基于仲景《金匮要略》论治类风湿关节炎浅思

黄灿玲，李惠玲,2*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

0 引言

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蚀性关节炎症为主要特征，临床表现为慢性、对称性、进行性多关节炎的自身免疫病。免疫紊乱在RA的滑膜炎症性病变的发展演变中发挥了重要作用。RA除早期出现关节痛与压痛、关节肿胀、晨僵等表现外，随病情进展及病程延长，可见关节畸形、功能受限甚至丧失，并发肺部、心血管、神经系统病变等，给患者本身及其家庭和社会带来巨大的经济负担。

RA于中医文献中并无统一命名，现多将其归于“痹证”范畴。最早于《黄帝内经》中按病邪性质、临床特征等不同可见风痹、行痹、寒痹等多种称谓，东汉张仲景时首立历节病名。历节病，亦称“白虎历节”，李满意等[1]认为其属于痹证的一种，也有称为顽痹、尪痹的，其关节病变较为明显，与西医的RA联系颇多，尤其多见于RA活动期。仲景于《金匮要略》历节病篇中对本病详加讨论，认为其由肝肾气血亏虚于内、风寒湿邪侵犯于外所致，分为风湿和寒湿两型，分别治以桂枝芍药知母汤和乌头汤。

1 病因病机

《金匮要略·中风历节病脉症并治第五》篇历节病部分首条“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”此条文开篇明义论肝肾亏虚为历节病内因，为病之本；汗出入水中，水湿之邪入侵为其外因。

沉脉主骨，肾在体合骨，生髓而充养骨骼；弱脉主筋，“诸筋者，皆属于节”，筋有赖于肝血和肝气的濡养而能运动灵活，今寸口脉沉而弱，即言肝肾精血亏虚。肾藏先天之精，为生命之原始，脏腑阴阳之本；肝藏血，输布濡养机体各脏腑形体官窍，肝肾精血既虚，日久则营卫气血俱不足，筋脉骨节不得濡养，弛缓不能用，痿软不得行。后文又论有偏嗜酸咸终致肝肾损伤者，“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄”。至于或有妇人产后亏虚、或房劳过度、或先天不足、或久病重病等，以上种种，凡虚损累及肝肾精血者，皆可形成历节发病的内在因素。

既有肝肾亏虚于内，正气乏源；或少阴心、肾阴血不足，风邪侵袭；或肥胖之人素有气虚湿盛，酒后汗出当风，内外交感，正邪相互搏结，血虚则气无以化生，气虚则血行迟缓瘀滞，气血运行不畅，则风寒湿邪易乘虚入侵合而为病。“汗出入水中，如水伤心”举例说明了水寒之气，经汗孔入侵痹阻心阳血脉，气血凝滞不得温养周身筋骨，诸邪留滞痹阻经络，不通则痛。即仲景所言“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。

脾虚亦为历节发病重要环节之一。《黄帝内经》中记载有“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾虚者，水谷精微运化不及，机体失于濡养；或水湿运化失常，凝聚为患，内外之湿同气相求，渗注于下，见“四属断绝，身体羸瘦，独足肿大”。临床上从脾论治亦可取得满意疗效。

风寒湿停聚日久，可郁而化热，或本虚外感湿热病邪，消灼气血津液，脉中气血本运行不畅，邪热与之煎熬，渐见阴虚内热之象。病日愈久，正虚邪胜者，多因与痰浊瘀血等病理产物胶结，临证应详加辨析，分清标本缓急用药。

综上，历节病多为本虚标实之证。肝肾不足、气血薄弱、脾虚湿盛或湿蕴化热是发病内在关键要素；饮食不节、居处潮湿、外感于风寒湿邪是重要诱因，病程迁延，可伴伤阴、夹痰夹瘀等变化。

2 现代医家见解

现代医家承继前人学术思想的同时，对RA的病因病机理论也有创新。王建等[2]开展的全国多中心横断面调查显示，除西南地区外，RA活动期的核心病机在于“湿热瘀”。以病程长短划分，短病程患者证型多为湿热痹阻、寒湿痹阻、风湿痹阻；痰瘀痹阻和肝肾不足多见于长病程患者。分期论治RA为可取之法。徐山春等[3]突出强调了RA与“郁证”的密切关系，RA疾病活动与患者的情志障碍相互影响、相互促进，对于RA的治疗不止着眼于疾病本身，更应重视患者的心理健康状态。周红光等[4]从“毒”论治RA，提出“毒”可由外感，亦可由内生，无论六淫、痰浊、瘀血、诸脏腑虚损，随着病程发展，最终均可归结于“毒”，既为病理产物，又是致病因素，表现出“顽固性、难治性、内损性”等特点。

即，RA的整个发病过程是正虚、邪盛、诸病理产物胶结三者共同作用的结果，临床实践中少见纯虚无实或纯邪无虚患者，在疾病的某一阶段，多以某一方面为突出矛盾，治疗以针对主要矛盾为要，并兼顾其他次要方面。

3 治法方药

《金匮要略》历节病篇中对本病的治疗多着墨于“祛邪外出”，寒湿偏盛者，以乌头汤温经散寒、除湿宣痹；风湿偏盛或寒热错杂者，以桂枝芍药知母汤祛风除湿、通络止痛。网络药理学研究发现[5]，乌头汤对于寒湿痹阻型RA疗效确切，通过多靶点、多通路发挥抑制炎症、调节免疫功能的作用。桂枝芍药知母汤是临床上最常加减运用的方剂之一[6]，通过包括TLR-NF-κB、TLR-MAPKs在内的多个途径实现治疗效果[7]。娄多峰教授总结RA分为“正虚候、邪实候、瘀血候”三候，以“扶正、祛邪、化瘀”为治疗原则并给予相应经验方辨证施治[8]。相关数据分析指出，RA治疗方剂中主要组成为祛风湿药、活血化瘀药、补肾壮骨药、利湿药[6]，出现频次较高的中药有当归、桂枝、白芍、甘草、牛膝[9]；虫类、有毒和藤类药物是重要的增效配伍选择。

4 病案分析

我的导师李惠玲教授，是湖北省中医院风湿病科主任医师，从事风湿科诊疗30余年，临床经验丰富，擅长用中西医结合方法治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎等多种风湿免疫相关疾病。对于RA的中医诊疗，重视“肝肾不足”在病程发展中的作用，辨证分型，灵活运用独活寄生汤、三痹汤、自拟方[10]等加减。善用虫类、藤类、枝类药物如全蝎、乌梢蛇、鸡血藤、桂枝、桑枝等搜风通络止痛；气血亏虚者，常配伍黄芪、党参；瘀血者，加丹参、赤芍、牡丹皮；寒湿偏胜者，多予桂枝、细辛、片姜黄；风湿顽痹，日久不愈者，常配乌梢蛇、全蝎；痰瘀胶结、深入骨骱者，予全蝎、地龙、僵蚕；肾阳不足者，常予补骨脂、鹿角胶、菟丝子；上肢疼痛者加桑枝、羌活；下肢疼痛者加怀牛膝、木瓜；腰膝酸软、疼痛者加续断、杜仲、怀牛膝等。现分享跟师病案一则如下。

陈某，男，64岁，因“全身多关节肿痛3月余”就诊(2021.05.14)，伴晨僵，持续时间约数小时，时感乏力，无发热畏寒、雷诺现象、皮疹、光过敏、频发口腔溃疡、明显脱发等，近期精神、饮食、睡眠等情况欠佳，大便干结，1次/日，小便可。曾于外院诊断为RA(辅助检查：抗环瓜氨酸肽抗体 67.3U/mL↑，类风湿因子RF IgA型 54.4RU/mL↑，RF IgG、IgM型正常范围，C反应蛋白CRP 53.2mg/L↑，红细胞沉降率ESR 53mm/h↑)，经治后未见明显改善，现为求进一步诊治来我院。查体：双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双肩、双膝、双踝、双足跖趾关节肿胀、压痛，颈5-7棘突压痛，双侧椎旁肌紧张，局部压痛，颈椎前屈后伸、侧屈及旋转活动稍受限，双膝关节活动时有骨擦感，双浮髌试验、双“4”字试验(-)。舌质暗红，苔薄，脉沉。查血常规：白细胞WBC 8.36×109/L，血红蛋白HGB 107.2g/L↓，血小板PLT 565.5×109/L↑，超敏C-反应蛋白hs-CRP 119.78mg/L↑；ESR 105.0mm/h↑；肝功能：r-谷氨酰转移酶 116U/L↑，碱性磷酸酶 401U/L↑；自身免疫性肝病全套：抗线粒体M2抗体 61.96RU/mL↑；抗核抗体滴度ANA 1：1280 阳性；余免疫球蛋白及肾功能、ENA谱等未见明显异常。西医予糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药等，中医处方：当归10g，炒白芍10g，鸡血藤20g，丹参30g，牡丹皮10g，片姜黄20g，羌活10g，独活10g，桑寄生10g，杜仲10g，川芎10g，延胡 索15g，透骨草10g，乌梢蛇15g，陈皮10g，甘草10g，秦艽12g。7剂，以200mL水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊(2021.06.09)，诉全身多关节肿胀明显消退，疼痛程度、晨僵减轻，活动较前自如，近期偶有口干口苦，纳寐尚可，二便通畅。舌质暗红，苔薄微黄，脉沉。查血常规：WBC 13.40×109/L↑，HGB 118.0g/L↓， PLT 348.0×109/L，hs-CRP 10.19mg/L↑；ESR 28.0mm/h↑； 肝功能：碱性磷酸酶 155U/L↑，余指标及肾功能未见明显异常。效不更方，加用黄柏10g，煎服法同前。三诊(2021.06.30)，诉周身关节肿痛持续好转，余未诉特殊不适。

按：以方测证，此例患者为肝肾气血素虚，风寒湿邪乘袭，络脉瘀阻之“痹证”，治疗以“祛风除湿，活血通络”为大法，兼以“补益肝肾”，予蠲痹汤合独活寄生汤加减。《素问·上古天真论》曰“丈夫八岁……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动……肾藏衰，形体皆极……”，本案患者为64岁男性，正值机体脏腑功能、精气血津液等逐渐开始减退阶段，卫外功能不足，风寒湿邪乘虚而入痹阻于肢体筋肉骨节，不通则痛；气血流通不畅，局部失于濡养，不荣而痛，治宜祛风除湿，活血通络，兼以补益肝肾。方中当归、羌活、独活、秦艽、川芎构成《医学心悟》中蠲痹汤主体，以祛风散寒，除湿止痛。片姜黄、延胡索辛散温通，均入气分、血分，善行气血而通络止痛，姜黄能祛关节经络之风寒湿邪，且引药上行，尤善除肩臂疼痛，配伍羌活入足太阳膀胱经，加强宣散上半身风寒湿邪痹阻之功；延胡索，“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，配伍秦艽、透骨草，祛风湿，舒筋络，缓肢体拘挛痹痛。乌梢蛇性走窜，搜风通络作用尤强。当归、炒白芍、鸡血藤、丹参、牡丹皮、川芎养血活血，“治风先治血，血行风自灭”，陈皮行气通痹，《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”独活、桑寄生、杜仲补肝肾，强筋骨，独活入肾经，性善下行，长于祛下焦风寒湿邪，诸药相合，则祛一身上下之邪。甘草调和诸药。至于黄柏，《医学心悟·蠲痹汤》中有言“间有湿热者，其人舌干喜冷，口渴溺赤，肿处热辣，此寒久变热也，去肉桂加黄柏三分”。

5 结语

在多种自身免疫性疾病中，以RA的发病率、患病率居于前列，目前关于其诊治已形成较为规范的诊疗方案可供临床参考。对于RA的治疗不仅仅在于改善关节肿胀、疼痛等症状，更强调控制疾病的进展，减轻疾病并发症负担，减少关节畸形等致残事件发生率。近些年来提出了RA的早期治疗和达标治疗策略，而中医中药辅助治疗在其中发挥了积极的作用，临床上可遵循仲景相关理论辨证施治，于经方、验方上灵活化裁。笔者观察发现，临床上不少患者存在主观症状与客观实验室检查结果不一致的情况，这可能是由于炎症以外的其他原因(如长病程、非生理性应激、慢性肌肉失衡、关节结构紊乱、心理因素)等导致的主观症状与客观检查结果改善之间的脱节，对于此类病人，据证辨析，灵活运用中医中药，可明显改善不适症状。