国提出“互联网+”计划，医疗服务借助现代网络技术和各种移动医疗平台，实现管理数据信息化，打破传统防治分离的弊端，优化医疗资源分配，医患紧密配合，使我国开展COPD分级诊疗、落实慢病信息监测系统成为可能。云技术的兴起，更是对建立起“三级医院-社区医疗机构-家庭”COPD闭环防控模式起到积极推动作用。

2.2 国内COPD健康管理模式的种类 目前我国COPD健康管理模式如雨后春笋般兴起，但很少能够在局部大范围达到统一，主要有：①三级医院-社区医疗机构-患者或家庭成员的环状管理模式：本模式是以现代网络技术为载体，社区医疗机构的看护模式有利于患者康复，确保治疗的续惯性。该模式将医学与飞速发展的网络信息技术相结合，利用云端大数据服务器，搭建COPD慢病管理信息网络，形成COPD多层次、多维度、多元化的环状管理平台，旨在提高COPD患者的健康状况和生存周期。②医疗机构对社区人群分层综合管理模式：利用现代网络技术，搭建医疗机构和社区人员间的紧密联系渠道，对社区人群进行三级综合干预的模式，也是对社区一般人群、高危人群、COPD患者进行医疗需求分层管理的模式。对COPD患者以医疗指导和病例管理为主，对高危人群主要通过科普宣传、常规疾病管理进行指导，对社区一般人群以健康宣教和健康促进为主[9]。另一种方式是以三级医疗机构为管理主体，采用双向转诊机制，对社区COPD患者进行综合管理模式。这两种方式都是建立在现代网络新技术和信息传递技术的基础之上，注重三级医疗机构与社区之间、上下级医院之间、医务人员和患者之间形成紧密的联系，可以保证社区COPD患者健康管理的有效性和持续性。③基于网络的患者自我管理联合三级医院医务人员指导的模式[10]：实践研究证明，COPD患者自我管理的关键是专业医护人员的参与与指导。医护人员能够及时为COPD患者提供医疗建议和自我管理的技能，提高患者对COPD相关知识的认知和战胜疾病的信心。

马伟光等[11]利用网络干预模式，通过持续不断的健康教育对出院后稳定期COPD患者进行自我管理，增强患者战胜疾病的信心以提高其依从性，以期鼓励患者进行自我管理。冯枫等通过云端数据服务器，针对稳定期COPD患者，搭建了一种社区信息管理平台，该平台由健康宣教、患者俱乐部、定期随访三大模块组成。白春学[12]运用云计算框架下的海量信息处理与物联网医学“云加端”技术，建立“中心社区互动，共同管理诊治”的健康管理服务模式。赵东兴[13]等建立了一种基于网络的COPD患者综合防治管理模式，其内容较为全面，涵括了COPD的初筛、电子健康档案、COPD分级管理与双向转诊等功能。诸多学者或机构均致力于探索和建立COPD患者网络管理平台，不断研究COPD管理模式[14]。

2.3 国内COPD健康管理模式存在的问题 目前我国COPD健康管理模式在蓬勃发展的同时，也存在诸多问题：COPD群体以中老年人多见，移动设备使用率较低，而线下的业务过于复杂与专业；大多数应用程序由第三方公司开发，过多考虑了资本回报等商业问题；由于受到医院优质医疗资源紧缺，医护人员工作、科研与学习压力等因素的制约，医院方面很难有过多的精力参与其中；患者亦有个人隐私信息泄露的隐患。此外，目前COPD相关数据库平台无法满足临床科研的变化性。

3.中医药在COPD健康管理中的应用

《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》等一系列重磅文件先后发布，要求坚持以人为本，坚持中医药原创思维，继承创新，发挥中医药的独特优势，并利用现代先进科学技术和网络技术，不断提高中医药服务能力、发展中医养生保健治未病服务，持续推进中医药标准化、现代化水平。党的十九大报告提出，坚持中西医并重，传承发展中医药事业，充分体现了党中央对中医药事业发展的高度重视，中医药也迎来了前所未有的发展机遇，中医药必将在COPD的慢病管理中发挥积极作用。

《素问·四气调神大论篇》中就有关于“治未病”的记载，即“未病先防，欲病救萌，既病防变，瘥后防复”，它是中医对疾病早期预防思想的高度概括。根据治未病思想、“天人合一”的整体观、“顺应自然”的养生观、“三因制宜”的辨证论治等中医基础理论，可将形体锻炼、合理膳食、中药内服、中医导引术等多种具有中医特色的干预途径纳入COPD全程综合管理模式中。

此外，中医传统功法八段锦、五禽戏、太极拳等形神共养的中医特色健身方法，能增强体质、提高健康水平，已逐步应用于社区保健锻炼。研究表明这类身心疗法能提高COPD患者生活质量，改善心理健康状态[15]，且得到大队列RCT研究的循证医学证据的支持。太极拳联合教育、生活方式管理可缓解临床症状及呼吸困难程度，提高运动耐力，延缓肺功能下降，改善焦虑抑郁状态[16]。八段锦联合吸氧、散步、教育、支气管扩张剂等治疗可提高运动耐力及延缓肺功能下降；张婷婷等研究发现西药配合八段锦运动的治疗组患者，肺通气功能提高、六分钟步行距离增加，有利于患者肺康复，给生活带来积极影响[17]。将内服中药与外治功法共同应用于COPD管理中，内外同治，身心同调，扶正祛邪，增强体质，起到“一加一大于二”的作用。此外辨证施膳的饮食调理、针刺艾灸保健、推拿保健等[18]，还有穴位贴敷、自血穴位注射疗法、八段锦等中医肺康复可提高患者生活质量，减少急性发作次数[19～21]。中医治疗防治结合，形神共养，中西并用，互利互补，产生协同作用，逐渐成为COPD综合防治和疾病管理的趋势。

3.总结

COPD健康管理可显著提高患者的生活质量。建立完善的统一的健康管理系统，既利于患者疾病的康复，又利于医务人员的医学观察和研究，还可以节约医疗资源。故需建立以医务人员为指导、患者自我管理相结合，运用现代网络技术，居民-社康-医院环状管理的健康管理模式。此外，中医药在COPD健康管理中能够发挥独特作用，以网络平台为载体，使现代移动医疗与传统中医疗法有机结合，推进中医药的现代化，实现国家关于中医药战略计划，最终更好地服务于人民群众，为COPD患者提供中医特色全方位全周期健康服务。